АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Джастин: слушая сокровенную музыку мироздания

Сидя в своем кабинете, я часто вижу через окно, как Джастин в ожидании приема ходит взад и вперед по коридору. Как и большинство мальчиков-подростков, он не расстается с плейером. Но Джастину уже тридцать, и он скорее неуклюже ковыляет, чем ходит, бормоча себе под нос мелодии, которые доносятся из плейера. Мы знакомы почти двадцать лет. Джастин был одним из первых людей с аутизмом, встреченных мною, и потому он занимает особое место в моей душе. Он очень многому научил меня, а если мое участие в его судьбе пошло ему на пользу, значит, это была взаимовыгодная сделка. На его долю выпали очень тяжелые испытания, и его родители, Марк и Вера, пережили за эти годы не один кризис.

Приятная особенность Джастина — то, что он всегда улыбается, но это вовсе не значит, что он всегда и всем доволен. Он — очаровательная смесь несовместимых качеств. Его рот улыбается, а глаза часто грустные. Монотонным голосом он говорит о многих волнующих его вещах. Но даже говоря о своих ужасных страхах, он продолжает улыбаться. Он уже начал понемногу лысеть и полнеть. Обычно на Джастине тяжелое пальто, даже летом, и он всегда выставляет напоказ свои неизменные наушники. Мне часто приходится напоминать ему, что, прежде чем мы начнем беседовать, их нужно снять. Он вопросительно смотрит на меня и неохотно подчиняется.

Приходя ко мне, Джастин уделяет очень большое внимание звукам. Проходя через приемную, он замечает работающие компьютеры и сразу же классифицирует все процессоры по мегагерцам: 500 (слишком медленные), 1,2 гигагерца (лучше), 2 гигагерца (неплохо, но совсем не «супер»). Очевидно, каждый из компьютеров «звучит» по-своему, когда включается, работает и выключается. Чем выше звук, тем он приятнее. Джастину нравятся машины, которые «жужжат» — видеомагнитофоны, стиральные машины (особенно стадия отжима), сушилки и пылесосы. Однажды он сказал родителям, что в их подвесном моторе работают только два цилиндра и нужно его отремонтировать, прежде чем кто-нибудь еще это заметит. Джастину всегда хотелось работать в прачечной или в химчистке. Звуки, производимые стиральными машинами и аппаратами для чистки одежды, — для него настоящая радость. Несколько лет тому назад он нашел себе такую работу, но звуки настолько завораживали его, что он совершенно забывал о своих обязанностях и в конце концов его уволили.

Джастин всегда любил звуки. Даже тогда, когда около двадцати пяти лет тому назад он проходил первое обследование, в его карточке появилась запись о том, какое большое внимание он уделяет ауди-альной стимуляции. Если спросить его об этом сегодня, он подтвердит, что шум и разные звуки всегда интересовали его, что они доставляют ему большое удовольствие и радость. Со звуками он чувствует себя в безопасности. «Некоторые из них меня охраняют», — говорит он. Однажды он сказал мне, что сам процесс слушания помогает ему расслабиться и чувствовать себя непринужденно, а иногда даже «превосходно». Джастин признает, что эта одержимость звуками — не нормальная склонность, но его совершенно не волнует то, что он так отличается от окружающих. Он неплохо играет на рояле, но не мастерски. У него приятный певческий голос, и когда он поет, в его голосе отсутствуют те необычные интонации, которые проявляются в разговоре. Он замечательный мим и великолепно изображает своего школьного учителя, особенно то, как он объяснял классу устройство и принцип работы стиральных машин. Рассказывая мне эту историю, Джастин с удовольствием хихикает.

Особенно восхищают Джастина грозы. Каждый раз, когда начинается гроза, он записывает на магнитофон громыхание грома. Потом он снова и снова прослушивает пленку. Для него это и развлечение и снотворное. Он также любит покупать поступающие в прода-, жу записи разных погодных явлений и пополняет ими коллекцию, составленную из его собственных записей. Однажды, купив пару кассет, он быстро понял, что на обеих записана одна и та же гроза. И ни в коем случае не пожелал смириться с этим открытием: «Как они посмели подумать, что смогут обмануть меня!» — возмущенно сказал он.

Однажды я спросил у него, зачем он записывает грозы. «Ведь все они звучат одинаково, не так ли?» Джастин посмотрел на меня так, словно глупее меня нет никого на белом свете. «Нет, — сказал он. — Каждая из них звучит по-своему». Но вдаваться в подробности не стал.

Я попросил его принести на нашу следующую встречу несколько кассет, и мы в течение часа слушали их. Джастин был прав. Действительно, каждая гроза звучит по-своему. Он обратил мое внимание на то, как отличаются друг от друга раскаты грома. Разумеется, громкость у них разная, но я никогда не обращал внимания на то, что они заметно отличаются друг от друга по высоте и что у них разные ритмы. Поразительно)

Джастин способен услышать то, чего я услышать не могу. Поражает именно это внимание к воспринимаемым деталям. Но в более общем смысле весьма необычным следует признать то удовольствие, которое доставляет людям с ASD переплетение деталей. Дети с разными формами аутизма гораздо больше любят звуки, чем обычные дети — музыку. Именно чисто акустическое ощущение, ритм и высота звука привлекают и удерживают их внимание. Слова, мало интересуют их, как и эмоции, выраженные в стихах. Спросите ребенка с аутизмом о смысле песни, и вы не услышите в ответ практически ничего, кроме повторения ее текста. Я помню одного маленького мальчика с синдромом Аспергера, который настолько любил барабанную дробь, что часами просиживал в гараже, барабаня по коробкам разной величины и подражая звуку дождя.

