АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Тэдди: несоответствующее время, искаженное развитие

В тот день после ухода последнего пациента в моем кабинете царил больший беспорядок, чем обычно. Я осмотрел поле битвы: бумаги валялись на полу, книги были сброшены с полок, карандаши сломаны, новый игрушечный грузовик разбит об стену, вместо кофейной чашки — кучка осколков. Позади целый рабочий день, подумал я, но все равно это уж чересчур. И мне стало жалко родителей, которые только что ушли от меня и которые, должно быть, были в ужасе от того, что их четырехлетнему Тэдди хватило одного часа или около того, чтобы учинить этот погром.

Тэдди очень активен и практически неуправляем, поскольку плохо понимает речь вообще и слово «нет» в частности. Было очевидно, что он ведет себя так не потому, что хочет привлечь к себе внимание, и не потому, что злился. Просто у него не было решительно никаких игровых навыков, и он развлекался, наблюдая за тем, как разные вещи летают по воздуху, и слушал звуки, которые возникают, когда они стукаются об пол или стену. Он был чрезвычайно импульсивным: стоило какой-нибудь мысли прийти ему в голову, как он тут же, независимо от последствий, начинал действовать сообразно с ней. Мне сказали, что дома он вел себя практически точно так же: прыгал на диване, забирался на столы и полки, вытаскивал из кухонного буфета кастрюли и сковородки. Каждый день между четырьмя и шестью часами вечера он начинал бегать между кухней, гостиной и столовой и бегал без остановки до тех пор, пока уши не становились пунцовыми и он не выбивался из сил. У его родителей Шона и Ме-лоди было еще двое детей — сын старше Тэдди и маленькая дочка. Шон был моряком и большую часть времени проводил в плавании. Семья Мелоди осталась в Англии, откуда она родом, так что никто не помогает ей справляться с трудностями, которые создает гиперактивный ребенок, к тому же еще и с аутизмом.

В тот день наша встреча задумывалась как сеанс обратной связи, во время которого родители задают вопросы об аутизме и о том, что ждет их ребенка в будущем. Во время нашей беседы то и дело возникали одни и те же три вопроса: в чем причина болезни? Чего следует ждать в будущем? Что мы должны сделать, чтобы помочь ему? мы практически были лишены возможности поговорить спокойно, потому что Тэдди бегал тут же, и я предложил встретиться снова, без детей, чтобы обсудить все, что их волнует.

Когда спустя несколько недель они вновь появились у меня, сердце мое сжалось. Сразу было видно, насколько они взволнованы. Я знал, что, учась в колледже, Мелоди занималась психологией, и ее представления об аутизме были почерпнуты из учебников, которые уже устарели. Шон впервые узнал про аутизм из телефильмов. Все, что им было известно об этом нарушении, не внушало никакого оптимизма.

«В колледже я читала, что таких больных помещают в специальные учреждения, что дети с аутизмом остаются одиночками, что они не могут жить без родителей, требуют постоянного присмотра и никогда не становятся нормальными». В голосе Мелоди слышались слезы, и когда она излагала мне информацию, до смерти напугавшую их, ее трясло. Пока его жена говорила, Шон с мрачным видом стоически смотрел в окно. Потом повернулся ко мне и сказал: «Мне известно только то, что я видел по телевизору: взрослые люди с аутизмом целыми днями сидят в углу и раскачиваются из стороны в сторону. Они ни с кем не разговаривают, а когда сердятся, наносят себе травмы. Как "человек дождя". Это правда? Именно к этому мы и должны быть готовы?»

Словно плотину прорвало. Когда Шон приблизился к жене и нежно взял ее за руку, вопросы посыпались один за другим: «Можно ли надеяться, что он будет нормальным? Знаете ли вы кого-нибудь из взрослых с аутизмом? Как они живут?» Я живо представил себе, как, уложив детей спать, они вдвоем сидят на кухне и тихо беседуют, тщетно пытаясь утешить друг друга и думая о том, чем грозит им будущее.

Да, у меня есть знакомые взрослые с аутизмом. И я рассказал им о «Доме Woodview* — программе поддержки живущих независимо молодых людей с аутизмом при высоком функционировании и с синдромом Аспергера.

Программа «Дом Woodview» нацелена на обучение живущих в нем людей с аутизмом и с синдромом Аспергера навыкам, необходимым им для самостоятельной жизни в обществе. Руководит программой Рик Ладкин, социальный работник, который прежде работал с трудными подростками, имеющими проблемы с законом. Он заинтересовался аутизмом, когда один взрослый аутист, которому он помогал, был несправедливо обвинен в нанесении оскорбления. Работа с этим человеком принесла прекрасные результаты, и дело кончилось тем, что Рик разработал целую программу помощи взрослым с аутизмом. Woodview — это дом, в котором живут десять высокофункционирующих взрослых людей с ASD. Они сами готовят себе, планируют свой бюджет, делают покупки, стирают и, как правило, сами следят за собой. Их также обучают некоторым специальностям, и персонал старается помочь обитателям дома найти работу. Рождестт венский праздник, который ежегодно устраивают обитатели этого дома, стал для меня любимым событием предновогодней недели. Каждый раз дом украшают в соответствии с рождественской традицией, и все приносят какую-нибудь собственноручно приготовленную любимую еду. Я обычно приношу карри, блюдо, которое все считают несколько экзотичным, но съедают подчистую. Все обитатели дома хорошо одеты, на них пиджаки, галстуки и безупречно отглаженные брюки. Они одеты значительно лучше, чем я, и лучше, чем многие из персонала дома, которые ненамного старше своих подопечных. Я люблю приходить на этот праздник с женой и детьми, чтобы они могли познакомиться с людьми, с которыми я работаю.

