АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Ситуационные задачи по теме.

Задача № 1. Больная, 38 лет, жалуется на жидкий стул со слизью и кровью до 6-8 раз в сутки, боли в животе, больше слева в подвздошной области, тенезмы, субфебрильную температуру, снижение веса, слабость. Из анамнеза известно, что страдает данным заболеванием 3 года, заболевание имеет тенденцию к рецидивированию. Объективно: бледность кожных покровов, умеренная тахикардия до 100 уд/мин., болезненность при пальпации живота по ходу нисходящей толстой кишки, которая пальпируется в виде болезненного спазмированного тяжа в диаметре 3 см. В анализе крови: гемоглобин 90 г/л лейкоциты 10,0 СОЭ 30 мм гамма-глобулинов 28,2%. При ирригоскопии - сглаженность рельефа слизистой нисходящего отдела толстой кишки, отсутствие гаустраций. Кишка спазмирована, отмечается контактное кровотечение, осмотр затруднен.

1.Сформулируйте диагноз.

2.Назначьте лечение.

Ответ к задаче № 1.

1.Язвенный колит, хроническое рецидивирующее течение, фаза обострения, средне – тяжелая форма, активность II - III с поражением нисходящего отдела толстой кишки. Осложнение: железодефицитная анемия.

2.Стол 4а, преднизолон 40 мг в день в течение недели с дальнейшим снижением, сульфасалазин или салазидин по 2 таблетки 4 раза в день, микроклизмы с преднизолоном (20 мг) или с гидрокортизоном (125 мг), при необходимости гидрокортизон внутривенно (125 мг), препараты железа, лечение сопутствующего дисбактериоза.

Задача № 2. Больной, 37 лет, жалуется на ректальное кровотечение, небольшие боли внизу живота, слабость, головокружение. Из анамнеза известно, что в 20-летнем возрасте перенес какое-то заболевание, проявившееся кровавым поносом. Затем периодически повторялись кровотечения, которые объясняли геморроем. Не обследовался, месяц назад появились боли в животе. Объективно: состояние больного средней тяжести, отмечается бледность кожных покровов и слизистых, одышка, тахикардия до 100 уд/мин.. Язык обложен, влажный. Живот вздут, болезненность при пальпации толстой кишки, сигмовидная кишка пальпируется в виде болезненного шнура. Температура тела 37,4 С.

1.Назовите заболевания, которые дают подобную картину и порядок диагностики.

2.Назначьте лечение.

Ответ к задаче № 2.

1.Подобная картина заболевания может быть при язвенном колите, болезни Крона, туберкулезе кишечника, опухоли кишечника, постинфекционном колите, внутреннем геморрое. В плане диагностики необходимо следующее: осмотр хирурга; пальцевое исследование прямой кишки; обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости; УЗИ внутренних органов; колоноскопия (включая ректороманоскопию, биопсия); кал на копрологию, дисбактериоз, гельминты; анализ крови общий и биохимические анализы.

2.Лечение после верификации диагноза.

Задача № 3. Больной, 38 лет, геолог по профессии, после летнего экспедиционного сезона на фоне хорошего самочувствия случайно обнаружил кровь в кале. К врачам не обращался. Через 2-3 недели после поднятия тяжести отметил резкое ухудшение в самочувствии - стал утомляться, ухудшился аппетит, появились боли в суставах и болезненные синюшно-розовые узлы на обеих голенях возвышающиеся над кожей. Участился стул с болезненными тенезмами до 10-15 раз со слизью и кровью. Объективно: бледен, на голенях элементы узловатой эритемы. Температура тела 37,8 С. Пальпаторно отмечается болезненность по ходу толстой кишки, пальпируется болезненная спазмированная сигма. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Тоны сердца ритмичные, тахикардия с ЧСС 89 уд/мин. Дыхание везикулярное. Анализ крови: гемоглобин 108 г/л эритроциты 2,5 тромбоциты 200,0 СОЭ 36 мм. Общий белок 70 г/л, альбумины 60% гамма-глобулины 30%. При микроскопии кала обнаружены слизь, лейкоциты, эритроциты, клетки кишечного эпителия. Ректороманоскопия: слизистая прямой кишки отечна, воспалена, гиперемирована, отмечаются гнойно-геморрагические наложения, контактная кровоточивость, эрозии и изъязвления. Ирригоскопия: сглаженность рельефа слизистой, отсутствие гаустраций, множественные язвы.