Я тоже люблю музыку, поэтому в известной мере я разделяю, во всяком случае интеллектуально, представление о том, что восприятие чистых звуков может доставлять удовольствие. В течение непродолжительного времени я даже могу с удовольствием слушать самую «модерновую* атональную музыку. Но эта музыка должна иметь какой-то сюжет. Помимо акустического ощущения в ней должно быть кое-что еще: она должна вызывать эмоции, образы или мысли. Без этого мне быстро становится скучно. В том, что касается восприятия чистой акустической стимуляции, мои возможности весьма ограничены. Я могу заставить себя быть более внимательным, но для этого требуются немалые усилия, и я быстро «выдыхаюсь». Мой опыт говорит о том, что большинство родителей детей с ASD тоже не понимают того восторга, который их дети испытывают от перцептивных деталей, и быстро устают, если им приходится обращать внимание на один стимул, повторяющийся в течение продолжительного времени.

Слушание не требует от Джастина никаких усилий, и он никогда не устает от звуков. Гром — это захватывающее переживание, а не помеха, которую следует избежать. Голландский писатель Сие Нот-бум (Cees Noteboom) пишет, что «скука — это физическое ощущение хаоса». Точно так же гром для Джастина как физическое ощущение — глубокое переживание. Оно противоположно хаосу; оно — структура, рутина и восприятие упорядоченного смысла. И в этом виде оно доставляет Джастину истинное наслаждение.

На Джастина навевают тоску совсем другие вещи, те, что весьма интересуют здоровых людей: романы, телевизионные драмы (но не комедии положений или такие комедии, как •«Три марионетки», которая ему нравится), рассказы, которые интересны всем, история; иными словами, произведения, в которых рассказывается о людях, об их социальных отношениях и их эмоциях. Джастин считает скучным это, а не звук грома или дождя. «Как они могут наскучить?» — невинно спрашивает он меня. Я подозреваю, что существует некая «нейрология скуки». Наверное, в нашем мозге есть такое место или, точнее, такие нейроны, которые «ответственны» за скуку. У людей с ASD, они, должно быть, несколько изменены, и поэтому аутисты никогда не устают от простого повторения.

Сейчас Джастин сидит напротив меня точно так же, как уже не раз бывало за последние пятнадцать лет. Он крутит свои курчавые волосы и часто моргает. На его лице та же постоянная, никогда не исчезающая улыбка, хотя мы говорим не только о радостном, но и о грустном. Независимо от темы разговора улыбка остается весьма привлекательной.

Сегодня Джастина волнует многое: слишком близкий физический контакт с разными людьми, причинение людям вреда, функции его организма, его желудок, его вес, его внешность, пахнет ли от него и т. п. Несколько лет тому назад у него действительно развился невроз навязчивости, центром которого была чистота. Подобные неврозы весьма характерны для высокофункциональных подростков и взрослых с ASD. Джастин постоянно думал о том, что он «грязный» и что «от него пахнет», и никак не мог отделаться от этих мыслей. Он часто принимал ванну и в течение дня многократно мыл руки. Этот невроз стал дополнительным "испытанием для Джастина, ибо из-за него он стал очень раздражительным. Он был очень несчастен, и с ним стало трудно жить. Он мог наброситься на своих соседей по дому, снова и снова задавать одни и те же вопросы и ходить вокруг дома. Лекарства помогли нам справиться с этими симптомами, но, как ни парадоксально это звучит, они также и уменьшили его интерес к звукам. «Они не трогают меня так, как раньше, — сказал он мне однажды с грустью. — Я больше не чувствую в себе никакой жизни. Я - севшая батарейка». Когда люди, страдающие ASD, начинают принимать лекарства, такое иногда случается, и Джастин не стал исключением. Мы попытались прекратить медикаментозное лечение, но тогда он не смог ни работать, ни жить более или менее самостоятельно. Это был трудный компромисс. В конце концов Джастин решил принимать лекарства, хотя они и лишали его возможности воспринимать красоту звуков, однако он стал готов уменьшить дозу так, чтобы все-таки получать от звуков некоторое удовольствие.

Любовь к ощущениям присуща не только Джастину, но и многим детям с ASD. Это часть того более широкого паттерна — ограниченность интересов активности, который представляет один из самых важных аспектов этого диагноза. В своей статье, посвященной аутизму, Лео Каннер (см. главу 1) охарактеризовал такое поведение как часть «настоятельного требования единообразия». Дети, которых он описал в этой статье, восхищались буквами и цифрами, вращающимися блоками и исполнением песен. Они вовлекались во многие фиксированные поведенческие паттерны, которые вызывали самые разные ощущения, и с большим трудом принимали даже самые незначительные изменения в окружающей обстановке или в их установившемся режиме. С момента публикации статьи Каннера прошло шестьдесят лет, и сейчас мы полагаем, что «настоятельное требование единообразия» не столько единое понятие, сколько, возможно, понятие, состоящее из трех самостоятельных компонентов: ограниченных интересов и одержимости, ритуалов и сопротивления малейшим изменениям как в окружающей обстановке, так и в ежедневной рутине. Как специалистам, так и родителям не всегда легко сказать, какой из этих компонентов представлен тем или иным поведением. Можно ли утверждать, что, настойчиво выставляя мелкие игрушки на ковре в линию в определенном порядке, ребенок демонстрирует свой ограниченный интерес именно к этим игрушкам или это ритуал? Что такое хождение в школу только в определенных синих носках? Ритуал или сопротивление малейшим изменениям в ежедневной рутине? Если сосредоточиться только на том, что все эти поведенческие проявления делают ребенка «другим», различие, возможно, покажется незначительным, даже неважным. Но важно думать об этих трех типах «настоятельного требования единообразия» отдельно, поскольку каждый из них может иметь для ребенка разный смысл и требует слегка отличных друг от друга вмешательств.