С некоторыми из обитателей «Дома Woodview* я знаком уже довольно давно, не менее пятнадцати лет. На моих глазах они росли, мужали и стали взрослыми людьми. Перемены, которые произошли с ними, поражают, но, если подходить к ним с обычными мерками, никого из них нельзя назвать не только социально «умелым» человеком, но даже просто нормальным. Они вежливо приветствуют меня, задают моим родным стандартные вопросы, после чего предоставляют мне самому вести беседу. Они несколько скованны и ведут себя формально, но я знаю, что даже это требует огромной решимости и силы воли. Им бессчетное количество раз говорили о том, что с людьми нужно здороваться, что так «принято» поступать. У них естественная склонность к тому, чтобы не делать этого, чтобы уклониться от произнесения слова «здравствуйте». Им приходится преодолевать социальную инерцию, груз которой настолько тяжел, что буквально придавливает их к земле. Им совсем не просто инициировать социальный контакт или участвовать в социальном ритуале, и я вижу, что им очень неуютно. Тем не менее я благодарен им за то усилие, которое они сделали, и за то, что они продолжают смотреть на меня как на часть своей жизни, хоть я больше и являюсь их врачом.

Ежегодно я встречаюсь с их мамами и папами. Мы здороваемся, и я вежливо спрашиваю, как нынешняя ситуация выглядит в сравнении с прошлым Рождеством. Со временем я меньше чувствую себя врачом, но и другом семьи в полном смысле этого слова тоже не ощущаю себя. Во многих случаях я присутствовал при критических ситуациях, когда одного пациента выгоняли из школы, а другой предпринял попытку самоубийства. Но я также был и свидетелем личных триумфов: окончания средней школы и сборов на первое свидание. Я иду по трудной тропинке, отделяющей хорошую информированность от плохой, потому что моя клиническая точка зрения на их семейную жизнь слишком ограничена. Здоровые подростки имеют тренеров, учителей, наставников — скаутов, которые хорошо знают их и легко могут говорить с родителями о личности их ребенка и о его характере. Возможно, стоит пожалеть о том, что лишь немногие учителя средней школы проявляют интерес к подросткам с ASD и что жители «Дома Woodview* должны иметь дело со мной.

Разумеется, как и на всех рождественских праздниках, здесь тоже появляется Санта-Клаус и начинается раздача подарков. Обитатели дома приходят в состояние крайнего возбуждения. Одни выражают свою радость криками, другие начинают прыгать или раскачиваться взад-вперед. Внезапно эти внешне благообразные молодые люди и женщины начинают вести себя как малые дети. Они утрачивают бдительность, их тщательно сконструированное социальное облачение дает трещину, и к некоторым возвращается сдерживаемая до той поры аутистическая манерность. Двадцатичетырехлетнйй юноша, раскачиваясь взад-вперед перед зеркалом, снова и снова повторяет: «Это Санта-Клаус! Это Санта-Клаус!» В обычных условиях нечто подобное было бы невозможно. Усилия, необходимые для того, чтобы выглядеть «нормальным», сметены возбуждением, которое вызвал подарок от самого Санта-Клауса. Знают ли они, что на самом деле Санта — это Гэрри Стюарт, исполнительный директор «Дома Woodview*, и что он выступает в этой роли каждый год? Даже если и знают, это ничуть не уменьшает их энтузиазма.

Мои дети тоже в полном восторге, не только потому, что Санта не обошел своим вниманием и их, но и потому, что они могут притвориться, будто помогают ему. Надев шапочки эльфов, они ассистируют Санте, когда он лезет в свой мешок за очередным подарком. Когда Санта выкрикивает ваше имя, вам нужно подойти к нему, сесть на колени и ответить на какой-нибудь пустячный вопрос, и только после этого вы получите свой подарок. Наконец под аккомпанемент криков и визгов я слышу свое имя.

«Ты был хорошим мальчиком в этом году?» — спрашивает меня Санта.

Я краснею и выдавливаю из себя столь глупый ответ. Во время раздачи подарков из года в год звучат одни и те же шутки, и из года в год участники праздника смеются над ними. Им уютно в этой привычной обстановке. Однако складывается такое впечатление, что самим обитателям дома это не кажется игрой. Они получают истинное удовольствие от того, что сидят на коленях у Санты и получают от него подарок. Я уверен: в какой-то мере им известно, что Санта — не настоящий, что он — непременный участник вечеринки. Но лучше всего об их представлениях говорят их действия: каждое Рождество они встречают с подлинными энтузиазмом и радостью. В отличие от них мы, сидя на коленях у Сайты, прекрасно осознаем происходящее. Мы отдаем себе отчет в том, чем фантазия отличается от реальности; мы знаем, что играем в игру, нам может быть неловко от этого, но тем не менее мы продолжаем играть. Обитатели дома тоже знают, что это игра, но они счастливы и взволнованы. Социальная наивность спасает их от того цинизма, с которым мы так часто сталкиваемся.

