АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Психологическая работа с группой подростков и взрослых

с последствиями детского аутизма.......................................... 191

Задачи и формы клубной работы..............................................197

Выход за пределы обычного общения......................................211

Литература....................................................................................217

Синдром детского аутизма

Синдром детского аутизма как самостоятельная клиническая единица был впервые выделен Л. Каннером в 1943 году. Описа­ния подобных состояний и попыток коррекционной работы с та­кими детьми известны с начала XIX века (J. Haslam, 1809; Е.М. hard, 1801, 1807); их число выросло к середине XXвека (L. Witmer, 1922; МО. Гуревич, 1922; Н.И. Озерецкий, 1924; Т.П. Симеон, 1929; Г.Е.Сухарева, 1930; М.С.Певзнер, 1935; L. Despert, 1938; К.А.Нов-лянская, 1939, и др.).

Почти одновременно с Л. Каннером к постановке сходных клинических проблем пришли N.Asperger (1944) и С.С. Мнухин (1947). Более полувека клинических исследований подтвердили гипотезу Л. Каннера о существовании особого синдрома или осо­бой группы синдромов, связанных с детским аутизмом. Деталь­ное знакомство специалистов с историей клинического изучения детского аутизма и его современными клиническими классифи­кациями возможно благодаря работам В.М. Башиной (1999).

Эпидемиологические исследования, проведенные в разных стра­нах, показали, что частота проявления детского аутизма - по край­ней мере 3-6 случаев на 10 тысяч детей (L Wing, 1976, 1978), при­чем он встречается у мальчиков в 3-4 раза чаше, чем у девочек.

В последнее время, однако, все чаще подчеркивается, что во­круг «чистого» клинического синдрома группируются множе­ственные случаи сходных нарушений в развитии коммуникации и социальной адаптации. Не совсем точно укладываясь в одну клиническую картину, они, тем не менее, требуют аналогичного психолого-педагогического коррекционного подхода. Поэтому на­ряду с клиническим имеет право на существование и образова­тельный диагноз. Частота нарушений такого рода, определяемая методами психологической диагностики, по мнению многих ав­торов, возрастает до внушительной цифры: ими обладают 21-26 из 10 тысяч детей (С. Gillberg, 1990).

В клинической картине детского аутизма Л. Каннер отмечал врожденную недостаточность в установлении аффективного кон­такта с людьми. Среди характерных особенностей детей выделялись следующие: неспособность в младенчестве эмоционально отвечать матери, принимать антиципирующую позу перед взятием на руки; отгороженность от внешнего мира с игнорированием внешних раз­дражителей и, в то же время, страх звучащих и движущихся объек­тов; невозможность использования речи для коммуникации, от­ставленная эхолалия и перверзия местоимений, буквальность в ис­пользовании слов; блестящая механическая память и трудности в использовании абстрактных понятий; неспособность к символиза­ции в игре и сообразительность в решении сенсомоторных задач. Выделялось характерное стремление к монотонной активности, сте­реотипному повторению движений, звуков, действий с определен­ными объектами. Вместе с тем, подчеркивалось, что в еще боль­шей степени такой ребенок направлен на поддержание жесткого постоянства во внешнем окружении и склонен пугаться или тре­вожиться в непривычных ситуациях, и это требует от близких лю­дей даже большей ритуальности в поведении, чем он проявляет сам. Подобные тяжелые нарушения поведения и развития сочетаются с характерным серьезным и тонким, «интеллигентным» выражени­ем лица и хорошим физическим здоровьем. В наблюдениях Л. Каннера родители детей с аутизмом часто характеризовались как высокоинтеллектуальные, эмоционально холодные люди.

В качестве клинических критериев синдрома Л. Каннер в 1943 году выделил:

— глубокую недостаточность способности установления аф­фективного контакта;

— тревожное навязчивое стремление к сохранению постоян­ства в обстановке;

— сверхсосредоточенность на определенных объектах и лов­кие моторные действия с ними;

— мутизм или речь, не направленную на коммуникацию;

— хороший познавательный потенциал, проявляющийся в бле­стящей памяти у говорящих детей и в решении сенсомоторных задач у мутичных.

В последующие годы эти критерии значительно развивались и уточнялись. По мере накопления данных был снят тезис об обязательном присутствии у аутичного ребенка хорошего интел­лектуального потенциала, было подтверждено значение и уточ­нена специфика речевых расстройств. Подкреплено мнение о проявлении подобных расстройств у ребенка не позже, чем в возрасте 30 месяцев, что еще больше связало синдром с наруше­нием психического развития, а не с его регрессом.

Итак, критерии синдрома были значительно уточнены и оп­ределены следующим образом (М. Rutter, 1974-1978):

— проявление специфических трудностей до 30-месячного воз­раста;

— особые глубокие нарушения социального развития, не свя­занные жестко с уровнем интеллектуального развития;

— задержка и нарушение развития речи вне прямой зависи­мости от интеллектуального уровня ребенка;

— стремление к постоянству, проявляющееся в стереотипных занятиях, сверхпристрастиях к объектам или сопротивлении из­менениям среды.

В. Bettelheim в 1967 году отметил, что стремление к постоян­ству в окружающем может не проявляться у глубоко аутичных детей, отгороженных от всякого контакта с реальностью. Е. Ornitz и Е. Ritvo в 1968 году в качестве опорных признаков детского аутизма выделили особенности восприятия и организации мотор­ных действий, в 1978 году Е. Ornitz предложил ввести в ряд ос­новных признаков специфическую реакцию на сенсорный раздра­житель, которая может выражаться и в его игнорировании, и в болезненной реакции, и в особой зачарованности определенными сенсорными впечатлениями. L. Wing (1976) одним из основных признаков аутизма считает трудность символизации, заключаю­щуюся в буквальности, одноплановости понимания происходя­щего, трудностях переноса сформированных навыков и развития символической игры.

В целом можно сказать, что при общем признании диагнос­тической ценности критериев Канцера и Раттера и понимании важности других признаков аутизма в ходе диагностики исследо­ватели опираются не только на жесткие критерии, но и на цело­стную картину проявлений расстройств. Такая тенденция отра­жена и в современных диагностических системах, где для поста­новки диагноза необходимо набрать определенное количество основных признаков, которые могут при этом выступать в не­сколько разнящихся наборах.

Таким образом, клиническая картина синдрома характеризу­ется большинством авторов как полиморфная и противоречивая (L.Wing, 1976; М.С. Вроно, 1976; М. Rutter, 1978; В.М. Башина, 1980, 1999; В.Е. Каган,1981; К.С.Лебединская, И.Д.Лукашова, С.В.Немировская. 1981; К.С.Лебединская, 1987, 1988), что внеш­не как бы контрастирует с четкостью основных критериев, выделенных Л. Каннером. Представляется, однако, что эта противо­речивость сама может рассматриваться как специфическая харак­теристика синдрома.

Аутизм проявляется как нарушение возможности устанавливать адекватные аффективные связи даже с самыми близкими людьми. Но в конкретных случаях это может выразиться и в безразличии к людям как «экстремальное одиночество», и в гиперчувствитель­ности, тормозимости в контактах, непереносимости взгляда, голо­са, прикосновения, и в патологической симбиотической связи с матерью. В более легких случаях эти трудности проявляются в недостаточности развития эмоциональных связей — недостатке со­переживания, непонимании чувств и намерений других людей, эмоционального подтекста ситуации. Затруднения могут быть ме­нее выраженными в общении со взрослыми и более явными в контактах с другими детьми, причем общение с младшими или старшими детьми проходит легче, чем со сверстниками.

В более широком смысле аутизм можно рассматривать не толь­ко как нарушение контакта с людьми, но и как общий отрыв от реальности. Нарушения связи с внешним миром могут проявлять­ся полярно: и как общая отгороженность, отсутствие реакции на внешние воздействия, и как парадоксальность в восприятии ок­ружающего, и как особая ранимость такого ребенка в контактах со средой. Характерны и пассивность, отсутствие интереса к ок­ружающему, и выраженные сверхпристрастия, постоянный одер­жимый поиск определенных впечатлений.