Ограниченные интересы и одержимость заменяют более типичные формы игры. Все дети с аутизмом и большинство детей с синдромом Аспергера лишены возможности играть в игры, требующие развитого воображения и креативности. Они редко придумывают какие-либо истории и разыгрывают их с помощью своих игрушек. По мере того как игрушечный автобус будет двигаться от остановки к остановке, здоровые дети будут сажать в него и высаживать из него маленьких «человечков». Или будут последовательно причесывать, купать, одевать и кормить свою любимую куклу. Не имея возможности играть в игры, требующие воображения, ребенок с аутизмом или с синдромом Аспергера реализует набор ограниченных интересов, которые, судя по всему, заменяют игры, требующие воображения, и превращаются в одержимость. Ребенок часто вовлекается в эти действия и всегда выполняет их одним и тем же способом. Я знал детей, которые сотни раз смотрели один и тот же видеофильм или изо дня в день одинаково собирали железнодорожный состав. Вовсе не обязательно, чтобы объект интересов ребенка казался странным. Нет ничего необычного в том, что девочке нравятся мягкие игрушки, а мальчик без ума от спортивной статистики. Скорее взрослым может показаться странным другое, а именно интенсивность, с которой ребенок увлечен делом, чем его отличие от обычных увлечений его ровесников. Ребенок может часами заниматься каким-то делом, не отвлекаясь (значительно дольше, чем обычно играют дети), и выражать неудовольствие, если ему мешают или не разрешают заниматься этим. Весьма вероятно, что в отличие от здоровых детей ребенок с аутизмом или синдромом Аспергера не обращает внимания на призывы родителей сесть за стол или собраться в школу не из упрямства, а потому, что он полностью поглощен своим делом, он словно околдован тем ощущением, которое испытывает.

Ограниченные интересы и одержимость отличаются от других проявлений «настоятельного требования единообразия» как минимум одним важным обстоятельством: последние нередко ассоциируются у ребенка с какими-то неприятностями. Дети с аутизмом и с синдромом Аспергера начинают нервничать, когда окружающая обстановка или устоявшийся режим изменяются, а потому всячески избегают каких бы то ни было перемен. Как сопротивление переменам, так и ритуалы по своей природе маниакальны — кажется, что ребенок должен делать то, что он делает, чтобы мир был как можно более стабильным. Такое впечатление, что люди с ASD испытывают ностальгию по совершенному миру и стараются снова и снова воссоздать это переживание.

Ритуалы — это зафиксированная последовательность действий, бесконечно повторяемых без каких-либо изменений. Например, закрывание дверей в подвале без всяких видимых причин или прикосновение к плите, каждый раз, когда ребенок проходит через кухню. Эти ритуалы не служат никакой очевидной цели и могут также быть способом борьбы с чувством тревоги. Что касается Джастина, то для него один из ритуалов заключался в том, чтобы день за днем добираться до школы одной и той же дорогой. Если водитель автобуса — по той или иной причине — должен был изменить маршрут, Джастин выходил из себя и начинал скандалить. Он протестовал и против других перемен, например очень возбуждался, если ему не удавалось сидеть на одном и том же месте за столом во время трапез.

Разумеется, поведение, подобное поведению Джастина, способно создать проблемы, потому что в нашем непредсказуемом мире от нас требуется способность адаптироваться к изменяющимся обстоятельствам, идти в ногу со временем, когда это необходимо ради высших целей. Однако Джастин не способен на это. Идет ли речь о водителе автобуса или о супервизоре в доме, в котором он живет, можно представить себе, как реакция на неприятие перемен может зависеть от понимания смысла такого поведения. Если бы водитель понимал, что изменение маршрута вызывает такой протест со стороны Джастина, стал бы он выгонять его из автобуса или вызывать полицию, когда тот устраивает скандал? Если бы мать знала, что синие носки создают у ребенка ощущение безопасности, когда он утром идет в школу, стала бы она говорить ему, что не стоит делать из мухи слона, и поступать с ним так, как можно поступать со здоровым ребенком? Все это примеры того, как понимание смысла или функции поведения изменяет наш подход к реакции на него. К несчастью, задача родителей значительно усложняется из-за того, что не всегда легко связать поведение с маниакальным неприятием перемен. В действительности не всегда ясно, что человек борется с патологическим состоянием тревоги, потому что нередко на первый план выходит другая проблема — агрессия.

Что же касается ограниченных интересов, то существует едва ли не бесконечное разнообразие тем и предметов, которые привлекают внимание ребенка и могут не только вызвать его восхищение, но и сделать его одержимым. Общим элементом является то, что подобная одержимость всегда лишена социально-эмоционального содержания: почтовые марки, но не личность изображенного на них человека; флаги, но не люди, живущие в этих странах, и не истории этих стран; спортивная статистика, но не динамика командной игры и т. д. По мере развития ребенка содержание одержимости изменяется. В раннем возрасте интересы в высшей степени перцептивны и включают такие визуальные стимулы, как телевизор, вертящиеся игрушки, мигающий свет, буквы или цифры, различные фактуры, например волосы или шелк, или такие звуки, как песни, музыка и т. п. По мере взросления темы могут становиться в известной мере более концептуальными, но остаются конкретными: действующие лица (action figures), роботы, флаги стран мира, астрономия, расписания автобусных маршрутов, средневековые рыцари, метро, даты исторических событии.