Самое замечательное во всем мероприятии — возможность наблюдать за тем, как обитатели дома обмениваются подарками. Обычно это происходит в тишине, после того как Санта закончит раздачу своих подарков. Этот простой акт обмена приносит истинное удовольствие. Один жилец дарит другому набор кассет с фильмами комиков Лорела и Харди, потому что тот любит их и часто мысленно повторяет целые эпизоды, сцену за сценой. Другой дарит своему приятелю специальный номер журнала Life с фотографиями, сделанными в последнее десятилетие. Подарок стоит недорого, но, поскольку приятель любит журналы и старые фотографии, трудно было бы выбрать что-нибудь более удачное. Поражает забота, с которой выбираются подобные подарки. Нет никакого беспокойства по поводу того, что кто-то сочтет такие подарки эксцентричными или что они отражают какие-то необычные пристрастия. Выбор подарка свидетельствует о подлинном проникновении в интересы другого человека. Часто, покупая подарок, я должен проявлять осторожность, чтобы не купить того, что я сам страстно желаю иметь. Покупка подарка для другого может быть заменой покупки для себя. Обитатели дома обладают необыкновенной способностью покупать подарки, доставляющие истинную радость тому, кому они предназначаются, и если учесть, что это люди, не имеющие хорошо развитой теории образа мыслей (см. главу 5), то эта способность впечатляет. А если вспомнить, насколько людям с разными формами аутизма трудно, поставить себя на место другого, то можно сказать, что для них покупка и вручение подарка — большое достижение. С точки зрения людей, знающих, что такое их нарушение, это огромные достижения, а с точки зрения непосвященной публики, возможно, незначительный пустяк и мелочь.Такая же ли это симпатия, как и та, что испытываем мы, когдадумаем о подарке для другого человека, для того, кого мы любим?Ответом на этот вопрос служит уместность подарка, благодарность и радость, которую испытывает получивший его человек. И уверенность в том, что подарок преподнесен без всякого тайного умысла и не несет никакого скрытого смысла. Подарок от человека с аутизмом, — это просто подарок. Не больше и не меньше. Но и способность просто делать подарки есть, конечно же, один из признаков истинной человечности.

Обращает на себя внимание контраст между их детским поведением на коленях у Сайты и зрелостью взрослых людей, обменивающихся подарками в атмосфере исключительной взаимной близости. Вопросы, которые задали мне Шон и Мелоди, конечно же, всколыхнули и другие вопросы о природе этого вроде бы взрослого поведения. Можно ли назвать это настоящей, истинной близостью? Я решил, что мне бесполезно задавать себе этот вопрос. Разве эта близость менее «настоящая» и «истинная», чем моя близость с женой и детьми? Разве можно сравнивать — качественно или количественно — разные проявления близости? Я могу сделать только один вывод: чувство близости и забота, проявленные при выборе и вручении этих подарков, столь же глубоки и полны смысла, как и у обычных людей, возможно, даже еще больше, поскольку в этих подарках нет того тайного смысла, какой нередко присутствует в подарках, которыми обычно обмениваются родственники и друзья. Это истинные дары без всякого умысла, поскольку у большинства из них способность придавать дополнительный смысл подаркам отсутствует.

С тремя обитателями дома я знаком ближе, чем с остальными. Это Джастин (см. главу 3), Джереми и Том. Всем им под тридцать или чуть больше тридцати, у Джереми и Тома синдром Аспергера, у Джастина — аутизм. У каждого из них в детстве и в подростковом возрасте было немало проблем, их академические успехи явно не соответствовали ожиданиям учителей, а другие дети дразнили их. Тем не менее все они гордятся своими нынешними достижениями и тем, что живут отдельно от своих семей. Джастин любит слушать музыку, Том обожает читать, а Джереми с удовольствием гуляет по городу. Они близкие друзья; как и все прочие люди, они любят бывать вместе, обсуждать общие интересы и делиться опытом. Однако они проводят время не только вместе: каждый из них любит бывать и в одиночестве и посвящать это время своим личным интересам. Том не обижается на Джереми, если тот не каждую пятницу приглашает его на вечернюю прогулку по городу.

Они не чувствуют себя виноватыми друг перед другом, не лгут друг другу, не предают друг друга и никогда не проявляют агрессии. Они не проявляют жестокости по отношению друг к другу и не смеются над эксцентричностью или фобиями друг друга. Эти действия, весьма присущие обычным людям, требуют изощренной теории образа мыслей и прекрасных навыков исполнительной функции, которые, как следует из предыдущих глав, у людей с ASD отсутствуют. Чтобы успешно соврать кому-либо, нужно знать, во что этот человек поверит. Чтобы совершить предательство, нужно тщательно разработать план действий и предвидеть реакцию других людей. Джастин, Том и Джереми не имеют практически никаких грехов, за исключением, возможно, одного — лености. Без сомнения, они более склонны потворствовать этому пороку, чем работать или заниматься домашними делами. Если быть нормальным значит быть способным лгать, предавать, проявлять жестокость к другим людям и унижать их, они, безусловно, не «нормальные». Родители и персонал понимают, что выпустить их без защиты в реальный мир — значит подвергнуть их смертельной опасности. Тем не менее они взрослые и являются частью общества, хотя и живут на грани человеческих отношений и с точки зрения большинства стандартов «антисоциальны». Что именно означают в этом контексте слова «нормальный» и «антисоциальный»? Я задаю себе этот вопрос каждое Рождество.

Несоответствие способностей, внешности и человеческих качеств создает пеструю картину. В этих телах взрослых людей прячутся детские качества, и тем не менее недостаточно сказать, что их развитие остановилось. Даже маленькие дети лгут и проявляют жестокость по отношению друг к другу, и взрослые люди с аутизмом вовсе не похожи на какого-то современного Питера Пэна, который отказался становиться взрослым и предпочитал играть в детские игры. Во взрослых людях с аутизмом в первую очередь поражает искаженность развития.