В разной степени и с разным знаком проявляются нарушения адаптации таких детей. Недостаточность самосохранения выра­жается и в сверхосторожности, и в бесстрашии, патология пище­вого поведения характеризуется и анорексией, брезгливостью, избирательностью в еде, и возможностью брать в рот несъедоб­ные вещи. Обычны трудности в усвоении навыков самообслужи­вания, бытового поведения, неумение функционально использо­вать предметы, но вместе с тем возможны и особая аккуратность, педантизм и пунктуальность в быту.

Такие дети часто испытывают дискомфорт, чувствуют опас­ность в окружающем. Эти переживания нередко скрыты, но мо­гут и проявляться как генерализованная тревога и как стойкие страхи определенных предметов, людей, ситуаций. Страхи внешне могут выглядеть нелепо и неадекватно в настоящем, но, как пра­вило, связаны с прошлыми испугами и травмами. Характерны одержимость особыми влечениями, односторонние интересы, проявляющиеся в стереотипных играх, фантазиях.

Поведение всех аутичных детей стереотипно, однообразно. Их аффективные проявления отличаются монотонностью, характер­ны стереотипные разряды моторной активности, повторение од­них и тех же движений, звуков, слов. У части детей отмечаются сложные стереотипные манипуляции с предметами, повторение слов, фраз, стихотворных текстов, воспоминания, игры, фанта­зии, в быту они используют одни и те же приспособительные действия.

Монотонность в поведении парадоксально связана с одержи­мостью. Попытки прервать стереотипные действия детей, изме­нить их ритуалы, привычную обстановку вызывают у них край­не отрицательную реакцию. У одних усиливаются аутистические тенденции, страхи, другие дают аффективные взрывы, становят­ся агрессивными.

При общем характерном нарушении коммуникативной фун­кции отмечается широкий спектр речевой патологии. Дети могут быть мутичны (1/3—1/2 часть случаев) или иметь бедную одно­сложную речь, но могут также иметь и большой запас слов, поль­зоваться сложной фразой. В разной степени выражена склонность к эхолалии, перверзии местоимений, использованию речевых штампов. Чрезвычайно характерны нарушения просодических компонентов речи, но их проявления тоже парадоксальны: речь вялая, затухающая либо напряженно-скандированная.

Моторика в целом характеризуется как атипичная, неловкость и вычурность движений сочетаются с ловкостью и грациозностью. Выражение лица может быть значительно и тонко, но мимика маловыразительна.

Таким образом, на наш взгляд, одной из типичнейших осо­бенностей клинической картины детского аутизма, которая мо­жет стать одним из ее критериев, является парадоксальность про­явлений ребенка.

По описанию многих клиницистов, развитие детей с аутизмом чаще всего расценивается как аномальное или вызывает сомне­ние и тревогу уже в очень раннем возрасте (L. Wing, 1976; В.М. Ба-шина, 1980, 1999; В.Е. Каган, 1981). При проявлении практичес­ки с самого рождения ребенка отдельных тревожных признаков, картина синдрома оформляется постепенно. Наиболее глубокая аутизация отмечается в период 3—5 лет. Позже нарушения могут сглаживаться, дети как бы «дозревают» (В.М. Башина, 1980). Од­нако с возрастом в большей степени смягчается аффективная патология, а когнитивный дефект проявляется даже более явно (L.Wing, 1976).

Детальные катамнестические наблюдения Каннера и Эйзенберг свидетельствуют, что удачная социальная адаптация (самосто­ятельность в обеспечении себя и хорошие социальные контакты) во взрослом возрасте отмечается лишь в 5% случаев; удовлетво­рительная (относительная приспособленность при нужде в допол­нительной опеке) возможна для 22%; 73% обследованных не могли существовать вне опеки семьи либо специального учреждения. В.М. Башина отмечает тенденцию к улучшению состояния у 1/4 наблюдавшихся ею детей. М. Rutter и L. Lockyer (1967); М. Rutter (1970), наблюдая развитие 60 детей с аутизмом, отметили в 17% случаев хорошее приспособление, в 19%—удовлетворительное, в 64% — грубые нарушения социальной адаптации, невозможность вести самостоятельную жизнь. Известно также, что трудности в социальных контактах, организации взаимодействия с другими людьми остаются даже у хорошо социально адаптированных лиц.

Как прогностически значимые факторы рассматриваются уро­вень развития речи и интеллектуальные показатели детей с аутиз­мом (Г.Е. Сухарева, 1974, и др.). Дети, не овладевшие речью до пяти лет и демонстрирующие в раннем детстве низкие интеллек­туальные показатели, имеют меньшую вероятность хорошей соци­альной адаптации (М. Rutter, 1976; M.de Myer, 1976). Среди гово­рящих детей, по данным Каннера и Эйзенберг, половина имеет тенденцию к развитию социальной адаптации. Прослежена явная связь детского аутизма со снижением показателей умственного раз­вития. Так, по данным эпидемиологического исследования L. Letter (1966), 78% детей с аутизмом имеют IQ меньше 70. В то же вре­мя, по данным L.Wing (1976), 20% детей, диагностированных как умственно отсталые, имеют черты детского аутизма. Кроме того, М. Rutter (1971) считает, что существует и пересечение между популяциями детей с аутизмом и сенсорной афазией.

По мнению L.Wing (1976), помимо ядра классического син­дрома детского аутизма, существуют и его «периферические вари­анты». Предполагается, что клиническая картина детского аутизма может иметь особенности, связанные с его различной этиологи­ей (В.М. Башина, 1980, 1999; В.Е. Каган, 1981; К.С.Лебединская, СВ. Немировская, 1981).

Этиология и патогенез синдрома

Изучение вопросов этиологии синдрома характеризовалось дискуссией сторонников теорий его психо- и биогенеза.

На развитие теории о психогенном происхождении детского аутизма повлияла характеристика, данная Л. Каннером родителям детей с аутизмом. Он оценил их как эмоционально холодных, чрезмерно интеллектуализированных людей. Таким образом, ис­следователи психоаналитического направления (В. Bettelheim, 1967; L. Despert, 1951; В. Rank, 1949 и др.) связывали трудности детей, рожденных, по их мнению, биологически нормальными, с проблемами родителей. Патогенными оценивались их характе­рологические особенности, отношение к детям, принятый в се­мье тип воспитания. Родители не создают у ребенка чувство бе­зопасности, подавляют или, по крайней мере, не подкрепляют активность детей во взаимодействии с окружающим миром, ко­торый не дает им информации и остается пугающим. Поэтому развитие останавливается на ранних стадиях, и ребенок отгора­живается от внешнего мира.

По мнению Б. Беттельхейма, ребенок становится настолько дезориентированным и испуганным, что старается заглушить ауто-стимуляцией все воздействия извне и организовать события в упрощенные неизменные стереотипы. Таким образом он хочет остановить время и весь ход пугающих событий. Пользуясь тер­минологией Г. Селье, можно сказать, что, по мнению Беттельхей­ма, аутичный ребенок находится в состоянии постоянного исто­щения от «стресса неминуемой гибели».

Предпринятые исследования родителей детей с аутизмом не подтвердили, однако, предположения об особом складе их лич­ности, в сравнении с родителями других детей (М. Rutter, 1971; M.de Myer, 1978; D. Cantwell, L. Bacer, M. Rutter, 1978). Непре­менная принадлежность родителей детей с аутизмом к высшим социальным классам и их высокий образовательный уровень тоже не получили подтверждения.

В настоящее время считается, что ребенок с аутизмом может родиться в любой среде, у родителей различного социального статуса и образовательного ценза.