1.Поставьте диагноз.

2.Проведите дифференциальную диагностику.

3.Наметьте план лечения.

4.Определите трудоспособность и прогноз.

Ответ к задаче № 3.

1.Язвенный колит впервые выявленный, проктосигмоидит, средне – тяжелая форма, активностьII - III. Узловатая эритема. Осложнение: железодефицитная анемия.

2.Дифференцировать в первую очередь необходимо с болезнью Крона

3.Стол 4а, преднизолон 40 мг в день с последующим снижением, сульфасалазин или салазодин по 2 – 4 гр в день, микроклизмы с преднизолоном (20мг) или гидрокортизоном (125мг) дважды в день, при необходимости гидрокортизон внутривенно по 125 мг, препараты железа, лечение дисбактериоза при его подтверждении.

4.В момент обострения – нетрудоспособен, в дальнейшем профессию геолога необходимо сменить. Прогноз сомнителен.

Задача № 4. У больной, 35 лет, периодически появляются схваткообразные боли в животе, частый жидкий стул со слизью и кровью. Объективно: на фоне значительного похудания, слабости и гиповитаминоза тахикардия. При ректороманоскопии слизистая кишки отечна и гиперемирована, кровоточит, множественные язвы. Гемоглобин 75 г/л СОЭ 60 мм.

1.Поставьте диагноз.

2.Назначьте лечение.

Ответ к задаче № 4.

1.Диагноз можно поставить только после обследования. Дифференцировать следует: язвенный колит, болезнь Крона, опухоль кишечника, туберкулез кишечника.

2.Патогенетическое лечение провести после уточнения диагноза. На данный момент лечение симптоматическое: диета 4, противодиарейные препараты (смекта по 3 – 4 пакетика в сутки, имодиум (лоперамид) 4 мг одномоментно, затем по 2 мг после дефекации, регидратационные растворы, препараты железа.

Задача № 5. 5.У 20-летней больной на фоне длительного стресса появился кровавый понос с частотой за сутки до 20 раз. При эндоскопическом исследовании слизистая в виде “ губки “ розового цвета, толстая, пористая, поры заполнены кровью, при дотрагивании - контактное кровотечение. Анализ кала на дизгруппу отрицательный.

1.Наиболее вероятный диагноз?

Ответ к задаче № 5.

1.Наиболее вероятен диагноз язвенный колит, острая форма.

Задача № 6.. При рентгенологическом исследовании больного с патологией кишечника обнаружено: потеря гаустраций, сужение просвета, рельеф слизистой “ мраморной окраски “ - неравномерно контрастируется на всем протяжении, прослеживаются округлые образования в виде дефектов наполнения - псевдополипы.

1.Назовите предварительный диагноз.

Ответ к задаче № 6.

1.Язвенный колит, хроническое течение. Тотальное поражение толстой кишки. Осложнение: псевдополипоз.

Задача № 7. У больного, 26 лет, частый жидкий стул с примесью крови, боли в правой подвздошной области. Здесь же пальпируется плотная кишка. При рентгенографии подвздошная кишка имеет вид “ струны “. Гемоглобин 96 г/л СОЭ 36 мм.

1.Назовите предварительный диагноз.

Ответ к задаче № 7.

1.Предварительный диагноз болезнь Крона, хроническое течение с поражением слепого отдела толстой кишки, активность II степени. Железодефицитная анемия.

Задача № 8. У больной, 25 лет, 2 года назад во время приступа болей в правой половине живота, сопровождавшегося повышением температуры до 39 С, была проведена аппендэктомия. Через полгода после операции боли в правой половине живота возобновились. Последующие 2 года больная периодически лечилась в стационаре с диагнозом хронический энтероколит с переменным успехом. При очередной госпитализации при пальпации живота - болезненность в правой подвздошной области, там же пальпируется инфильтрат плотно-эластической консистенции. Ирригоскопия: в области баугиниевой заслонки определяется инфильтрат, распространяющийся на слепую кишку и терминальный отдел подвздошной кишки. Отмечается расширение приводящих петель подвздошной кишки, усиление перистальтики, наличие в них небольшого количества газа, что указывает на нарушение проходимости.

1.Ваш диагноз?

2.С какими заболеваниями будете проводить дифференциальную диагностику?

Ответ к задаче № 8.

1.Болезнь Крона

2.Дифференцировать с опухолью прямой кишки (колоноскопия с биопсией, при необходимости – лапароскопия).