Обитатели «Дома Wooduieu» в чем-то типичные взрослые люди, в чем-то — сущие невинные дети, а в чем-то — совершенно уникальны и удивительны. Видеть их — значит осознавать «временной сбой», то, насколько у всех нас разные линии развития, каждая из которых

формируется со своей определенной скоростью и в соответствии со своим расписанием. У большинства из нас разные части наших «Я» развиваются синхронно, гармонично, подобно тому как льется мелодия. Развитие наших способностей идет рука об руку с развитием наших интересов, развитие интеллекта — с формированием внешнего облика. У людей, страдающих разными формами аутизма, каждая линия развития идет в большей или меньшей степени сама по себе и различные части развиваются относительно независимо друг от друга. Более того, разные люди с ASD развиваются разными путями; существует множество траекторий или дорог, по которым идут дети с аутизмом, взрослея и изменяясь со временем. Эти люди — как музыка. Иногда она гармонична, как произведения Брамса, а иногда это современная, атональная музыка — одни диссонирующие и жесткие ноты; часто это повторяющиеся пассажи, как музыка Филипа Гласса, но она никогда не бывает молчанием Джона Кейджа. И каждый человек — отдельная композиция, со своими собственными ритмом и темпом, громкостью и тембром.

Я вспоминаю, что особенно остро ощутил это несоответствие, или асинхронность, когда вместе со своими детьми смотрел в кино «Звездные войны». За нами сидела группа аристократического вида джентльменов, благообразных и хорошо одетых. Большинство из них были либо седовласы, либо лысы, они были в рубашках для гольфа и в тщательно отглаженных брюках. В отличие от остальных зрителей они не ели жареной кукурузы, а тихо разговаривали друг с другом. Для всех окружающих они были группой пятидесяти-шестидеся-тилетних мужчин, пришедших получить удовольствие от детского фильма. Возможно, они, подобно «Треккиз» (Trekkies), — взрослые люди, объединенные общим интересом к «Звездным войнам». А может быть, они кинокритики-любители, которые пришли в кино для того, чтобы потом за чашечкой-другой капуччино обсудить культурное значение «Звездных войн» и их связь с исконными мифами западной цивилизации.

Когда же на экране появились первые кадры, они начали гикать и кричать точно так же, как и все остальные. Внезапно я осознал, что, возможно, они обитатели дома для умственно отсталых взрослых. Они вышли в город, чтобы посмотреть свой любимый фильм, и не могли сдержать радости, видя знакомых персонажей. Они смеялись над диковинными космическими пришельцами, свистели, когда появлялся Дарт Вэйдер, и замирали, когда Люку Скайуокеру нужно было запустить свой невероятный корабль. Когда фильм закончился, молодая женщина вывела пожилых джентльменов из кинотеатра, как послушных детишек. И в этом случае тоже имел место «временной сбой», — время отклонилось в обособленных направлениях. Это потенциальное несоответствие в наших жизнях делается очевидным благодаря поразительному контрасту видимого внешне и внутренней жизни. Существует хронологическое время, измеряемое такими приборами, как часы, и есть личное, или прожитое, время, измеряемое субъективным ощущением. Но есть также и время, связанное с развитием, существование которого человек осознает, только увидев его асинхронность в некоторых биологически уязвимых индивидах. Именно несоответствие линий развития так поражает во взрослых людях с аутизмом или с синдромом Аспергера. Мы не осознаем этого излома на поверхности времени, пока не столкнемся с каким-нибудь промахом в природе. Время всегда в самом сердце материи.

«Что будет с Тэдди, когда он вырастет?» Мелоди и Шон выжидательно смотрят на меня. Что я могу сказать им о несоответствии времени — о личных трагедиях и триумфах развития? Я не могу лгать им, но не могу и не оставить им никакой надежды. Истина лежит где-то посредине между ужасными историями, о которых Мелоди читала, учась в колледже, и излишне оптимистическими высказываниями о некоторых методах лечения, о которых можно прочитать в Интернете или в газете. Судьбы некоторых детей сложились очень хорошо, и это чистая правда, гораздо лучше, чем можно было ожидать много лет назад, Но нормальны ли они? Нет оснований утверждать это. Как вообще можно ответить на этот вопрос? К тому же похвалы достойна не только «нормальность». У Джастина, Джереми и Тома есть такие качества, которых нет у нормальных взрослых людей. Они мягкие, добрые, иногда наивные и простодушные и радуются многим простым, но утонченным ощущениям. Я надеюсь, что у моих детей, когда они станут взрослыми, тоже будут некоторые из этих качеств. Я надеюсь, что иногда и они смогут увидеть мир без метафор, что они увидят паттерны и структуру природы, непрерывность линий, образованных либо муравьями на пешеходной дорожке, либо свисающими с куста виноградными лозами, либо подвешенными к потолку бусинами. Я также надеюсь, что они смогут разглядеть все разнообразие белой краски в работах Роберта Раймана и расслышать бесконечное разнообразие звуков грозы, воспринимаемое Джасти-ном (см. главу 3). Иногда мудрость — это способность действовать наивно, а храбрость — способность действовать наивно перед лицом непреодолимых обстоятельств, призывающих не делать этого. Только проницательный наблюдатель может увидеть мудрость и храбрость в детях и во взрослых, борющихся за то, чтобы понять поступки и мотивы других людей. В мире, перенасыщенном социальными контактами, происходящими со скоростью света, можно только поражаться той способности к адаптации, которую проявляют люди с ASD, чтобы выжить.

Шон и Мелоди были хорошо осведомлены о том, что чтение научной литературы (особенно той, что «постарше») о перспективах детей с аутизмом способно вызвать глубочайшую депрессию. В прошлом родители очень часто слышали такие прогнозы, к несчастью, они не избавлены от них и в наши дни. Например, в работе, опубликованной в 70-х гг. прошлого века, сообщалось о том, что в период с 50-х по конец 60-х гг. в специализированные учреждения были помещены 70% взрослых, страдающих аутизмом. К счастью, ситуация изменилась и сейчас большая часть взрослых с аутизмом живут либо в семьях, либо в домах под наблюдением специально обученного персонала. При определенных обстоятельствах наиболее активные и самостоятельные могут жить даже одни и сами обслуживают себя. Действительно, современная литература о перспективах детей с аутизмом значительно более оптимистична благодаря доступности раннего вмешательства, а также тому, что сейчас много детей с более легкими формами нарушения, перспективы которых значительно лучше, чем перспективы тех, кто страдает более тяжелым^ формами нарушения.