В этой дискуссии существовала, однако, и промежуточная точ­ка зрения, согласно которой патогенным является совпадение «ра­нимого ребенка и ненормальной среды» (Е. Tinbergen, N.Tinbergen, 1972). Впрочем, в работах самого Беттельхейма, наряду с его ут­верждением психогенной природы детского аутизма, высказыва­ется мнение о возможности для сверхчувствительного и сверхум­ного ребенка переоценивать и трактовать как опасные не только ненормальные, но и обычные воздействия матери и среды.

Необходимо подчеркнуть, что в настоящее время подавляю­щее большинство специалистов причиной возникновения синд­рома аутизма считают биологическую неполноценность ребенка, являющуюся следствием воздействия разных патологических фак­торов. Иначе говоря, детский аутизм имеет полиэтиологию и проявляется в рамках различных нозологических форм.

Так, описывается возможность детского аутизма как врожден­ного состояния, связанного с наследуемой особой аномальной конституцией ребенка шизофренического спектра (L. Kanner, 1943; H.Asperger, 1944).

Многократно исследовалась и дискутировалась связь синдрома с детской шизофренией. Отечественные авторы рассматривали синдром детского аутизма как предманифестное состояние, фон, на котором могут развиваться продуктивные симптомы, а также как проявление самой процессуальной симптоматики (О.П. Юрь­ева, 1971; М.С. Вроно, В.М. Башина, 1975; К.С.Лебединская, И.Д. Лукашова, СВ. Немировская, 1981). В то же время многие зарубежные исследователи опровергали его связь с шизофрени­ей, однако в этом случае они рассматривали только ее острые формы.

Отечественные авторы уже с 40-х годов 20-го века разраба­тывали представление об аутизме как об особой форме «атони­ческого» органического поражения мозга, по большей части ре-зидуального характера (С.С Мнухин, А.Е. Зеленецкая, Д.Н. Иса­ев, 1967; В.Е. Каган, 1981). За рубежом гипотезу о возможности фенокопирования детского аутизма органическим поражением мозга выдвинул A.D. van Krevelin (1952), гипотезу о дефицитар-ности мозга при детском аутизме сформулировал В. Rimland (1964).

Как правило, при детском аутизме не отмечается грубо выра­женных неврологических нарушений, но часто выявляется рас­сеянная микросимптоматика. М. Rutter (1978) считает, что дети с аутизмом, оцененные в 50-х годах XXв. как не имеющие невро­логических особенностей, при современных методах диагности­ки не получили бы такой оценки.

Катамнестические данные свидетельствуют, что у трети детей в подростковом возрасте могут возникнуть эпилептические при­падки (L. Kanner, L. Eisenberg, 1956-1973; В. Letter, 1966 и др.). В.Е. Каган (1981), В.М. Башина (1999) и другие исследователи приводят данные о том, что многие из таких детей имеют специ­фические отклонения ЭЭГ.

Как уже указывалось, в настоящее время господствует мнение о полиэтиологии детского аутизма. Е. Орнитц в обзоре 1978 года приводит более 30 органических условий, которые могут быть связаны с формированием синдрома детского аутизма. Данные М.Г. Блюминой (1975), М. Rutter (1978) свидетельствуют о связи синдрома с метаболическими заболеваниями, S. Chess (1971) сооб­щает о связи с врожденной краснухой. К.С.Лебединская, И.Д.Лу­кашова, СВ. Немировская считают, что синдром может проявить­ся как в рамках детской шизофрении, так и в структуре других заболеваний — метаболических, хромосомных, инфекционных, вызывающих органическую дефицитарность мозга. В.М. Башина (1999), обобщая данные многолетних исследований, выделяет виды эндогенного детского аутизма, аутистическиподобные син­дромы при расстройствах хромосомного и обменного генеза, но также и психогенный парааутизм.

Большинство исследователей, с одной стороны, подчеркива­ют необходимость объединения в понятии «детский аутизм» его множественных вариантов, а с другой — признают необходимость его четкой клинической дифференциации. Характерно выделение его ядра — непрогредиентного состояния с тенденцией к более высокому уровню умственного развития, с наименьшей отягощен-ностью явными органическими знаками, с большей пропорцией мальчиков и чаще наблюдаемого в наиболее образованных сло­ях общества (L. Wing, 1976; М. Rutter, 1978). L. Wing считает так­же, что группа детей, выделенная Г. Аспергером, является наилуч­шим прогностическим вариантом этого ядра. По мнению Van Krevelin (1966), синдром Аспергера — это наименее органически отягощенный вариант синдрома детского аутизма.

С выяснением патофизиологических и нейропсихологических механизмов патогенеза синдрома связаны поиски локализации поражения. Характерно, что предположения чаще всего касались регуляторных блоков структур мозга. Так, С.С. Мнухин, Д.Н. Иса­ев связывали описанный ими атонический тип нарушений с пора­жением стволовых отделов, В. Rimland (1964) заподозрил возмож­ность заинтересованности ретикулярной формации. М. McCuttoch и C.Williams (1971) сообщали о вероятной патологии подкорко­вых ядер, гасящих активирующее влияние ретикулярной форма­ции. В.Е. Каган (1981) выдвинул гипотезу о патологии лобно-лимбической системы, регулирующей уровни бодрствования и активации правого полушария.

Е. Ornitz и Е. Ritvo в 1968 г. предположили нарушение систе­мы координации между сенсорной и моторной сферами с цент­ральным поражением вестибулярных мозжечковых систем. У ча­сти аутичных детей с грубо нарушенной речью G.R. De Long (1978) нашел поражение левой медиотемпоральной доли. В на­стоящее время продолжается изучение особенностей развития межполушарного взаимодействия у аутичных детей. Были выдви­нуты также гипотезы об общей задержке созревания мозговых систем детей с аутизмом (L. Bender, 1956; G. Simon, S. Gillies, 1964; В. Fish, 1971).

Как особо значимая для патогенеза синдрома многими автора­ми выделяется базально-энергетическая недостаточность аутич­ных детей: «исходное снижение психического и витального тонуса» (С.С. Мнухин с соавт., 1967); «нарушение уровня бодрствования» (В. Rimland, 1964); «нарушение сознания и активности» (J. Lutz, 1968). В центре расстройства видит снижение спонтанной актив­ности и Б. Беттельхейм.

Существует мнение, что аутизм является защитной реакцией на «первичную тревогу» (F. Tustin, 1972). В клинических наблюдени­ях и экспериментах установлена необычайная сензитивность таких детей к раздражителям всех модальностей (P. Bergman, S. Escalona, 1949; E.Antony, 1958; S. Escalona, 1963; E.Ornitz, 1968-1974; L.Wing, 1976). Предполагается, что такая ранимость может обусловить фор­мирование у детей вторичного защитного барьера, а сверхочаро­ванность детей определенными впечатлениями может являться прямым механизмом защиты, заглушения неприятных впечатле­ний. В.В.Лебединский (2002) в развитии более сложных патопси­хологических образований детского аутизма придает особое зна­чение патологии сенсорного уровня.

На сегодняшний день очевидно, что различные патологичес­кие агенты могут вносить индивидуальные черты в картину детского аутизма. Он может быть связан с нарушениями интеллек­туального развития, с более или менее грубым недоразвитием речи, с нарушениями эмоционального и социального развития разной степени выраженности. Однако независимо от этиологии основные моменты клинической картины и общая структура на­рушений психического развития при всех вариантах синдрома остаются общими, достаточно характерными и требующими оп­ределенным образом организованной коррекционной работы.