Однако некоторые аспекты одержимости никогда не изменяются. Люди предаются своим хобби и интересам с необычной интенсивностью и по большей части в одиночку. Их основное предназначение не в том, чтобы стать средством облегчения социального взаимодействия. У здоровых детей тоже могут появиться необычные интересы, но зачастую они становятся средством расширить круг знакомых и завести друзей. На самом деле в том, что касается выбора предметов для игр и интересов, здоровые дети обычно очень чувствительны к влиянию сверстников (производители детских игрушек отлично осведомлены об этом факте). По большей части детям с ASD безразлично, что другие дети думают об их интересах, и они предаются им в обществе других людей или в одиночестве. Если к ним кто-то присоединяется, тем лучше, но только если при этом становится веселее. Смотреть, как мяч летит по воздуху, может быть веселее, если мама или папа бросают его обратно. Играть в компьютерную игру вдвоем может быть веселее, чем одному.

Однако подобная ограниченность мотивации коллективной игры вовсе не означает, что родители не могут использовать общие интересы ребенка с ASD и других людей для того, чтобы помочь своему ребенку развивать социальные навыки и контакты. Как следует из главы 7, если два человека с какой-либо формой аутизма имеют сходные интересы, возможны глубокие и полные значения социальные отношения.

Почему одни дети любят буквы или цифры, а другие, например Джастин, — звуки или восхищаются такими эзотерическими предметами, как кости кисти руки, остается загадкой. Иногда бывает и так, что аналогичный интерес имеет и другой член семьи. Я вспоминаю одного мальчика, одержимого поездами. Он требовал, чтобы родители ежедневно водили его смотреть, как поезд, отправлявшийся в четверть пятого, проезжает по мосту вблизи их дома. Если они отказывались выполнить его просьбу, он становился безутешным. Я спросил его родителей, не догадываются ли они о том, откуда появился у ребенка этот интерес. И они, смущаясь, поведали мне о том, что отец мальчика увлекался паровыми двигателями и что в подвале у них стоят несколько моделей поездов. Мальчик, которого приводили

в восторг кости кисти руки и который в четырехлетнем возрасте мог на память перечислить их все, был сыном хироманта. Можно предположить, что в критическое для развития мозга время он наткнулся на одну из отцовских книг и пристрастился к ней. Однако такое совпадение интересов встречается крайне редко и по большей части остается тайной, откуда у ребенка появился именно этот интерес, а не какой-нибудь другой.

Эту тайну можно считать очаровательной — именно так родители Стивена относились к его одержимости осами (см. главу 1), но она может также стать причиной серьезной фрустрации. Понятно, что некоторым родителям очень нелегко терпеть подобную эксцентричность. В конце концов, от родителей и учителей порой требуются нечеловеческие усилия, чтобы отвлечь от разрушительного и агрессивного поведения детей, особенно маленьких, которое часто становится следствием того, что их прерывают в тот момент, когда они поглощены своим любимым делом. Однако реакция родителей и других взрослых на эти интересы важна. Это может быть очень трудным делом — не обращать внимания на комментарии взрослых, которые из лучших побуждений говорят о том, как забавен их ребенок или как он отличается от других детей: «Правда, он очень любит выстраивать в ряд поезда на полу. Наверное, будет железнодорожным инженером, когда вырастет», если вы в первую очередь стараетесь предотвратить подобное поведение. Но дети с ASD получают от подобных действий большое удовольствие, и подобные ограничения нередко вызывают лишь протест, который проявляется в виде более трудного и разрушительного! поведения. Как выяснила Джэнис, мать Хизер, усилия, направляемые на то, чтобы отвлечь ребенка с аутизмом от ее своеобразного интереса и заставить ее вместо этого делать уроки, заниматься домашними делами или играть с соседскими ребятишками, могут оказаться тщетными. В главе 11 рассказано о том, как Джэнис и учительница Хизер нашли способ воспользоваться интересами девочки, чтобы повысить ее внимание к действиям, которые нужны развивающимся детям, чтобы повзрослеть.

Общепризнано, что некоторые интересы опасны. Один маленький мальчик был настолько увлечен выхлопными трубами автомобилей, что, увидев машину, стоящую на улице или на парковке, нередко наклонялся и начинал смотреть, как из трубы выходит газ. К счастью, глубокий интерес ребенка чаще бывает просто негативным раздражителем прежде всего потому, что он отдается ему с такой страстью, что этот интерес становится помехой для жизни семьи.

Родители не могут ждать, пока ребенок часами открывает и закрывает двери гаража с помощью пульта. Я знал одну пару, которая была очень недовольна (мягко говоря!), когда «благодаря» своему сыну получила по почте огромный счет за тепло: мальчик настолько-любил звук работающей печки, что включал и выключал ее. Он делал это через определенные промежутки времени даже летом, и каждый раз, когда он включал печку, звуки доставляли ему огромное удовольствие и волновали его.

Однако иногда, как, например; в случае со Стивеном, интересы ребенка могут показаться очень милыми, и тогда родители могут получить большое удовольствие от его увлеченности. Я живо вспоминаю маленького Криса, хотя видел его только однажды, потому что он жил очень далеко. Это был симпатичный мальчик с короткими темными волосами и большими зелеными глазами. Семья жила в сельской местности, на берегу небольшой речки. По берегу росли высокие осины, хорошо видные из заднего двора их дома. Всякий раз, видя, как ветер колышет ветки деревьев, Крис приходит в невероятное возбуждение. Ветви раскачивались, листья шелестели и мерцали на солнце. Стоя на заднем дворе, Крис размахивал руками, издавая жужжащие звуки. Ему нравилось смотреть на деревья, качавшиеся на ветру. Нередко в такие минуты они с мамой брались за руки и начинали танцевать, потому что, как говорил Крис, «деревья танцуют».

Нужно ли бороться с этими эксцентричными интересами и с этой одержимостью? Этот вопрос волнует всех, но однозначного ответа на него нет. Их полное исключение может оказаться не только невозможным, но даже и нежелательным, ибо они представляют подлинную игровую деятельность, а игра принципиально важна для развития коммуникации и социальных навыков, особенно если в нее вовлекаются и другие дети. Но иногда эти интересы и одержимость превращаются для ребенка в навязчивые мысли, наподобие невроза навязчивостей (obsessive-compulsive disorder — OCD). В таких случаях показано медикаментозное лечение.