К несчастью, многие специалисты до сих пор не владеют этой новой информацией и продолжают полагаться на более старые и более пессимистические сведения. Это приводит к двум наиболее распространенным сценариям. Психиатр, к которому родители привели Джастина, когда он был еще ребенком, сказал: «У него аутизм, и вы должны быть готовы к тому, что, когда он вырастет, он будет помещен в специальное лечебное учреждение*. Родители, которым приходилось слышать подобные приговоры, знают, в какое отчаяние они способны ввергнуть. Клиницисты зачастую оправдывают такие слова тем, что лучше подготовить родителей к встрече с реальностью, чем позволить им прятаться за отрицанием. Однако они забывают о том, что именно отрицание такого приговора делает возможной надежду. Отрицать будущее, предпочесть не видеть его сейчас принципиально важно для процесса излечения и для избавления от печали, идущей рука об руку с осознанием того факта, что ваш ребенок совсем не похож на ребенка, о котором вы мечтали, с которым были связаны ваши надежды и рождения которого вы терпеливо ждали. Новые сведения об эффективности вмешательства (как раннего, так и вмешательства в течение всего детства) не позволяют обреченно смотреть в будущее, особенно в отношении высокофункционирующих групп, например детей с синдромом Аспергера. Психиатр, с которым консультировались родители Тома, предпочел другой, в настоящее время более распространенный подход: он постарался как можно дольше не ставить диагноза, потому что клинические проявления нарушения не были «классическими». Он не знал, что более не существует такого понятия, как «классический» аутизм. Осознание того, что количество вариантов клинических проявлений аутизма огромно, что клиническая картина со временем изменяется и что существуют другие формы аутизма, которые хоть и похожи на «классический» аутизм, но отличаются от него, — это, возможно, наиболее важные достижения науки об аутизме за последние два десятилетия. Большинство родителей замечают нечто не совсем нормальное в развитии своего ребенка в течение первых двух лет его жизни. Однако диагноз они часто узнают, когда ему исполняется пять или шесть лет. Поставить диагноз в более раннем возрасте трудно, но мы все больше и больше узнаем о самых ранних признаках нарушения. Остается лишь надеяться на то, что по мере того как новая информация будет попадать от исследователей к клиницистам, находящимся на передней линии борьбы с этим расстройством, подобные задержки в диагностировании будут исключены. Возможно, самое важное открытие заключается в том, что раннее диагностирование в первую очередь зависит от оценки социально-коммуникационных навыков маленьких детей. Тоддлеры с ASD нечасто демонстрируют¹ повторяющиеся, стереотипные действия (раскачивание, ритуалы, сопротивление переменам, кружение и т. д.), более характерные для детей среднего и старшего возраста. Слишком часто диагноз «синдром Аспергера» устанавливается в восемь-девять лет или даже в более старшем возрасте. Семейные врачи, еще не знакомые с этой новой информацией, стараются уверить родителей в том, что их тревога.по поводу социальных и коммуникационных навыков младенцев и тоддлеров — результат чрезмерных волнений, неопытности, связанной с тем, что это первый ребенок, или полного отсутствия знаний о развитии детей. Подобная неготовность к тому, чтобы поставить диагноз в раннем возрасте, приводит к серьезной задержке с попаданием ребенка в программы раннего вмешательства. Некоторые дети, начинающие заниматься по этим программам в пять или в шесть лет, имеют меньше шансов на улучшение, чем могли бы иметь, если бы начали заниматься по ним значительно раньше. Трудно представить себе большее отчаяние, чем отчаяние родителей, которым сначала говорили, что они слишком волнуются по поводу того, что их ребенок не разговаривает, а через два года сказали, что у него аутизм и что они не скоро попадут на лечение, ибо очередь слишком велика.

Клиницисты не склонны обращать внимание на то, что в течение нескольких десятилетий мы получаем информацию о хороших результатах лечения некоторых детей с аутизмом. Одну из своих последних статей Каннер озаглавил так: «Как далеко дети с аутизмом могут продвинуться в социальной адаптации?» В этой статье, опубликованной в 1972 г., он написал о «лучших результатах» среди первых 96 пациентов, которые наблюдались в его клинике. Из этих 96 человек он выделил 11, которые, по его мнению, «функционировали в обществе на высоком уровне». Действительно, конкретные социологические исследования выявили значительный прогресс, однако продемонстрировали и трудности во взрослых интимных отношениях. В том, что касается развития взрослых индивидуумов с разными формами аутизма, возможно, самым поразительным является огромный разброс результатов. Некоторые (наши данные позволяют говорить примерно о 20% людей с синдромом Аспергера и о 10% людей с аутизмом) справляются с жизнью очень хорошо, их социальные и коммуникационные навыки оцениваются как «средние», а симптомы аутизма у них либо выражены слабо, либо вовсе отсутствуют. Возможно, еще 15-20% справляются с жизнью достаточно хорошо для того, чтобы жить самостоятельно и пользоваться лишь незначительной помощью. Однако новое поколение детей, с которыми начали проводить программы раннего вмешательства, еще не достигло взрослого состояния, и поэтому не исключено, что даже эти данные в дальнейшем нужно будет пересмотреть.