Детский аутизм как нарушение психического развития

Нарушения психического развития при детском аутизме яв­ляются множественными, всепроникающими (в международной клинической терминологии такое расстройство называется «первазивным»). Как уже говорилось, характерной чертой психичес­кого развития при аутизме является противоречивость, неодноз­начность его проявлений. Аутичный ребенок может проявить себя умственно отсталым и высокоинтеллектуальным, парциально ода­ренным в какой-то области (музыка, математика), но при этом не имеющим простейших бытовых и социальных навыков; один и тот же ребенок в одних ситуациях оказывается неуклюжим, а в других демонстрирует удивительную моторную ловкость. Подоб­ный тип психического дизонтогенеза в классификации В.В.Ле­бединского (1985) определен как искаженное развитие. На про­тяжении многих лет предпринимались попытки выделить цент­ральное психическое нарушение, лежащее в основе характерной для детского аутизма системы психических расстройств. Есте­ственным было предположить снижение у аутичного ребенка по­требности в общении. Однако большинство специалистов, рабо­тающих с такими детьми, утверждают, что потребность в обще­нии у них исходно не нарушена. Психологи и педагоги знают, как сильно такой ребенок может быть привязан к близкому человеку. Человеческое лицо, согласно данным экспериментов (В. Hermelin, N. O'Connor, 1985), так же привлекательно для аутичного ребен­ка, как и для любого другого, но глазной контакт он выдержива­ет лишь очень непродолжительное время. Таким образом, аутич­ный ребенок скорее не может, чем не хочет, контактировать с окружающими людьми, более того; исследования и практика коррекционной работы свидетельствуют о более широкой неспо­собности таких детей к организации контактов с окружающим миром.

Попытки найти первичное нарушение, формирующее карти­ну детского аутизма в дефицитарности одной из психических функций, не были успешны. Первазивность проблем при этом не выводилась из одного основания, прослеживались отдельные линии, но не складывалось целостной картины, иерархической стру­ктуры нарушений. Кроме того, отдельные, в целом характерные, особенности сенсомоторной, речевой или интеллектуальной сфе­ры у части аутичных детей могли и не обнаруживаться. Общей же для всех детей с синдромом аутизма оставалась неспособность переноса усвоенного навыка в новые условия, неумение исполь­зовать свои знания в реальной жизни.

Характерна судьба одной из попыток отнесения первичной дефицитарности к отдельной психической функции. Суть гипо­тезы — в особом выделении нарушенной при аутизме функции символизации (L. Wing, 1981), в невозможности сведения воеди­но и обобщения получаемой информации (U. Frith, 1989). Именно этим объяснялась типичная для аутичного ребенка фрагментар­ность картины мира, буквальность и конкретность в восприятии окружающего и неспособность к переносу навыка в другую си­туацию. Вместе с тем, дальнейшие исследования показали, что и в данном случае страдает не способность обобщать, а, скорее, сама тенденция делать обобщения, не сама возможность символизации, а использование символа в разных контекстах.

Можно сказать, что у аутичного ребенка дезорганизована сама система приспособления к миру, включая и организацию адап­тивного поведения, и процессы саморегуляции, что проявляется в требовании поддержания стереотипных условий жизни, страхах, агрессии, особых влечениях и пристрастиях. Известно, что зача­стую при аутизме не развиваются даже элементарные формы са­мосохранения, изменено пищевое поведение, не формируется ориентировочно-исследовательская деятельность.

Мы полагаем, что все эти проблемы тесно связаны с наруше­нием развития системы аффективной организации сознания и по­ведения, с несформированностью переживаний и смыслов, опре­деляющих отношения человека с окружающим миром и лежащих в основе когнитивных процессов. Ведь все они, по мысли Л.С. Вы­готского, мотивированы, психологически обусловлены, приводят­ся в движение и направляются аффективным побуждением.

В попытке выстроить патопсихологическую структуру синд­рома мы считали необходимым учитывать биологическую недо­статочность, создающую особые патологические условия, в кото­рых развивается аутичный ребенок. Психическая система даже в патологических условиях остается живой системой, и все ее про­явления поэтому можно рассматривать как целесообразные, направленные на разрешение определенных жизненных задач. По­этому, анализируя особенности поведения аутичных детей, даже самые нелепые и вычурные, мы пытались развести проявления ограниченных возможностей ребенка и специально разработан­ных им приемов защиты и гиперкомпенсации (О.С. Никольская, 1985; К.С.Лебединская, О.С.Никольская, 1988; В.В.Лебединский, О.С.Никольская, Е.Р. Баенская, М.М.Либлинг, 1990).

Мы считаем, что именно сочетание двух патогенных условий — нарушение активности и снижение порогов аффективного и сен­сорного дискомфорта — определяет патопсихологическую стру­ктуру синдрома детского аутизма. В сущности, это — одно усло­вие, поскольку, как известно, активность и чувствительность яв­ляются единой характеристикой нервной системы, и рассмотре­ние этих параметров в отрыве друг от друга не позволяет получить целостное представление об условиях развития ребенка с аутизмом.

Нарушение активности во взаимоотношениях со средой про­является у аутичных детей на разных уровнях. Во-первых, как явная недостаточность психического тонуса — общая вялость, пас­сивность или как резкие перепады в распределении активности — «то бежит, то лежит», что особенно характерно для аутичного ребенка раннего возраста. Во-вторых, неспособность активно воспринимать и перерабатывать информацию, сложность времен­ной развертки и планирования действий, стремление механически воспроизводить информацию в заданной форме (В. Hermelin, N. O'Connor, 1970; В. Hermelin, 1976; U. Frith, 1989) —все эти ког­нитивные особенности детей с аутизмом получают свое объясне­ние с точки зрения нарушения психической активности. Этим же объясняется и характерное для всех аутичных детей «отсутствие энтузиазма» в обследовании среды (L. Wing, 1978), уход и отказ от преодоления препятствий, трудность в организации самосто­ятельных, произвольных форм поведения.

Аутичный ребенок, особенно в раннем возрасте, обнаруживает особую сенсорную ранимость по отношению к звуку, свету, за­паху, прикосновению. Низкий порог аффективного дискомфор­та обусловливает длительную фиксацию неприятных впечатлений, быстрое пресыщение даже приятными переживаниями, что при­водит к страхам, запретам, ограничениям в контактах с миром.

Сочетание двух указанных нами патогенных факторов ведет в конечном итоге кформированию вторичных признаков аутистического дизонтогенеза. Ими становятся такие классические признаки синдрома, как собственно аутизм и стереотипность в контактах со средой.

Аутизм развивается, во-первых, как результат дискомфорта, легко возникающего у такого ребенка в контактах с человеком, который, как известно, является для него наиболее этологически значимым фактором среды. Доказано (В. Hermelin, N. O'Connor, 1985), что в свободной, неформальной ситуации аутичный ребе­нок, так же как и другие дети, предпочитает человека другим эле­ментам среды, однако время фиксации им лица человека значи­тельно меньше, чем в норме. Это создает особый загадочный пат­терн поведения ребенка — не просто сензитивности, тормозимости, но постоянного приближения и ускользания от контакта. В условиях высокого стресса затрудняется формирование привязан­ности (В.В.Лебединский, 2002).

Во-вторых, аутистические тенденции закрепляются в поведе­нии такого ребенка в результате трудностей организации его взаи­модействия со взрослым, которое требует большой активности — длительной концентрации внимания, произвольного сосредото­чения, возможности принимать и учитывать новую информацию, преодолевать трудности. Наиболее ярко аутизм как активный негативизм, уход от контакта начинает проявляться именно после двух лет на фоне настойчивых попыток близких организовать поведение ребенка.

Стереотипность в контактах со средой также двояко обуслов­лена. С одной стороны, ребенок скрупулезно требует сохранения постоянства в окружающем, потому что иначе чувствует себя дискомфортно. Поэтому он вырабатывает особую избирательность в сенсорных контактах, фиксирует в быту множество неприятных, страшных моментов, жестко отстаивает соблюдение привычных способов удовлетворения потребностей и начинает бояться самой возможности изменения жизненной среды. С другой — стремит­ся жить в уже освоенных им стереотипных коридорах, потому что не способен активно и гибко приспосабливаться к меняющимся обстоятельствам. Любая новизна вызывает панику, потому что неминуемо ведет к дезадаптации.