Есть надежные данные, показывающие, что селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (SSRIs) — эффективные средства против навязчивых мыслей и действий при OCD и шире — против симптомов патологического состояния тревоги у детей с аутизмом и синдромом Аспергера.

Если интерес навязчив или причиняет беспокойство, важно ограничить посвящаемые ему время и место таким образом, чтобы он не

слишком мешал семье или другим людям. Зачастую деятельность ребенка можно ограничить его комнатой или скрыть от посторонних каким-нибудь другим способом. Добиться этого можно, если ежедневно в определенное время, находясь поблизости, не мешать ребенку заниматься своими делами. Полезно также попытаться расширить сферу интересов таким образом, чтобы они стали более приемлемыми для развития ребенка или включали других людей. Дети, увлеченные компьютерами, могут овладеть компьютерной графикой или программированием. Они могут играть в компьютерные игры со своими братьями и сестрами или с другими аутичными детьми. Осуществить эти модификации можно с помощью мягкого убеждения, разного рода вознаграждений или даже с помощью лекарств. Ребенка, который был одержим выхлопными трубами, нельзя было ни выпускать одного на прогулки, ни допускать на парковки, ему также нельзя было разрешать играть на улице. Но его подтолкнули к тому, чтобы он начал рисовать выхлопные трубы и украсил стены своей комнаты этими рисунками. В конце концов эта стратегия привела к тому, что его интерес к реальным выхлопным трубам уступил место интересу к старинным автомобилям.

Подобные интересы и одержимости могут сочетаться с поразительными навыками, что доказали так называемые саванты.( Саваит — умственно отсталый человек, проявляющий необыкновенные способности • какой-то одной ограниченной области. - Примеч. перев.) Внимание к воспринимаемым деталям может быть связано с необыкновенной памятью или способностью разрабатывать сложные алгоритмы для решения таких вычислительных задач, как определение дня недели, на который придется чей-либо день рождения в далеком будущем. Большинство савантов страдают аутизмом, но некоторые — нет. Для савантов характерна умственная отсталость, поэтому их способность решать сложные когнитивные задачи, недоступные большинству из нас, тем более поразительна. На самом деле настоящие саванты появляются очень редко, но остаются в памяти людей надолго. В прошлом веке Тредголд (Tredgold) писал о гении Эрлсвуда, который рисовал детальные изображения военных кораблей и утверждал, что был адмиралом, хотя находился в психиатрической больнице и никогда не был на море. В викторианской Англии он был весьма известной личностью. Существуют привлекательные снимки, на которых он изображен в военно-морской форме возле одной из построенных им моделей шхуны. Уже в наше время другие саванты продемонстрировали незаурядные художественные способности. Стивен Уилтшир, англичанин, страдающий аутизмом, замечательно рисует здания, лестницы и машины. Он опубликовал несколько книг, продал множество рисунков и сравнительно недавно стал посещать художественную школу, где его талант продолжает развиваться, хотя в том, что касается интеллекта и владения языком, он явно неполноценен. Но он способен использовать свое внимание к визуальным деталям как средство поймать моменты восприятия в том виде, в каком они происходят в повседневности. Хикари Оэ — сын Кензабуро Оэ, лауреата Нобелевской премии по литературе за 1994 г. Хикари родился с пороком развития мозга, но выжил благодаря длительной и сложной операции. Помимо припадков и проблем со зрением у него также аутизм и поразительная память на музыку и звуки. Музыка восхищала Хикари с младенческого возраста, а когда ему было около года, он мог часами слушать родительские пластинки с записями классической музыки. История его роста и развития стала центральной темой творчества его отца, который таким образом решил предоставить своему сыну возможность рассказать о себе. Сегодня Хикари — автор прекрасной музыки в стиле барокко, а также в формальном и в классическом стилях. Его мелодии чисты и нежны и обычно предназначены либо для рояля, либо для дуэта рояля и флейты. Его произведения легки и наполнены воздухом, в них нет мрачных и грозных пассажей. Записи его музыки пользуются большим спросом в Японии и во многих других странах. Как и в случае с художественным талантом Стивена Уилтшира, его экстраординарная перцептивная память и внимание к акустическим деталям способствовали расцвету его музыкального дара, хотя возможности социальных контактов и речи остаются ограниченными. Эти саванты весьма драматично иллюстрируют то, что иногда оборотной стороной нарушения становятся навык или дар, которые явно превосходят то, что дано большинству из нас.

Однако дело не в том, чтобы восхищаться способностью определять дни недели, на которые придутся дни рождения в 2050 г., рисовать подробнейшие картины или делить в уме астрономические числа. Поражает другое — более распространенное переживание удовольствия, которое перцептивные детали приносят детям и взрослым с аутизмом и синдромом Аспергера. Проницательное восприятие Джастином акустических нюансов и внимание Криса к визуальным стимулам, рождаемым танцующими на ветру деревьями, доставляют исключительное удовольствие и переживаются как настоящая игра.

Не имея полноценного воображения, люди, страдающие разными формами аутизма, обращаются к конкретному миру восприятия и используют его во всем его многообразии и в его тождестве. Удовольствие, которое это приносит, ничем не отличается от удовольствия, получаемого обычными детьми, играющими с игрушками и с куклами. Даже игры здоровых детей должны быть ограничены и вписаны в ежедневный ритм жизни семьи.

Именно способность видеть и слышать сокровенную архитектуру мира и играть с ней воистину поражает. Остальные тоже способны ее увидеть, если примут сознательное решение это сделать. Но мы редко испытываем к этому естественную тягу. Нам нужно работать над этим. Чтобы увидеть ее, нам нужно отвлечься от языка и от социальных отношений. Люди с аутизмом тяготеют к этому без всяких усилий.