Задача № 9. В клинику поступила больная, 38 лет, с жалобами на слабость, утомляемость, головокружение, поносы до 5-6 раз в сутки иногда с примесью крови, боли в животе, больше в правой подвздошной области. Больна 8 лет. Объективно: бледность и сухость кожных покровов. Масса тела 45 кг при росте 162 см. Пастозность голеней, хейлит, гингивит. АД 90/60 мм рт.ст. ЧСС 110 уд/мин. При пальпации живота болезненность и напряжение мышц в правом нижнем квадранте. Гемоглобин 90 г/л. Общий белок крови 52 г/л. Снижение уровня сывороточного железа, витаминов С и В₁₂. Колоноскопия: сужение терминального отрезка подвздошной кишки и начального - слепой, резко замедлен пассаж бария. Продолжение колоноскопии затруднено. Гистологически выявлены эпителиоидноклеточные гранулемы с гигантскими клетками Лангханса.

1.Ваш диагноз?

2.Наметьте тактику лечения.

Ответ к задаче № 9.

1.Болезнь Крона, хроническое течение, фаза обострения, активность II степени, терминальный илеит. Осложнения: выраженная мальабсорбция, хейлит, гингивит, снижение массы тела. Железодефицитная анемия.

2.Диета 4а с повышенным содержанием белка, салазопрепараты 2 – 4 гр в сутки (салофальк, асакол): при отсутствии эффекта глюкокортикостероиды внутрь и внутривенно, белковые препараты крови, поливитамины, фолиевая кислота 0,02 3 – 4 раза, эктеродез по 100 мл 1 – 3 раза в день, консультация хирурга.

Задача № 10. У больного, 42 лет, в течение года нарушение стула - запоры с задержкой стула до 4-8 дней. В этот период отмечаются тенезмы с выделением крови или кровавой слизи (ложная диарея). Объективно: кожные покровы бледноваты. Живот при пальпации болезнен в левой подвздошной области, пальпируется плотная болезненная сигма. Эндоскопически: слизистая гиперемирована, отмечаются эрозии, некоторые покрыты фибрином. Взята биопсия.

1.Ваш предварительный диагноз?

2.Дальнейшая тактика ведения?

Ответ к задаче № 10.

1.Предварительный диагноз опухоль толстой кишки, болезнь Крона?

2.Тактика будет зависить от окончательного диагноза.

Задача № 11. Больная 30 лет, обратилась по поводу постоянных запоров в течение мно-гих лет. Оправляется с трудом 1 раз в 3-4 дня, каловые массы твердые, без примеси слизи и крови. В течение 2 месяцев принимает слабительные (пурген). Объективно: без особенностей, за исключением снижения тонуса брюшных мышц. Пальцевое исследование прямой кишки, ирригография без патологи-ческих изменений.

1.Вероятная причина запоров?

2. Ваше мнение о приеме слабительных?

3. Ваши рекомендации по медикаментозному лечению и их обоснование?

4. Ваши советы по диете?

5. Какие другие рекомендации?

Ответ к задаче № 11.

1.Хронический запор функционального происхождения.

2. Прекратить прием пургена и других раздражающих слабительных (касторовое масло, солевые слабительные, экстракты крушины и др.)

3. Можно рекомендовать периодический прием вазелинового масла во время еды. Пара-финовое масло улучшает кишечный транзит без раздражения кишечника и не препятствует всасыванию жирорастворимых витаминов.

4. Продукты, богатые клетчаткой, при каждой еде: хлеб с отрубями, зеленые овощи, салат, свежие фрукты, сухофрукты, обильное питье.

5. Ежедневные гимнастические упражнения для брюшного пресса; питье холодной воды натощак; дефекация в одно и то же время.

Задача № 12. Больная 32 лет. В течение нескольких лет беспокоят боли, ощущения взду-тия и распирания в животе, чередование запоров с поносами, иногда с выделением слизи. Объективно: язык обложен у корня белым налетом. Живот вздут, при пальпации болезненный в области пупка и по ходу толстого кишечника, плеск и урчание в области слепой кишки. Печень и селезенка не увеличены. Анализ крови: Hb - 128 г/л, лейк. - 6.8109/л, СОЭ - 12 мм/час.

1.Ваш предварительный диагноз?

2.Необходимые исследования для подтверждения диагноза?

3. Лечебная тактика?

Ответ к задаче № 12.

1. Хронический энтероколит. Возможен синдром раздраженного кишечника.