В итоге вместо форм активного взаимодействия с миром у аутичного ребенка преимущественно развиваются средства защи­ты от него. Устанавливается неадекватная дистанция в контактах; не создается система положительной избирательности, опредмечивания своих потребностей и, наоборот, детально разрабатывается система отрицательной избирательности, фиксируются мно­гочисленные страхи, запреты, защитные действия, ритуалы, пре­дотвращающие опасность.

У аутичного ребенка не формируется ориентировочно-иссле­довательская деятельность, нарушения активности не позволяют ему преодолевать препятствия. При этом разрабатываются фор­мы стереотипного поведения, помогающие избежать трудностей, не допустить в свою жизнь новые обстоятельства. Недоразвитие живого эмоционального контакта, произвольного взаимодействия сочетается со стремлением ограничить общение стереотипными штампами, педантично соблюдаемыми правилами и социальны­ми нормами.

В условиях исходного нарушения активности и дискомфорта и вторичной сенсорной и эмоциональной депривации у всех аутичных детей развивается тенденция дополнительной аутостимуляции приятными впечатлениями. Эти впечатления поддерживают не­обходимый минимум психического тонуса и заглушают диском­форт, страхи ребенка. Стереотипные аутостимуляции усиливаются при возникновении угрозы: изменении обстановки, появлении объекта страха, попытке взрослого произвольно организовать ребенка.

Таким образом возникает дисбаланс в развитии средств защи­ты и активного контакта с миром, способов реальной адаптации и саморегуляции. В итоге это приводит к искажению в форми­ровании психических функций, которые преимущественно обес­печивают не решение задач адаптации, а аутостимуляцию.

Двигательное развитие аутичного ребенка — это не столько развитие моторных навыков реальной адаптации к миру, сколь­ко накопление стереотипных способов извлечения приятных ве­стибулярных, проприоцептивных, тактильных ощущений. Глубо­кая задержка развития бытовых навыков, неловкость, неуклю­жесть при выполнении любого предметного действия сочетаются с удивительной ловкостью движений в стереотипе аутостимуля­ции. Такой ребенок часто годами не в состоянии научиться простей­шим навыкам самообслуживания, но может выкладывать слож­ные узоры из мелких предметов, карабкаться по мебели не падая и не ушибаясь; избирательно напрягать и расслаблять отдельные мышцы, сосредоточиваясь на возникающих ощущениях.

Перцептивное развитие также отличается сочетанием одарен­ности и беспомощности. Наряду с задержкой формирования реальной предметной картины мира, характерно особое внимание к отдельным ощущениям и перцептивным формам. Разрабатыва­ются приемы механического раздражения уха и глаза, стимуля­ция себя отдельными звуками, одержимое пристрастие к музы­ке, раннее выделение цветов и форм. Так, двухлетний ребенок по непонятным для окружающих перцептивным признакам безоши­бочно выделяет из груды других любимую пластинку, стереотипно составляет из кубиков или мозаики ряды-орнаменты.

Речевое развитие аутичных детей также своеобразно. Нарушено развитие коммуникативной функции речи, характерны существен­ные затруднения в самостоятельном построении развернутого речевого высказывания. Вместо этого ребенок использует рече­вые штампы, автоматически употребляет только те простые фра­зы, с которыми к нему обращаются мама и близкие люди, назы­вая себя при этом во втором или третьем лице.

Однако тот же ребенок может обнаруживать удивительное чувство языка, играя определенными сочетаниями звуков, слов, рифмуя, изобретая неологизмы. Таким образом, то, что в норме является материалом для организации целенаправленного рече­вого действия, у аутичных детей становится средством аутости­муляции.

Звуки, которые произносит и с которыми играет аутичный ре­бенок, чаще всего некоммуникативные; это может быть щебет, скрип, звук какого-то музыкального инструмента. Он может на­пряженно повторять сложные, аффективно звучащие слова, типа «супе-р-р-р-импе-р-р-р-иализм», и оставаться мутичным в ситуа­ции общения. В других случаях аграмматизмы, смазанность, труд­ность произвольной организации речи, невозможность диалога сочетаются со сложной правильной речью при аутостимуляции. Развитие мышления обнаруживает те же тенденции. При конкретности, буквальности и фрагментарности в пони­мании окружающего аутичные дети в рамках стереотипной игры могут проявлять способность к символизации, одержимо выпол­нять отдельные сложные мыслительные операции. Иногда это могут быть не по возрасту трудные математические вычисления, стереотипное построение схем движения транспорта и электро­приборов, проигрывание типичных шахматных композиций.

Эти стереотипные интеллектуальные игры могут быть доста­точно изощренными, но при этом они не являются настоящим активным взаимодействием со средой. Как и в предыдущих случаях, они служат средством воспроизведения одного и того же приятного впечатления. Такой ребенок может в реальности не соотносить прошлое и будущее, но легко определяет день неде­ли, если ему назвать дату; он с удовольствием проигрывает шах­матные композиции из учебника, но не в состоянии ответить на простейший ход противника в реальном взаимодействии.

Еще раз подчеркнем, что психическое развитие при аутизме происходит в особых условиях, когда нарушена регуляция виталь­ного и психического тонуса и снижены пороги аффективной чув­ствительности. Невозможность адекватного реагирования на ок­ружающую среду приводит к тому, что задачи защиты и саморе­гуляции становятся для ребенка более важными, чем активная адаптация к миру, а это в свою очередь обусловливает искаже­ние в развитии психических функций.

Психологическая классификация синдрома детского аутизма

Наряду с созданием систем клинической классификации дет­ского аутизма, потребность в которых определяется задачами ди­агностики и дифференцированного лечения (В.М. Башина, 1999), существует необходимость разработки его психологической типо­логии, лежащей в основе создания методов и организации пси­холого-педагогической помощи.

При едином типе искаженного развития аутичные дети зна­чительно различаются между собой. Можно выделить характер­ные модели поведения, в рамках которых формируется единство доступных ребенку средств активного контакта со средой и ок­ружающими людьми, с одной стороны, и форм защиты и аутостимуляции — с другой.

Мы выделяем четыре основные группы аутичных детей с со­вершенно разными типами поведения (O.C. Никольская, 1985, 1987). Варианты отличаются тяжестью и характером аутизма, сте­пенью дезадаптации ребенка и возможностями его социализации. Кроме того, наши наблюдения в процессе психокоррекционной практики показывают, что эти группы представляют собой пос­ледовательные ступени в развитии взаимодействия ребенка со средой. При успешной работе ребенок в определенном порядке поднимается по этим ступеням, а в случае ухудшения состояния прослеживается обратный процесс.

В первой группе, объединяющей самые тяжелые случаи деза­даптации, аутизм предстает как полная отрешенность от окружа­ющего. Для этих детей недоступны активные формы контакта со средой, они практически не имеют точек целенаправленного вза­имодействия с окружающим.

Такие дети как бы не видят и не слышат, часто не реагируют на боль, холод и голод (хотя в раннем возрасте именно они про­являют наиболее выраженный сенсорный дискомфорт). Они не защищаются от воздействий среды, а ускользают, уходят от них. При попытке их удержать стараются вырваться, кричат, но, как только их оставляют в покое, снова становятся отрешенными. Ка­жется, что их главной целью является достижение покоя и поведение полностью направлено на самосохранение. Видимо, зада­чи самосохранения столь актуальны для такого ребенка, что ре­шаются им радикально: он жестко устанавливает такую дистан­цию в контактах с миром, которая устраняет все точки соприкос­новения с ним.

Не вступая в активное взаимодействие с миром, дети этой группы не проявляют ни к чему избирательного внимания, боль­ше пользуются рассеянным периферическим, а не центральным зрением, не имеют указательного жеста. Они ничего не боятся и ничего не любят. У них нет пристрастий, привычек в этом мире, на их лицах вы не увидите выражения какого-либо чувства, они самодостаточны и благородно невозмутимы — истинное «лицо принца», как и описывает их выделивший синдром L. Kanner (1943).