Реальность такова, что с возрастом состояние большинства детей с аутизмом и с синдромом Аспергера будет улучшаться. Налицо тенденция, в соответствии с которой каждый последующий год их жизни оказывается лучше и менее стрессовым, чем предыдущий. Самые трудные — первые годы, когда впервые ставится диагноз и когда все усилия должны быть направлены как можно на более раннее начало вмешательства. Но проходит некоторое время, ситуация «устаканивается», и дети развиваются согласно своему собственному «расписанию». Разные навыки будут развиваться по-разному, каждый со своей собственной скоростью; порой будет сделан шаг назад, порой — два шага вперед, что принесет огромное облегчение. Порой то, что кажется регрессом, на самом деле оказывается реакцией на новый вызов, на который ребенок пока еще не совсем готов ответить; со временем с небольшой помощью он это сделает.

Мы не знаем, чем закончится развитие того или иного ребенка; никто не в состоянии предсказать конечный результат. Достижения ребенка с той или иной формой аутизма могут разочаровать только в том случае, если смотреть на них со стороны и подходить к ним с общей меркой. «Боюсь, он не оправдывает наших ожиданий», — сказал однажды учитель Джастина его родителям, и прогресс сына сразу же привел их в уныние. Значительно лучше оценивать достижения ребенка с точки зрения его собственного мира. Какие препятствия ему пришлось преодолеть, чтобы достичь этого уровня? Победы ребенка с ASD часто имеют сугубо личный характер: упорно продолжать ходить в школу, несмотря на постоянные насмешки и издевательства, стараться заговаривать с другим ребенком в столовой, впервые работать за компьютером вместе с братом. Многие из этих побед известны только родителям, но от этого они не становятся менее значимыми. В семьях, где растут обычные дети, эти достижения зачастую воспринимаются как данность, как нечто само собой разумеющееся. Родители детей с той или иной формой аутизма ничего не могут воспринимать как само собой разумеющееся; каждый шаг на пути к «типичному развитию» — это победа, которая освещает события повседневности, как путеводная звезда. Оценивать успехи ребенка с аутизмом нужно, сравнивая его не с другими детьми, а с ним самим, с тем, каким он был в прошлом или в позапрошлом году.

Когда около двух десятилетий тому назад я начал интересоваться проблемой аутизма, меня среди прочего сильно поразило то, что в литературе о последствиях аутизма практически ничего не было сказано о тех взрослых, которые хорошо справлялись с жизнью. Опубликованные исследования явно устарели, они были проведены в то время, когда аутизм считали следствием плохого исполнения родителями своих обязанностей. Тогда социальные работники часто подвергали родителей продолжительной психотерапии, а детей — многолетней игровой терапии. Эта литература уже утратила свое значение, ибо исследования, описанные в ней, были проведены до появления более эффективных форм раннего вмешательства, основанного на поведенческих принципах. Однако новая информация не доходила до широкой публики. Более того, не было никаких данных о последствиях других форм аутизма, например синдрома Аспергера.

Поскольку многим детям был поставлен именно такой диагноз, это был существенный информационный пробел. Могу ли я помочь восполнить его?

Мой первый опыт в исследовательской работе — изучение отдаленных результатов, проведенное в 1987 г. вместе с центром West End Creche в Торонто. В то время Creche был известен как центр, в котором лечили детей с аутизмом. Главным врачом была доктор Милада Хавелкова, чешский анестезиолог, которая эмигрировала в Канаду после войны. Она смогла найти работу только в области детской психиатрии, и в качестве клинической базы ей был дан центр Creche. Она очень заинтересовалась проблемой аутизма, и с начала 50-х гг., Creche превратился в детский терапевтический центр Торонто.

Я хотел познакомиться со взрослыми, которым в детстве доктор Хавелкова поставила диагноз «аутизм при высоком функционировании». Она очень любезно и с большим энтузиазмом отнеслась к тому, что ее работа может быть продолжена. Я помню, как провел канун одного очень снежного Рождества в подвале центра Creche, просматривая дела всех его старых пациентов. Я сидел в подвале старого здания, там, где когда-то была прачечная и где еще сохранились безнадежно устаревшие прессы для отжимания белья. Повсюду стояли шкафы и коробки, забитые старыми папками. В помещении было сыро, холодно и пыльно. Мне предстояло просмотреть не менее пятисот папок. Чтение этих старых историй болезни с их устаревшими терминами (детский психоз, травма мозга, симбиозный психоз) было исключительно полезным занятием: оно помогло составить представление о Торонто и о том, как раньше лечили детей со специфическими потребностями. Меня смущала мысль о том, что в то же самое время, когда я рос в этом городе, в семьях, живших на расстоянии нескольких миль от моего дома, разворачивались исполненные драматизма события и подлинные трагедии.

Мне удалось связаться с двадцатью взрослыми аутистами, которые в 50-х гг. лечились в Creche. В детстве их признавали «высоко-функционирующими», и они до сих пор жили в Торонто. Я побывал у них дома и побеседовал и с ними, и с их родителями. Меня поразило, как хорошо сложилась жизнь некоторых из этих детей. Из двадцати человек четверо были устроены просто прекрасно: они жили самостоятельно, работали или учились (библиотекарь, продавец, помощник учителя, студент университета), ходили на свидания и имели друзей. Один из них даже состоял в браке. А ведь во времена их детства еще не было никаких эффективных методов лечения! Первое, что я понял, заключалось в следующем: реальные истории высокофункционирующих людей с аутизмом раскрывают замечательные возможности усовершенствования личности, даже без всякого лечения.