Почему возникают эти повторяющиеся, стереотипные интересы и действия? Что при этом происходит в мозгу? Какие нейрологиче-ские механизмы ответственны за это? Известно несколько теорий, каждая из которых имеет свои достоинства и недостатки. Согласно одной из них, людям с ASD не хватает понимания умственной деятельности других людей; им действительно трудно понять убеждения, мотивацию и эмоции окружающих. Вследствие этого они могут считать социальный мир враждебным и пугающим, как красноречиво пишет Шарон, взрослая женщина с некоторыми симптомами, напоминающими синдром Аспергера (см. главу 5). Для детей с ASD социальные контакты либо лишены смысла, либо непонятны или неоднозначны и могут стать причиной замешательства или стресса. Возможно, сказанное особенно справедливо в отношении детей с синдромом Аспергера или с умеренным аутизмом: такие дети неплохо интегрируются в социальный мир, но постоянно сталкиваются со своей неспособностью понять общение и социальные рассуждения.

Сторонники этой теории полагают, что люди, страдающие аутизмом, обращаются к воспринимаемому и конкретному как к некому пристанищу, к месту, где возможна предсказуемость и где смысл не зависит от социального контекста. Согласно такому объяснению, любовь к перцептивным деталям вторична по отношению к одиночеству и утрате социального мира как места, имеющего смысл. В результате у людей с аутизмом не остается иного выбора, кроме как развивать активный интерес к перцептивным деталям. Но такая трактовка не объясняет, почему вовлеченность в повторяющиеся и стереотипные интересы доставляет людям с аутизмом и синдромом Аспергера подлинное наслаждение.

Среди людей с аутизмом можно встретить таких, которые испытывают ностальгию по социальному миру, глубокую и искреннюю склонность к социальным отношениям, но такие случаи редки. Люди с синдромом Аспергера (а по-моему, даже и те, кто страдает более тяжелой формой аутизма), действительно хотят вступать в контакты с другими людьми и создавать содержательные отношения, но одиночество не является для них таким же ужасным чувством, каким оно является для здоровых подростков. Оно не управляет их жизнями так, как управляет жизнями других молодых людей.

Другая теория исходит из того, что у людей с аутизмом высокий уровень тревожности и возбуждения: они раздражительны, плохо спят, чрезмерно активны и, подобно Джастину, испытывают чувство мучительного беспокойства, являющееся естественным следствием их нарушения. Их поведение, основанное на повторении одних и тех же действий, играет роль механизма преодоления трудностей (ко-пинг-механизма), предназначенного для уменьшения тревоги и снижения уровня возбуждения. Мы знаем, что некоторым людям с ASD присущи необычные страхи: они боятся некоторых звуков, дождя, лифтов и испытывают чрезвычайную тревожность в связи с грозящими переменами в окружающей обстановке и в устоявшемся режиме. Каждый день мы встречаемся и с тем, как стереотипное поведение используется для уменьшения тревоги и снижения уровня возбуждения, когда видим матерей, укачивающих своих разнервничавшихся малышей. Так что вполне возможно, что люди с аутизмом могут использовать повторяющиеся действия и ритуалы для того, чтобы справиться с тревожностью и успокоиться. Точно так же и пожилые люди, страдающие болезнью Альцгеймера, используют «настоятельное требование единообразия» в качестве механизма, защищающего от тревожности, сопровождающей их недуг. Однако в то время как верно, что некоторые люди с аутизмом и синдромом Аспергера испытывают тревогу в социальных ситуациях, многим людям, действительно страдающим тревожными расстройствами {anxiety disorders), не присуще предпочтительное отношение к повторяющимся стереотипным интересам и действиям, которое свойственно людям с аутизмом. Более того, дети с аутизмом и с синдромом Аспергера совершают повторяющиеся действия даже тогда, когда они не испытывают стресса. Следовательно, в результате складывается, впечатление, что эти две теории недостаточно исчерпывающие и не могут помочь объяснить происхождение повторяющихся действий.

Суть третьей гипотезы заключается в том, что повторяющиеся действия — на самом деле проявления некой формы невроза навязчивостей (OCD). Люди с OCD действительно выполняют многие ритуалы и совершают повторяющиеся действия. Невроз навязчиво-стей — тревожное расстройство, и между неврозом навязчивостей и разными формами аутизма есть много общего, но скорее по форме, нежели по существу. Люди часто говорят, что ребенок с аутизмом «одержим» крутящимися колесами. Это не совсем верно. Настоящая одержимость ощущается человеком как некое неудобство и абсурд. Ритуалы в неврозе навязчивостей играют роль способа избежать навязчивой мысли, в результате чего такие ритуалы воспринимаются как тревожные. Однако дети с аутизмом и синдромом Аспергера воспринимают повторяющиеся действия как источник удовольствия. Это развлечение, а не нечто такое, чего следует избегать. Воистину, многим родителям хотелось бы, чтобы их дети обошлись без некоторых из этих действий. Это очень сильно отличается от эмоций, испытываемых людьми с настоящим неврозом навязчивостей. У некоторых людей с разными формами аутизма вдобавок действительно развивается и настоящий невроз навязчивостей. Но это уже совсем другой феномен, который зачастую дает знать о себе лишь с наступлением подросткового возраста.