Если у них и возникает мимолетный интерес к предмету, то пресыщение наступает настолько быстро, что рука, протянутая к нему, чаще всего повиснет, не дотянувшись, или предмет тут же выпадет из разжавшейся руки, и ребенок будет продолжать свое бесцельное полевое движение. Характерно его принципиальное отличие от полевого поведения ребенка-«органика». В последнем случае ребенок все хватает на своем пути, манипулирует объек­тами, в первом — мимо всего скользит. Представляется, что пре­сыщение является механизмом, с помощью которого аутичный ребенок уходит от интенсивности среды еще до наступления осоз­нанного дискомфорта.

Понятно, что отсутствие избирательности означает невозмож­ность совершения направленного действия, как моторного, так и речевого. Такой ребенок не в состоянии сосредоточиться на чем-то не только произвольно, но даже спонтанно, для собственного удовольствия. Несмотря на ловкость и грациозность рассеянно­го полевого движения (они замечательно вписывают себя в про­странство, никогда не потеряют равновесия, не ушибутся, не сделают неточного движения), такие дети не овладевают направ­ленными полезными навыками самообслуживания.

Как уже упоминалось, эти аутичные дети пользуются в основ­ном периферическим зрением, воспринимая происходящее в це­лом, и почти fie фиксируют взгляд на объекте с помощью цент­рального зрения. Тем не менее, они могут походя, одним движе­нием дополнить, завершить конструкцию, успешно разрешить сенсомоторную задачу, если ключ к ее решению лежит в зрительном поле и замкнуть ее можно одним «тыком». Совершив подоб­ное действие, они чаще всего никогда его не повторяют.

Такие дети мутичны, хотя известно, что каждый из них мо­жет неожиданно, ни к кому не обращаясь, повторить сложное слово или даже самостоятельно прокомментировать происходя­щее. Однако эти слова являются лишь пассивным эхом увиден­ного или услышанного. Слова, фразы, так же как и успешные решения задач, внезапно всплывают и бесследно уходят.

Не имея точек активного соприкосновения с миром, они не развивают и активных форм аутостимуляции, зашиты от среды. Разряды стереотипных движений, так же как и эпизоды самоаг­рессии, проявляются у них лишь на короткое время и только в особенно напряженные моменты нарушения покоя, в частности при нажиме со стороны взрослых, когда ребенок не в состоянии немедленно ускользнуть от них.

Тем не менее, мы все-таки можем выделить и у них характер­ный тип аутостимуляции.

Существуют пассивные способы впитывания внешних впечат­лений, поддерживающих и подпитывающих состояние комфорта. Дети получают их, бесцельно перемещаясь в пространстве — ла­зая, кружась, перепрыгивая, карабкаясь. Вместе с тем они могут и неподвижно сидеть на подоконнике, бесцельно созерцая мель­кание огней, движение ветвей, облаков, потока машин. Они ис­пытывают особенное удовлетворение, глядя в окно движущегося транспорта. Пассивно используя складывающиеся возможности, они получают однотипные впечатления, связанные с восприяти­ем движения в пространстве, двигательными и вестибулярными ощущениями, что также придает их поведению оттенок стереотип­ности и монотонности.

В целом эти дети — наиболее таинственные из всех аутичных детей. Они грациозны в движениях, их лицо выражает углублен­ную в себя интеллигентность. Они позволяют близким обслужи­вать себя и пассивно подчиняются им в ситуациях ухода, не воз­ражают, даже любят, если их подбрасывают, кружат, однако быс­тро пресыщаются и строго дозируют время контакта. Впрочем, это вряд ли можно действительно назвать контактом, так как нет эле­мента сопереживания, общей радости, по-видимому, дети просто используют возможность получить приятное впечатление. Они смотрят сквозь человека, могут карабкаться по нему, как по ме­бели, опираясь о его лицо.

Тем не менее, нельзя сказать, что такие дети совсем не выде­ляют человека из окружающей обстановки. Внешне они не раз­деляют своих и чужих, но пространственная дистанция со свои­ми у них меньше, чем с посторонними. Такой ребенок чаше при­ближается к близкому человеку и, наоборот, предпочитает на­ходиться подальше от незнакомого и держаться к нему спиной, выключая его из своего зрительного поля. Именно со взрослым эти дети проявляют максимум доступной им избирательности: иногда они могут взять его за руку, подвести к нужному им объек­ту и положить на него руку взрослого. Так же как и нормальные, эти глубоко аутичные дети оказываются способными к совмест­ной со взрослым организации поведения, к более активным спо­собам аутостимуляции.

Вторая группа включает детей, находящихся на следующей по тяжести ступени аутистического дизонтогенеза. Эти дети делают первый шаг в развитии активных взаимоотношений со средой. Сам аутизм проявляется здесь уже как активное отвержение мира, а аутостимуляция как стереотипные действия — избирательное стремление к привычным и приятным сенсорным ощущениям. Этим детям доступно активное взаимодействие со средой в рам­ках немногих освоенных ими стереотипных ситуаций, в форме привычных действий и слов. Для них характерна речь штампами, использование цитат из книг, отставленной эхолалии; они ис­пользуют глаголы в инфинитиве, о себе говорят во втором или третьем лице.

Среди других аутичных детей они кажутся наиболее страда­ющими, часто испытывают физический дискомфорт, могут быть предельно избирательны в еде, более других отягощены страха­ми. В привычных условиях они спокойны и довольны, но при малейшем изменении обстановки или обычного порядка действий их лицо искажается гримасой страха, движения становятся судо­рожными, они закрывают руками глаза и уши, кричат и хаоти­чески отбиваются руками и ногами.

Тем не менее их основная адаптационная задача уже не сво­дится к тотальному устранению от мира, как это было характер­но для детей первой группы. Дети второй группы вступают в из­бирательные отношения со средой, выделяют для себя приятные и неприятные контакты, фиксируют свои пристрастия и антипа­тии, конкретные способы достижения удовольствия и избавления от опасности. Поэтому их адаптационная цель состоит в установлении оптимального стереотипа жизни, определенности, аффек­тивного контроля над своими отношениями с миром.

Патологические условия развития заставляют детей решать эту задачу слишком радикально: формировать особую избиратель­ность и сверхжесткий контроль. Большинство воздействий сре­ды они воспринимают как неприятные. Избирательность в кон­тактах с миром развивается здесь не столько как система связей, сколько как система зашиты, запретов, ограничений. Немногие положительные выборы жестко фиксируются, любые изменения, задержка, неопределенность, препятствие в удовлетворении по­требности расцениваются как катастрофа.

Такие дети изобретают активные изощренные способы ауто­стимуляции, заглушающие неприятные воздействия внешнего мира. Для них наиболее характерны моторные и речевые стерео­типы, вызывающие одно и то же искомое ощущение. Извлекая приятные ощущения прежде всего из своего тела, ребенок стре­мится с их помощью «перекричать» неприятный внешний мир. Стереотипное напряжение определенных мышц и суставов, взма­хи рук, прыжки, механическое раздражение органов зрения и слуха, онанизм, обнюхивание и облизывание, трясение, верчение объектов, хлопки, разрывание, расслоение материала, вокализа­ция, скандированное повторение определенных аффективно за­ряженных слов, фраз, стереотипная декламация, пение — все это усиливается при изменении обстановки, при обращении к ребен­ку. В ситуации панического ужаса самораздражение, нарастая по интенсивности, переходит в серьезную, действительно опасную для ребенка самоагрессию.