2. Колоноскопия, анализ кала, анализ крови.

3. Диета: стол N4. Спазмолитики.

Задача № 13. Девушка 18 лет, поступила по поводу отеков на голенях и общую слабость. 3 года назад поносы, находили анемию, назначенное лечение (диета) со-блюдала нерегулярно. Отеки появились 3 недели назад. Объективно: пониженного питания (рост - 165 см, масса тела - 46 кг), бледная. Отеки голеней и стоп мягкие, безболезненные, без признаков вос-паления. Пульс - 100 в минуту, на верхушке систолический шум без ирра-диации. АД - 100/75 мм рт. ст. Анализ крови: Hb - 90 г/л, железо - 6 мкмоль/л, общий белок - 46 г/л, нат-рий - 144 ммоль/л, калий - 2.8 ммоль/л, кальций - 1.6 ммоль/л. Анализ мочи: норма. Экг: диффузное уплощение зубцов T. Рентгенография грудной клетки без особенностей.

1. Возможная причина отеков?

2. Какая возможная причина гипопротеинемии?

3. Как объединить все симптомы? О каком заболевании можно думать?

4. Какие дополнительные исследования требуются?

5. Ваши назначения по лечению

Ответ к задаче № 13.

1.Отеки означают гипергидратацию и могут происходить от трех основных причин. Тахикардия, систолический шум на верхушке и изменения ЭКГ позволяют думать о возможности заболевания сердца с застойной правожелудочковой недостаточностью. Однако, нормальные размеры сердца, отсутствие гепатомегалии это предположение исключают. Декомпенсированный цирроз печени исключается в силу отсутствия других признаков портальной гипертензии и патологии печени. Нефротический синдром может быть установлен в связи с отсутствием протеинурии.

2.При отсутствии болезни печени, почек и достаточном питании наиболее вероятной причиной гипопротеинемии может быть заболевание тонкого кишечника с развитием синдрома мальабсорбции. В этой связи следовало бы при сборе анамнеза обратить большее внимание на поносы и их характер.

3.Синдром мальабсорбции, похудание, гипопротеинемия, отеки. О железодефицитной анемии, дистрофии миокарда.

4.Анализ кала, диастаза мочи, колоноскопии с биопсией слизистой подвздошной кишки (энтерит, целиакия).

5.Больной требуется коррекция нарушенного метаболизма: внутривенное введение глюкозы, хлорида калия, глюконата кальция, витаминов группы В. Показано переливание смеси аминокислот, парентеральное введение препаратов железа. В последующем - подбор диеты, заместительные ферментативные препараты.

Задача № 14. В клинику поступил больной 62 лет. Из анамнеза выявлено, что в течении ряда лет больной страдает запорами, а в последнее время появились кровотечения из прямой кишки при дефекации. Они непостоянные и необильные. Кровь темная, иногда с примесью слизи. Признаков кишечного дискомфорта и болей внизу живота нет.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какие исследования необходимы для его уточнения?

Ответ к задаче № 14.

1.Предварительный диагноз опухоль толстой кишки, геморрой

2.Ректороманоскопия, колоноскопия с биопсией, ирригоскопия, рентгеноскопия кишечника, кал на копрологию и дисбактериоз, анализы крови общий и биохимические.

Задача № 15. У больной 25 лет появились проблемы со стулом: частый, жидкий стул в течении нескольких последних недель периодически сменяется запором. Предпринятая медикаментозная терапия неэффективна. Похудела, стала уставать. Случайно обнару-жила повышение температуры. Объективно: кожные покровы бледноваты, сухие. Тахикар-дия 85 уд/мин, систолический шум на верхушке. Живот при пальпации слегка напряжен и болезнен в области пупка.

1.Ваш предварительный диагноз?

2. Назначьте план исследований?

Ответ к задаче № 15.

1.Синдром раздраженной кишки с поносами и запорами

2.Анализы крови общий и биохимические, кал на копрологию, сахар крови, ЭКГ, пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия, колоноскопия, ирригоскопия, УЗИ органов брюшной полости, кал на дисбактериоз, ЭхоКГ, консультация невропатолога.

Задача № 16. У больного 65 лет на фоне достаточно удовлетворительного состояния возникла резкая боль в животе, преимущественно слева, вздутие, метеоризм, была неоднократная рвота, не приносящая облегчение. Объективно: бледен, живот напряжен, отмечается урчание, шум «плеска». Локально при пальпации живота пальпируется малоподвижное образование в левой подвздошной области. В анализе крови: НЬ 80 г/л СОЭ 50 мм.