История Фрэда — иллюстрация одного из лучших результатов, с которыми я познакомился. Я договорился встретиться с ним вечером возле его дома. Остро осознавая, насколько пунктуальны многие люди с аутизмом в том, что касается их заведенного порядка, я приехал вовремя, что для меня нехарактерно. Из того, что мне было известно, я знал, что у Фрэда особое расписание и что он будет очень огорчен, если я опоздаю. Однако на условленном месте никого не было. Я ждал, не понимая, что могло помешать ему. Я уже собрался уезжать, когда появился молодой человек, весьма элегантный, в костюме и при галстуке, и, задыхаясь, стал извиняться за свое опоздание. Неужели это Фрэд, тот самый страдающий аутизмом человек, с которым я должен был встретиться? Да, это был он. Он объяснил мне, что занимался географией с одним учеником средней школы и что урок продлился дольше, чем он рассчитывал. Он вежливо поинтересовался, обедал ли я, и, получив отрицательный ответ, предложил вместе где-нибудь пообедать. Я был потрясен. Он был не просто вежлив, он беспокоился о том, не голоден ли я! Мне никогда и в голову не пришло бы, что у этого юноши был аутизм, если бы я не прочитал в истории болезни о тех ужасных симптомах, которые были у него в детстве. Там было написано о вспышках раздражения, о ригидном поведении, об отсутствии социальных контактов со взрослыми и с детьми и об активном сопротивлении переменам. Неужели это тот же самый человек?

На моей машине мы доехали до ресторана. Это был один из тех маленьких итальянских ресторанчиков, в которых кормят пастой собственного изготовления. Мы долго говорили о его детстве, о его нынешней жизни и о том, чего он ждет от будущего. Он почти ничего не помнит о своем аутизме, а о том, что было до пятилетнего возраста, не помнит вообще ничего. Он учился в одном классе с другими детьми, страдавшими аутизмом, и это был неприятный опыт. Он всегда интересовался географическими картами; можно сказать, что в детстве он был просто одержим ими. Мне показалось знаменательным, что география стала его профессией, что он сумел превратить «одержимость» в полезную специальность. Он зарабатывал на жизнь частными уроками, но надеялся на более перспективную карьеру в педагогике. Любой, кто видел, как мы сидим за столом и едим свою пасту, вполне мог предположить, что мы беседуем о девушках, о спорте и о последних сплетнях в нашей конторе. Однако мы говорили о том, что значит быть аутистом, как это воспринимается изнутри и что осталось в нем от нарушения как часть его личности. Ему казалось, что единственным напоминанием о ней было волнение, которое он испытывал в социальных ситуациях. Он встречался с девушками, собирался в конце концов жениться, но на людях испытывал легкую нервозность. Он был оживлен, весел, отпускал шутки в свой адрес, постоянно жестикулировал, Да, он был слегка скован и формален, но вряд ли он отличался от многих своих ровесников. Был ли Фрэд нормальным? Насколько он отличался от миллионов тех, кто рос как здоровые дети? Воистину, его развитие оказалось триумфальным. Следует признать, что подобный результат — большая редкость, но он не исключен. Согласно результатам многих исследований, такое возможно только у очень способных индивидов. Самым поразительным в истории Фрэда было то, что в детстве его лечили отвратительно, и поэтому я даже не мог представить себе, за счет чего его ситуация изменилась. Однако одна догадка родилась у меня благодаря истории Гершеля.

Возможно, результат Гершеля не столь впечатляющ, как результат Фрэда, но по-своему он тоже вызывает восхищение. Он жил вдвоем с матерью в пригороде и был зачислен в местный университет. Он посещал курс по истории и несколько курсов по гуманитарным наукам, но с трудом одолевал программу и посещал дополнительные занятия. Я был у него. Скромный одноэтажный домик с верандой среди массивных деревьев на тихой улице. Я очень быстро понял, что семья Гершеля глубоко религиозная. Гершель был тихим юношей. Он носил ермолку. Говорил он мало и отвечал на мои вопросы вежливо, но лаконично. Он вел уединенный образ жизни, но регулярно посещал синагогу. У Гершеля было несколько друзей, с которыми он общался только в синагоге. У него практически не было никаких особенных хобби или интересов. Он плохо представлял себе свое будущее, но его очень волновали отметки, которые он получал в университете. Возможно, он даже был слишком озабочен проблемой окончания университета в ущерб всему остальному. Для него отметки не были вехами на пути к окончанию, а сами по себе знаменовали окончание.

Тем не менее я был поражен тем, насколько он изменился к лучшему за прошедшие годы. Возможности, что ранний диагноз оказался ошибочным, не было: я убедился в этом позднее, когда перечитал его историю болезни. В ней говорилось о том, что в детстве у Гершеля было много симптомов аутизма и ярко выраженная неспособность к обучению. Это делало его академические успехи еще более замечательными.

Однако самое сильное впечатление во время визита произвела на меня мать Гершеля. Это была невысокая, но очень волевая женщина. Мы сидели в столовой за столом, окруженным семейными фотографиями детей и родственников с «исторической родины». Она живо рассказывала о раннем детстве Гершеля, о своей боли и своих тревогах за его будущее. Заметив, что с мальчиком что-то не так, она повела его к специалисту в большую клинику при медицинском высшем учебном заведении. Специалист сказал, что у мальчика аутизм, и посоветовал матери подготовиться к тому, что ее сын не сможет учиться с нормальными детьми, а в конце концов окажется в специализированном медицинском учреждении. Мать Гершеля выслушала этот приговор со стоическим спокойствием, поблагодарила доктора за совет и постаралась побыстрее выкинуть из головы все, что он сказал. Она серьезно посмотрела на меня и сказала: «Выйдя из его офиса, я поклялась, что сделаю человека из этого мальчика, даже если это будет стоить мне жизни».

