АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Течение болезни ( дневник)

22.02.2013: Состояние удовлетворительное.

Сознание ясное.

Жалобы на умеренные боли в области раны.

Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Тоны сердца ритмичные.

АД 130/80

ЧСС 86

Мочеиспускание в норме.

Лечение получает.

25.02.2013: Состояние удовлетворительное.

Сознание ясное.

Жалобы на умеренные боли в области раны.

Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Тоны сердца ритмичные.

АД 120/80

ЧСС 86

Мочеиспускание, стул был.

Лечение получает.

26.02.2013: Состояние удовлетворительное.

Сознание ясное.

Больной отмечает некоторое улучшение.

Живот мягкий, умеренно болезненный в области раны.

Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Тоны сердца ритмичные.

АД 130/80

ЧСС 86

Мочеиспускание, стул был.

Лечение получает.

Окончательный диагноз: Острый гангренозный аппендицит в рыхлом инфильтрате. Местный неограниченный серозно-фибринозный перитонит.

Выписной эпикриз

Больной Киселев Сергей Васильевич, 50 лет поступил в СГКБ 20.02.2013 с диагнозом: Острый гангренозный аппендицит в рыхлом инфильтрате. Местный неотграниченный серозно-фибринозный перитонит.

Жалобы при поступлении: постоянные, интенсивные, ноющие боли в правой подвздошной области, слабость, недомогание, сухость во рту.

Заболел остро 18.02.2013, когда впервые появились боли в эпигастральной области после ужина, которые 19.02. сместились правую подвздошную область.

20.02 вызвал скорую медицинскую помощь так как боли усилились, поднялась температура и был доставлен в ЭХО Северной городской клинической больницы.

Объективно:

Общее состояние: средней тяжести.

Сознание: ясное.

Положение: активное.

Конституция гиперстеническая

Рост 168 см.

Вес 80.

Окружность грудной клетки 89 см.

Кожа физиологической окраски, чистая.

Лимфатические узлы, щитовидная железа не увеличены.

Отеков нет.

Выслушивается везикулярное дыхание.

Перкуторно ясный легочный звук.

Голосовое дрожание ощущается симметрично одинаковой силы, несколько громче в верхних, и слабее в нижних отделах.

Патологической пульсации сонных артерий не наблюдается.

Набухания и пульсации яремных вен нет.

Наблюдается симметричная пульсация височных, сонных, подключичных, подмышечных, плечевых, лучевых, бедренных, подколенных артерий.

Пульс симметричный, ритмичный, частота 98 уд/ мин, напряженный, хорошего наполнения, дефицита пульса нет.

Капиллярного пульса нет.

Тоны сердца ясные, громкие, ритмичные, соотношение тонов не изменено.

Ритм двучленный.

Патологических шумов нет.

На сонных и подключичных артериях выслушивается 2 тона, на бедренной 1 тон.

Шумов нет.

Над венами тоны и шумы не выслушиваются.

АД 140/80 мм. рт. ст.

Язык сухой, с белым налетом, трофика сосочков в норме, эрозий, язв и патологических новообразовании не наблюдается, миндалины и слизистая носоглотки в норме.

При осмотре: живот обычной конфигурации, брюшная стенка участвует в акте дыхания, в правой подвздошной области локальная болезненность и защитное мышечное напряжение.

Перкуссия: наличие свободной жидкости не выявлено.

Поверхностная пальпация живота:

Тонус брюшных мышц обычен; брюшная стенка мягкая, податливая.

Локальное напряжение и болезненность определяются в правой подвздошной области, где определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга, симптом Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Воскресенского, Раздольского.

Состояние пупка, мышц, белой линии живота без патологических изменений.

Проведенные исследования:

Общий анализ крови

25.02.2013: Гемоглобин 145 г/л

Эритроциты 5.26*10^12/ литр

Лейкоциты 9.1* 10^9/ литр

Гематокрит 44.1 %

Тромбоциты 233*10^9/ литр

СОЭ 3 мм/ч

Лейкоцитарная формула:

Биохимический анализ крови

21.02.2013: Глюкоза (в 13.00) 9.6 ммоль/л

(в 17.00) 5.7 ммоль/ л

(в 21.00) 8.84 ммоль/ л

Общий анализ мочи

26.02.2013: Цвет - желтый

Прозрачность - мутноватая

Осадок – незначительный

Реакция – слабокислая

Удельный вес – 1026

Белок – нет

Эритроциты – 140

Лейкоциты- 1-3 в поле зрения

Эпителий плоский – единичный.

Слизь – умеренно.

Бактериоскопическое исследование жидкости из брюшной полости

25.02.2013: E. coli обширный рост.

ЭКГ

20.02.2013: Синусовая тахикардия

Электрическая ось не отклонена

Признаки ГЛЖ

Был поставлен диагноз: Острый гангренозный аппендицит в рыхлом инфильтрате. Местный неограниченный серозно-фибринозный перитонит.

Лечение.

1. Была выполнена аппендэктомия.

После операции:

1.Холод на рану.

2.Борьба с болью: Анальгин 50% -2,0

Димедрол 1%- 2,0 в/м 3 раза в день при болях.

3.Инфузионная терапия: Натрия хлорид 0,9%- 1000

Глюкоза 5%- 5000

4.Пребиотики: Инулин 8 ЕД в/в капельно вечером.

5.Антибактериальная терапия: Цефтриаксон – 2,0 в/в 1 раз в день.

Прогноз:

1. Рекомендовано воздерживаться от подъема тяжестей в течение 2 - х месяцев.

2. Прогноз для жизни благоприятный.

Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 377 | Нарушение авторских прав