Две другие теории, возможно, более убедительны и лучше объясняют, почему игры, требующие воображения, столь трудны для детей с аутизмом и с синдромом Аспергера. Ута Фрит (Uta Frith) и Франческа Хаппе (Francesco Наррё) отмечают, что людям, страдающих аутизмом, трудно интегрировать перцептивную информацию, полученную из разных источников, но детали они видят значительно лучше, чем здоровые люди. Видя фигуру на каком-либо фоне, мы распознаем смысл, интегрируя информацию и о том и о другом. В отличие от нас люди с аутизмом обращают повышенное внимание на фигуру и игнорируют фон. Тест включенных фигур (Embedded Figures Test) прекрасно иллюстрирует эту способность. Тестируемые рассматривают картинки, образованные множеством точек. Люди без аутизма склонны осознавать, что некоторые из точек образуют узнаваемую фигуру только при очень пристальном всматривании. Страдающие аутизмом распознают эти фигуры, включенные в то, что с первого взгляда воспринимается как случайный набор точек, значительно быстрее, нежели большинство из нас. Фрит и Хаппе интерпретируют эту способность как предпочтительное восприятие локальной информации в ущерб глобальной. Это значит, что люди с аутизмом за деревьями не видят леса, но зато деревья видят во всех мельчайших подробностях! Подобная слабость центральной связанности {central coherence, термин авторов) приводит к неспособности извлечь смысл из контекста ситуации. Потому-то люди с аутизмом и синдромом Аспергера настойчиво и повторяют определенные стереотипные ответные реакции на окружающую обстановку, что не могут интегрировать информацию, поступающую из других источников, чтобы изменить свое поведение. Они не могут использовать свое знание леса для того, чтобы найти дорогу между деревьями. Игры, основанные на воображении, требуют способности думать об этом пластиковом предмете как о кукле и в то же время делать вид, что это живой ребенок. Ребенок должен выйти за пределы того, что находится перед ним, и имитировать действия из репертуара своих родителей. Подобная имитация связывает информацию, полученную в другое время и в другом месте, с тем предметом, который в данный момент находится у ребенка перед глазами. Без способности к имитации и интеграции ребенок привязан к самому предмету, и удовольствие, которое ассоциируется с игрой, приписывается именно ему.

Другая популярная теория объясняет повторяющиеся стереотипные действия и интересы тем, что люди с аутизмом испытывают дефицит исполнительной функции {executive ftmction). -«Исполнительная функция» — это широкий термин, обозначающий волевой контроль, мониторинг и выполнение деятельности и действий. Она позволяет человеку освободиться от сиюминутного объекта внимания, чтобы сосредоточиться на цели, приняв в расчет всю доступную информацию. В некотором смысле исполнительная функция представляет контролирующий аспект познавательной способности. Центр, определяющий способность человека управлять своим вниманием ради достижения цели, находится в лобной доле мозга. Это сложное когнитивное-умение, состоящее из многих компонентов.

Одним из важных компонентов является способность естественно и без усилий переключать внимание с одного набора стимулов на другой. Моя коллега Сьюзен Брайсон {Susan Brysori) отмечает, что людям с аутизмом чрезвычайно трудно переключать внимание с одного интересующего их объекта на другой, даже если последний тоже представляет для них интерес. То, что это действительно трудно, становится заметно в очень раннем возрасте, и нередко, когда родители говорят, что ребенок подолгу смотрит либо на какую-то игрушку в кроватке, либо на телевизор, они имеют в виду именно это. Подобный подход объясняет и то, почему дети с аутизмом проводят так много времени перед компьютером или снова и снова играют с одними и теми же предметами: их внимание мгновенно приковывается к какому-либо конкретному стимулу и оказывается у него «в плену», а возможности легко переключить его на что-либо другое они лишены. Эта трудность с «высвобождением» внимания (особенно визуального внимания) способна привести к тому, что ребенок снова и снова повторяет одни и те же действия, причем перцептивные детали вызывают у него глубокий интерес. Ребенок, которому трудно переключать внимание, будет склонен повторять одни и те же поступки и действия без всяких вариаций.

Другой важный компонент исполнительной функции — способность спонтанно вырабатывать новую ответную реакцию. Чтобы выполнить какое-либо новое действие, например пройти через кухню, мы должны подавить ранее выученные ответные реакции и выработать новую ответную реакцию на окружающие нас стимулы и ситуацию. Иными словами, чтобы решить, как вести себя, проходя через кухню, мы должны быть в состоянии принять во внимание все, что происходит в данный момент и от чего зависит это решение. Если однажды, проходя через кухню, ребенок прикоснулся к плите, дефицит исполнительной функции затруднит ему подавление этого действия (прикосновения) каждый раз, когда он будет проходить через нее. Возможно, ребенок с аутизмом не может перестать прикасаться к плите, потому что не в состоянии выработать новую ответную реакцию. Один и тот же стимул (плита) всегда вызывает одну и ту же ответную реакцию (прикосновение). Разница, между подавлением предыдущей реакции и выработкой новой невелика. Однако и в том и в другом случае спонтанность — способность адаптироваться к изменяющимся обстоятельствам, использовать нечто, усвоенное в одних условиях, в ином контексте ослаблена. В результате одно и то же поведение будет повторяться изо дня в день, и способность быть креативным и гибким в разных ситуациях будет утрачена.

Мы отчетливо видим это, обучая детей с аутизмом социальным навыкам и помогая им усвоить определенные правила (см. главу 5). Ребенок способен запомнить эти правила и затем продемонстрировать приемлемое использование социальных навыков в лабораторных условиях. Но совсем не обязательно, что он сможет пользоваться этими навыками изо дня в день в школьном дворе. Создается такое впечатление, что он не может включить то, что усвоил, в социальные ситуации, складывающиеся в данный момент. Возможно, именно поэтому социальные манеры людей с аутизмом нередко кажутся такими формальными и педантичными. Эти люди выглядят так, словно они играют роль, применяют заученные правила. В социальном общении нет легкости, естественности. Точно так же, как существует нейробиология скуки, должна существовать и некая «ней-робиология естественности». Возможно, соответствующие участки в мозге перекрываются.