Безусловно, это глубоко дезадаптированные дети, но в то же время их реальный контакт с миром гораздо более активен и сло­жен, чем у детей первой группы. Они избирательно относятся к среде, усваивают небольшое число навыков, связанных с опре­деленными жизненными ситуациями. И, хотя эти навыки ис­пользуются стереотипно, ребенок чувствует себя относительно уверенно в нескольких «коридорах» окружающего мира. Он ус­ваивает навыки самообслуживания, пользуется стереотипными речевыми штампами. Этот набор, однако, оказывается несосто­ятельным при малейшем изменении привычной ситуации, новое всегда расценивается как изменение к худшему. Дети именно этой группы в наибольшей степени требуют сохранения постоянства в окружающем.

Как уже упоминалось выше, это самые страдающие дети, их лица чаще всего напряжены, искажены страхом, они скованы в движениях. Сжавшись и пригнувшись, они рывком перебегают «опасное» пространство. Благодаря обилию стереотипных движе­ний их пластика вычурна, манерна, характерны застывания в определенных позах, прислушивание к своему телу. Они прояв­ляют замечательную ловкость в стереотипных действиях аутостимуляции, но если движения детей первой группы грациозны в целом, то здесь мы чаще видим напряженное скованное тело и ловкие движения какой-то одной его части. Произвольное сосре­доточение возможно лишь на короткий миг и чаще всего в ситу­ации жесткого насилия со стороны взрослых и страха ребенка. Новые навыки усваиваются с огромным трудом и не переносят­ся в другую ситуацию.

Ребенок этой группы, как правило, устанавливает примитив­ную аффективную связь с близким, лишенную эмоциональной взаимозависимости. Обычно он выделяет мать как основное усло­вие своего физического существования и начинает жестко конт­ролировать ее поведение, требует постоянного присутствия, про­тестует при попытке изменить стереотип контакта. Такие застыв­шие примитивные симбиотические отношения часто доставляют страдания и ребенку, и его родителям. Контакт с чужим челове­ком однозначно вызывает у ребенка ужас.

У детей третьей группы аутизм проявляется как захваченность собственными переживаниями. Характерной формой аутостимуляции становится стереотипное воспроизведение ситуации пере­житого и отчасти десенсибилизированного страха или дискомфор­та. Оно воспринимается окружающими как извращенное стрем­ление к страшному, грязному, на деле же служит средством ус­тановления контроля над потерянным душевным равновесием и стимулирует переживание избавления от страха, контролируемо­сти, «прирученности» неприятной ситуации. Взаимодействие та­кого ребенка с миром строится как разворачивание собственной поведенческой программы — моторной и речевой. Эта сложная программа, однако, реализуется только в форме монолога, без учета обстоятельств, вне диалога со средой и людьми.

Представляется, что основной адаптационной задачей таких детей является установление контроля над степенью риска в от­ношениях со средой и обеспечение успеха в реализации програм­мы. Патологические условия развития обусловливают и в этом случае сверхрадикальное решение задачи. Дети пытаются вступить в более активные отношения со средой, допустить в свою жизнь неопределенность, сбой в привычном порядке (что было абсолют­но невозможно для ребенка второй группы). Они стремятся к достижению, к преодолению препятствия, но им требуется пол­ная гарантия успеха — максимальное устранение неопределенно­сти ситуации и защита от сбоев в собственной программе.

Нормальный ребенок разрабатывает гибкую самооценку воз­можности справиться с неопределенными обстоятельствами, ко­торая формируется в опыте реальных достижений и неудач, в ходе освоения и обследования мира, и при этом ему доставляют удо­вольствие новизна, риск, процесс борьбы с обстоятельствами. Для аутичного ребенка третьей группы важен не процесс, а прежде всего результат, подтверждение своей доминирующей позиции над обстоятельствами, поэтому реально он никогда не обследует среду, принимает лишь ограниченное число доступных ему задач и стереотипно проигрывает их разрешение. Все другие задачи от­вергаются.

Так развивается особый тип аутостимуляции: ребенок одно­образно возвращается к одним и тем же ситуациям, связанным с прошлым испугом. Теперь эти ситуации находятся под контро­лем, он сам дозирует «страшное»: например, с хохотом на секунду заглядывает в темный подвал или подходит постоять рядом с работающим отбойным молотком. Характерны стереотипные фан­тазии на темы страшного. Как известно, в фантазиях ребенок получает относительный контроль над испугавшими его впечат­лениями и наслаждается этим ощущением. Годами такой ребенок продолжает проговаривать, проигрывать, прорисовывать одни и те же сюжеты: пожары, кладбища, крысы, бандиты, автомобиль­ные катастрофы и т. п. Часто эти дети испытывают удовольствие, когда их ругают. Они как будто специально дразнят своих близ­ких, провоцируя их на выражение отрицательных эмоций, взрывы гнева. Как правило, это происходит на людях, когда это приклю­чение наиболее безопасно для ребенка.

Адаптация таких детей к реальной жизни значительно более успешна, чем в случаях двух предыдущих групп. Они также ис­пытывают огромные трудности в диалоге с обстоятельствами, но способны к монологу: их собственное активное обращение к миру уже развернуто и не является односложным блоком, как это было характерно для детей второй группы. Такие дети более нормальны в своих привычках, менее избирательны в еде, система их запретов не так тщательно разработана, они меньше страдают от нарушения постоянства в окружающем. Для них непереносимо нарушение собственной логики поведения, здесь они неспособ­ны на компромиссы.

Эти дети осваивают больший набор житейских ситуаций, бо­лее успешны в усвоении бытовых навыков. Часто они имеют не только хороший запас слов, но и правильную, развернутую фра­зовую речь, которая производит впечатление блестящей, хотя и слишком взрослой, фонографической. При желании можно про­следить происхождение многих ее блоков, используемых ребен­ком без самостоятельной трансформации.

Интеллектуальное развитие таких детей часто производит бле­стящее впечатление. Они могут рано проявить интерес к отвле­ченным знаниям и накопить энциклопедическую информацию по астрономии, ботанике, электротехнике, генеалогии, не имеющую никакой связи с их реальной жизнью. Они получают удовольствие от самого выстраивания информации в ряды, ее систематизации. Такие стереотипные умственные действия становятся для них родом аутостимуляции. Дети могут производить впечатление «хо­дячих энциклопедий», однако без специальных коррекционных усилий эти знания никак не используются в реальной жизни.

Главную проблему для них представляют гибкое взаимодей­ствие со средой, диалог с людьми. Произвольное сосредоточение возможно только на очень короткий срок. В раннем возрасте они оцениваются как сверходаренные, но затем обнаруживается, что научить их чему-то направленно очень трудно, они предпочита­ют учиться сами.

Внешне дети также выглядят достаточно характерно: они не­сколько спокойнее и менее напряжены, чем дети второй группы, их движения не так судорожны, а мимика отражает уже не отре­шенность или страх, а какой-то особый энтузиазм. Характерны застывшая улыбка, блестящие глаза, экзальтированные жесты и громкая, быстрая, захлебывающаяся речь. Они могут смотреть прямо в лицо собеседнику, но не отслеживают его реакцию, и их аффективно напряженный монолог разворачивается вне учета ре­акции слушателя.

Эти дети не столь витально зависят от близких, как лети вто­рой группы, но с трудом устанавливают эмоциональные контак­ты. Их стремление неуклонно следовать своей логике поведения затрудняет организацию произвольного взаимодействия и приво­дит к частому возникновению конфликтов, стойкой недоброже­лательности по отношению к определенным людям. Они часто на­чинают дразнить родителей (специально совершают неправиль­ные поступки, ругаются) и получают удовольствие от их аффек­тивного взрыва; становятся искусными провокаторами. Отри­цательные переживания близкого становятся для них постоянным средством аутостимуляции. что часто вызывает большие пробле­мы в семье.

Аутизм детей четвертой группы наименее глубок. Он выступает уже не как защитная установка, а как трудности организации об­щения. Такие дети не развивают и активных изощренных средств аутостимуляции, им доступны нормальные способы поддержания активности, они нуждаются в постоянной поддержке, одобрении и ободрении близких. Среди всех аутичных детей только они пы­таются вступить в диалог с миром и людьми (действенный и ре­чевой), но испытывают огромные трудности в его организации.