1.Ваш предварительный диагноз и тактика ведения больного?

Ответ к задаче № 16.

1.Предварительный диагноз – опухоль толстой кишки, осложнившаяся острой кишечной непроходимостью. Необходима обзорная рентгеноскопия брюшной полости и срочная консультация хирурга.

Задача № 17. У больного 50 лет после акта дефекации появилась алая кровь, в большом количестве, боль в прямой кишке, слабость. В течении года неоднократно наблюдал небольшое коли-чество крови в кале, отметил снижение трудоспособности.

1.Ваш предварительный диагноз?

2. План обследования больного

Ответ к задаче № 17.

1.Предварительный диагноз – опухоль прямой кишки? Внутренний геморрой?

2.Пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия, колоноскопия с биопсией, ирригоскопия.

Задача № 18. У больной 60 лет на фоне немотивированной слабости стали появляться боли в суставах, их припухлость. При обследовании в крови: НЬ 70 г/л, СОЭ 52 мм/ч. В роду по материнской линии отмечаются раковые заболевания.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. План обследования больного?

Ответ к задаче № 18.

1.Предварительный диагноз – опухоль неуточненной локализации.

2.Необходимо углубленное обследование внутренних органов, в том числе – гинекологическое для поиска неоплазмы.

Задача № 19. Больной 38 лет поступил в приемное отделение с диагнозом острого аппендицита. Жаловался на резкие схваткообразные боли в правой подвздошной области, тошноту, рвоту. Заболел накануне вечером. Объективно: больной мечется от болей схваткообразного характера. В правой подвздошной области напряжение мышц и резкая болезненность. При глубокой пальпации здесь пальпируется больших размеров инфильтрат.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Тактика ведения больного?

Ответ к задаче № 19.

1.Инвагинация слепой кишки.

2.Ирригоскопия, консультация хирурга.

Задача № 20. Больная 28 лет жалуется на увеличение живота, чувство распирания его в верхнем отделе, тянущие боли по всему животу, неустойчивый стул, слабость, похудание, постоянный субфебрилитет. Считает себя больной около 1,5 месяца. Объективно: состояние тяжелое, истощена. Живот резко увеличен в объеме, в брюшной полости свободная жидкость.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Тактика ведения, лечения

Ответ к задаче № 20.

1.Опухоль брюшной полости.

2.ФГС, ирригоскопия, колоноскопия, УЗИ внутренних органов, лапароскопия

Задача № 21. Больная 39 лет поступила в клинику по поводу хронического гастрита. В последние З года неоднократно подвергалась рентгенологическому исследованию желудка, ДПК и толстого кишечника., изменений обнаружено не было. При поступлении при рентгеноскопии кишечника эвакуация бария началась своевременно. Пассаж по ДПК замедлен. Контрастная масса задер-живается в её нисходящем и горизонтальном отделах, выполняя их отдельными скопле-ниями. Спустя 5 часов видны туго заполненные и расширенные петли верхнего отдела тонкой кишки, ниже на уровне тазового кольца, определяется скопление контрастной мас-сы в виде отдельных комочков. Еще через 3 часа контрастная масса по-прежнему туго заполняет расширенные петли верхнего отдела тонкой кишки.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Дальнейшая тактика?

Ответ к задаче № 21.

1.Предварительный диагноз – опухоль илеоцекального угла (слепой кишки).

2.Колоноскопия, ирригоскопия, лапароскопия, общеклиническое обследование.

Задача № 22. Больной 56 лет поступил с жалобами на боли в левой половине живота, ежедневная многократная рвота жидкой массой. Болеет 6 месяцев. В области левой половины нижней губы типичная карциноидная опухоль. Живот мягкий, болезненный. Слева в околоушной области определяется плотная колбасовидная опухоль. Реакция Грегерсена резко положительная. При рентгеновском исследовании обнаружен стеноз тонкой кишки.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Ваша дальнейшая тактика?

Ответ к задаче № 22.

1.Предварительный диагноз – рак желудка 4 ст. с метастазами в лимфоузел (вирховская железа). Не исключается мультицентрический рак нижней губы.

2. Биопсия или мазок с карциноидной опухоли. Пункция вирховской железы. ФГС с биопсией. Консультация онколога.

Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 6467 | Нарушение авторских прав