Гипотезы «центральной связанности» и «исполнительной функции» объясняют факт частого и одинакового поведения, но ни одна из них не дает ответа на важный вопрос: почему оно доставляет такое удовольствие? На основании этих теорий трудно полностью объяснить и то, почему люди, страдающие разными формами аутизма, испытывают социальные и коммуникационные трудности. Гораздо, проще это объясняется, если допустить, что людям, страдающим аутизмом, и до некоторой степени людям с синдромом Аспергера не хватает теории образа мыслей, о чем подробно написано в главе 5. То, что Джастин и Крис получают удовольствие от своих стереотипных действий, очевидно. Слушать гром и наблюдать за деревьями — развлечение, хотя они и делают это снова и снова. В этом нет никакого сомнения. Почему это доставляет им такое наслаждение? Эти восторги и ограниченные интересы сродни запою, но это запойное восприятие деталей, образца и ритма. Можно сказать, что в известном смысле форма, линия, цвет, повторение и движение вызывают у людей с аутизмом и синдромом Аспергера привыкание, но это привыкание отличается от привыкания к алкоголю или к некоторым наркотикам. Это ключевая загадка, которая пока не поддается объяснению, и мне кажется, что так будет до тех пор, пока мы не поймем, какие процессы происходят в участках мозга, ответственных за эти феномены, и как связаны лобные доли и центр вознаграждения мозга.

Я вспоминаю, как несколько лет назад во время пребывания в Сан-Франциско у меня оказалась свободной вторая половина дня и я решил пойти в музей. Там была выставка работ художника-минималиста Роберта Раймана. Я никогда не слышал о нем, но за неимением лучшего рискнул. И вскоре оказался в состоянии полного смятения. На выставке были представлены сотни белых картин: большие белые картины, маленькие белые картины. Ничего, кроме белых картин. Очень странно, подумал я. Этот парень просто дурит нас! Надо же — белые картины! Современное искусство в наихудшем виде. Так рисовать может любой.

Однако вскоре я заметил, что на самом деле все картины вовсе не одинаковы. Размер картин варьировал от очень большого до очень маленького, но и техника письма тоже изменялась от картины к картине. Иногда художник пользовался большой кистью, иногда — маленькой. Иногда можно было увидеть проглядывающий сквозь краску холст, на других картинах весь холст был сплошь покрыт краской. На одних полотнах были приклеены скрепки для бумаг или кусочки белой пленки, а другие словно сами по себе парили в воздухе. На одних краска лежала толстым слоем, на других — очень тонким. И когда я обратил внимание на эти детали, картины предстали передо мной во всем своем едва ли не безграничном разнообразии. И мне стало любопытно смотреть, какими способами художник варьирует одни и те же детали и какого эффекта он при этом добивается. Вскоре я был просто потрясен необыкновенным богатством картин и стоял, пораженный мастерством художника! Какой парадокс! Сотни белых картин, среди которых нет и двух похожих! Очевидно, что этому художнику никогда не бывает скучно писать белой краской. Его интересовала сама техника живописи, физические свойства краски, ее консистенция, движения кисти, фактура, размер холста и т. п. В отличие от большинства картин, на полотнах Раймана не было ни фигур, ни фона, ни «близко», ни «далеко», ни затенения, ни тени. Только белая краска, но положенная тщательно и с умом. В картинах не ощущалось внешнего влияния и не было никаких сюжетов. В них не было также ни художественной экспрессии, ни аффекта. Он рисовал саму «буквальность». Через простое повторение и тщательный отбор он донес до зрителя острое чувство физического субстрата мира — мира, покрытого слоями языка и метафор. Он сумел увидеть бесконечное разнообразие в такой простой вещи, как белый цвет.

Глядя на эти картины, я смог увидеть потенциальное разнообразие, заключенное в одинаковости. Я старался понять, как человек может постоянно интересоваться визуальными деталями и не испытывать скуки. Это был мир чистого ощущения, в нем было не больше глубокого смысла, чем в разнообразии простейших вещей. На какой-то короткий миг я представил себе, что смог увидеть мир так же, как видит его человек с ASD. Должно быть, удовольствие, которое я испытал, глядя на эти картины, сродни тому удовольствию, которое испытывает Джастин, когда слушает гром, или Крис, когда наблюдает за деревьями, «танцующими» на ветру. Этому художнику доступен тот уровень восприятия, который присущ всем людям с аутизмом или с синдромом Аспергера. Я знаю, что Райман не принадлежит к их числу. Напротив, он ничем не отличается от большинства из нас. И мне известно, что большинство людей с аутистами не художники. Но Райман открыл, если не осознанно, то интуитивно, тот мир, в котором живут люди, страдающие аутизмом или синдромом Аспергера. Он распахнул дверь и позволил нам заглянуть в него.

Принципиальная разница заключается в том, что этот художник может свободно перемещаться между миром восприятия и социальным миром. У него есть выбор. У людей, страдающих аутизмом, такого выбора нет; они заперты в своем мире. Но и без метафор жизнь ценна. Люди с аутизмом и синдромом Аспергера не могут размышлять над своим опытом; нам же язык позволяет отойти на некоторое расстояние от восприятия и дает свободу, которая с этим приходит. Метафоры освобождают нас от буквальности. Язык дает нам даже средство контроля над миром, подчас на наш собственный страх и риск. Способность видеть воспринимаемый мир присуща всем нам, а не только Джастину или Крису. Нейропатология аутизма высвобождает и, возможно, усиливает ее. В нас эта способность стеснена, она привязана к языку, к метафорам и к социальным правилам. Но иногда и мы способны увидеть воспринимаемый мир и благодаря этому понять значение тех таинственных искаженных путей, по которым может пойти развитие человека.

Глава 4

Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 459 | Нарушение авторских прав