Парадоксально, но кажется, что основной адаптационной за­дачей этих аутичных детей является именно поддержание взаи­мосвязи с близкими. Патологические условия, однако, и здесь ведут к сверхрадикальности в ее разрешении. Ребенок стремит­ся строить свои отношения с миром только опосредованно, че­рез взрослого человека. С его помощью он пытается и защититься от окружающего мира, и контролировать свои сенсорные контак­ты со средой, и обрести устойчивость в нестабильной ситуации. Аутостимуляция зависит от готовности близких к эмоционально­му донорству, к постоянному ободрению, подтверждению пра­вильности действий ребенка. Если дети второй группы зависимы от близких примитивно-симбиотически, то в этом случае ребе­нок нуждается в непрестанной эмоциональной поддержке.

Понятно, что в этих условиях ребенок особенно чувствителен к нарушению контакта, отрицательной оценке взрослого. Потеряв связь с эмоциональным донором, «переводчиком» смыслов проис­ходящего вокруг, такой ребенок останавливается в развитии и мо­жет регрессировать к уровню, характерному для второй группы.

Психическое развитие таких детей идет с более равномерным отставанием. Характерны неловкость крупной и мелкой мотори­ки, некоординированность движений, трудности усвоения навы­ков самообслуживания; задержка становления речи, ее нечеткость, неартикулированность, бедность активного словарного запаса, поздно появляющаяся, аграмматичная фраза; медлительность, неровность в интеллектуальной деятельности.

В целом, по сравнению с «блестящими», интеллектуально за­интересованными детьми третьей группы, они производят небла­гоприятное впечатление: кажутся туповатыми, рассеянными, ра­стерянными. Педагогическое обследование часто обнаруживает у них состояние, пограничное между задержкой психического раз­вития и умственной отсталостью. Однако необходимо учитывать, что дети четвертой группы находятся в невыгодном положении: они в меньшей степени используют готовые стереотипы поведе­ния — пытаются говорить и действовать спонтанно, вступать в речевой и действенный диалог со средой. В этих прогрессивных попытках общаться, подражать, обучаться они и проявляют свою неловкость. При адекватном коррекционном подходе именно эти дети имеют наилучший прогноз психического развития и соци­альной адаптации.

Хотя отношения такого ребенка с миром тоже остаются чрез­вычайно косными, они имеют качественно иной характер. Кон­такты ребенка со средой строятся уже с помощью не индивиду­альных аффективных стереотипов, а эмоциональных правил-ри­туалов контакта с миром, усвоенных в готовом виде от близких людей. Обычно эти сверхправильные, педантичные дети произ­водят тяжелое впечатление своей пунктуальностью. Они стремятся ригидно воспроизводить знакомые программы поведения и стра­дают от малейшего вынужденного отступления от них.

Внешне это несколько заторможенные, патологически застен­чивые дети. Они почти не могут смотреть в глаза, стараются от­вернуться, закрыться, но, тем не менее, очевидно и их особое внимание к людям, интерес, с которым они иногда сами смот­рят на человека. Эта принципиальная возможность инициативы в установлении глазного контакта говорит об их некоторой ак­тивности в организации общения. Поражает пронзительная мла­денческая открытость этих коротких взглядов.

Движения их скованны и неровны, моторные стереотипии минимальны, появляются только в особенно напряженных ситу­ациях и исчезают в комфортной обстановке; они не изощренны, не вычурны, как у детей второй группы. Обычно это простые покачивания, перебирание случайно подвернувшихся предметов, подергивание плечами, некоторая излишняя суетливость в дви­жениях. Выражение лица часто застывшее или растерянное, в то же время возможны минуты адекватной мимики, хотя и немно­го утрированной, механистической. Голос тихий, интонации за­тухающие, но иногда приобретающие характер скандированной эмоциональной выразительности.

Завершая описание выделенных групп, мы должны еще раз подчеркнуть, что при самобытности каждой из них они не изо­лированы друг от друга. Мы не раз имели возможность видеть, например, как ребенок первой группы, устанавливая избиратель­ные контакты со средой, приобретал и модель поведения ребен­ка второй группы. У него появлялись страхи, активные формы аутостимуляции, более выраженным становилось стремление к сохранению постоянства в окружающем, но в то же время он ока­зывался в состоянии выработать устойчивые типы адекватного приспособительного поведения, использовать речевые стерео­типы.

Понятно, что каждый ребенок, в том числе и аутичный, на­ходится в развитии, поэтому описанные паттерны нужно рассмат­ривать не как застывшие формы, а скорее как основные ори­ентиры, к которым тяготеют типичные образцы его поведения. Важно отметить при этом, что при переходе к более сложным способам взаимоотношения с миром аутичный ребенок прежде всего осваивает активные приемы защиты и аутостимуляции. Так, например, у ребенка первой группы при этом можно отметить появление более выраженного негативизма и активных моторных стереотипии, а у ребенка второй группы в дополнение к простым моторным и речевым стереотипным действиям добавляется стрем­ление к игровому воспроизведению пугающих впечатлений, преж­де вызывавших у него только страх. Только вслед за этим начи­нается освоение сложных способов реальной адаптации к миру: появляются возможность установления стереотипного контакта или, во втором случае, способность быть более гибким, дозировано принимать новизну.

Выделение групп-ориентиров очень помогло нам в практике психокоррекции. Стало легче диагностировать тяжесть наруше­ния развития, выделять доступные для ребенка формы контакта. И, самое главное, перед нами отчетливо предстала перспектива рабочих задач, решая которые, мы можем вести ребенка к более сложным отношениям с миром: от выработки избирательности, через попытки впустить в жизнь неопределенность — к установ­лению произвольного взаимодействия.

Таким образом, выделенные группы представляют не только разные по тяжести степени аутизма и разные уровни дезадапта­ции, но и ступени включения детей в активное взаимодействие со средой, шаги постепенного углубления контактов с миром, овладения более сложными формами организации адаптивного поведения, способами саморегуляции.

Возрастные особенности психического развития при аутизме

Как обсуждалось выше, детский аутизм является особым ти­пом нарушения психического развития, возникающего в резуль­тате биологической дефицитарности ребенка. С самого рождения такой ребенок развивается в особых условиях, и специалисты предполагают, что периода нормального развития он практичес­ки не имеет. Известно также, что трудности психического и со­циального развития проявляются не только в детстве, и человек с последствиями детского аутизма нуждается в специальной под­держке на протяжении всей жизни.

Для организации такой помощи необходимо определить дина­мику становления проблем развития ребенка. Рассмотрим подроб­нее возрастные характеристики нарушения психического разви­тия при детском аутизме и прежде всего ранний возраст такого ребенка, период, когда при всех угрожающих тенденциях синд­ром еще не сформирован полностью и особенно продуктивна про­филактическая работа психолога с ребенком и его близкими.

Ранний возраст

Картина синдрома детского аутизма формируется в результате особого нарушения психического развития ребенка и проявляется в различных вариантах, отражающих глубину этого нарушения и соответствующие ей степени приспособления ребенка к окружа­ющему миру.

Те проблемы, которые с очевидностью встают перед родите­лями аутичных детей в период уже явной выраженности синдрома (после 2—3-летнего возраста) и заставляют их обратиться к спе­циалистам, обычно не возникают внезапно. Однако достаточно часто у близких ребенка создается впечатление, что на первом-втором году жизни он развивался вполне нормально. И дело не в том, что родители бывают недостаточно внимательны.

Если ориентироваться на наиболее известные формальные показатели психического развития, касающиеся становления пси­хических функций ребенка, как это обычно делают не только родители, но и большинство педиатров, то оказывается, что в младенчестве они действительно часто укладываются в границы нормы, а иногда по некоторым параметрам и превышают ее. На­пример, как уже упомина

Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 347 | Нарушение авторских прав