После визита в клинику мать записала Гершеля в обычный детский сад при ближайшей школе и на все местные мероприятия, в которых не возбранялось участвовать ребенку из религиозной семьи. Она вспоминала, как сражалась со специалистами в школьном отделе местного самоуправления, с мелкими чиновниками, которые ведали программами детского отдыха, с докторами, которые думали, что им виднее. Никто не смог поколебать ее решимости помочь своему сыну. Ее можно подвергать остракизму, над ней можно смеяться, но кто может сказать, как сложилась бы его жизнь, если бы она не боролась за него столь решительно и бесстрашно? У нее была нечеловеческая воля, устоять против которой не мог практически никто. В то время в Торонто вовсе не было принято то, что она делала. В отличие от нынешнего времени, тогда не было никаких данных о том, что пребывание в среде здоровых детей полезнее для детей-аутистов, чем обучение в специальных школах и изоляция от здоровых ровесников. Можно не сомневаться в том, что специалисты в своих офисах, имеющие дома по два с половиной собственных ребенка, на «пятиминутках» глубокомысленно кивали друг другу головами и говорили, что она вмешивается не в свое дело и заблуждается относительно умственных способностей своего сына. Но чего, кажется, не понимал практически никто из них, так этого того, что именно благодаря ее действиям жизнь Гершеля изменилась коренным образом.

Жизнь Сьюзен — совсем другая история, по-своему не менее великолепная, несмотря на ужасающую бедность, в которой жили она и ее отец. Она жила в самом центре Торонто, в весьма захудалом районе. Я вспоминаю, как, стоя на крыльце ее дома, звонил в дверной звонок. Дом был в запущенном состоянии, краска облупилась, и из окон торчали деформированные сетки. Наконец на пороге появилась Сьюзен. Она с удивлением осмотрела меня, но потом вспомнила, что мы договаривались о встрече, и пригласила в дом. Она сказала, что была наверху и занималась кое-какими расчетами по календарям. Она проводила меня в маленькую гостиную. Все стены были бессистемно увешаны календарями за разные годы, открытыми на одном и том же месяце. Пожилой и, судя по всему, весьма дряхлый джентльмен сидел в кресле перед телевизором и смотрел какое-то шоу; звук был включен почти на полную мощность. Я вежливо представился, но вскоре понял, что старик почти ничего не слышит. Сьюзен сказала мне, что ее мать умерла несколько лет тому назад и теперь она присматривает за отцом. Периодически их навещают социальные работники, оказывающие кое-какую помощь по дому, но ежедневными домашними делами Сьюзен занимается сама: делает покупки, готовит еду и убирает. Она не работает и не учится, а проводит время в своей комнате, рассматривая календари и журналы, посвященные кино. Такая жизнь ее вполне устраивает, и ничего другого ей не нужно.

Много лет тому назад мать научила Сьюзен готовить и выполнять легкую домашнюю работу. На это ушло много времени, но, должно быть, и она тоже была волевым человеком, поскольку в конце концов она сумела приучить дочь следить за собой и за домом. Сформировавшись, эти навыки начали жить сами по себе, и теперь, когда матери не стало, именно заведенный порядок, рутина позволяют ей ухаживать за отцом и жить в собственном доме. Ее победа заключается в том, что, несмотря на собственные ограничения, она оказалась способной ухаживать за своим отцом. Одно из преимуществ негибкости аутиста заключается в том, что она превращает установившийся заведенный порядок в часть его жизни. Возможно, она не считает уход за отцом такой уж большой нагрузкой, но я мог только удивляться тому, как ей удается жить в таких условиях. Эту семью спасла именно присущая аутистам способность неукоснительно следовать заведенному порядку. Сьюзен занималась своими делами спокойно и эффективно, но я понимал, какие огромные усилия и тренировка понадобились для того, чтобы этот заведенный порядок изначально установился. Должно быть, и у ее мамы была такая же непреклонная воля, какую я так часто встречал в других семьях.

В тот день я постарался дать Мелоди и Шону нечто такое, за что они могли бы ухватиться, что-то, что помогло бы им представить себе будущее их Тэдди. Я надеялся, что вынесенное мною из этих историй проиллюстрирует запас положительных качеств, который есть у людей с аутизмом и с синдромом Аспергера, и свидетельства мужества и силы духа, которые встречаются в самых невероятных местах. Я хотел подчеркнуть то общее, что я обнаружил в этих историях детей, которые не потерялись в жизни.

Возможно, этот, а также и другие уроки, извлеченные из более поздних исследований, посвященных изучению последствий разных форм аутизма, смогут продемонстрировать, как люди с подобными нарушениями проходят путь от того, кем они были раньше, к тем, кем они являются теперь.

Общая черта заключается в том, что снижение уровня ущербности и усовершенствование функционирования, судя по всему, могут оказаться эффективнее, чем одни лишь попытки исключить симптомы аутизма. Первое, что необходимо привить маленьким детям с ASD — внимательное отношение к тому, что им говорят, простейшие речевые навыки и подчинение простым командам, а уже потом — навыки, необходимые в повседневной жизни: умение одеваться, есть за столом, посещать общественные места и т. д. Об этом свидетельствуют как исследования самих методов лечения, так и исследования, посвященные отдаленным результатам, независимо от конкретных методов лечения. Симптомы аутизма, и в первую очередь те, которые отражают ущербность социальных контактов и ограниченный интерес, проистекающий из триады аутизма (см. главу 1), редко исчезают полностью; часто они становятся менее выраженными, более приватными или проявляются в определенных местах или в определенное время. Складывается впечатление, что легче повысить коэффициент умственного развития (IQ), чем устранить симптомы аутизма. Похоже, что по мере того как совершенствуются коммуникативные, социальные и игровые навыки, симптомы аутизма сами «затухают». Работа над этими функциональными навыками становится важной дорогой к будущей вовлеченности в жизнь школы или футбольной команды, в движение скаутов и в другие формы общественной жизни, что в свою очередь способствует дальнейшему совершенствованию навыков ребенка, связанных с повседневной жизнью. Не вызывает сомнения, что те родители, которые от имени своих детей требовали их включения в эти формы общественной жизни, поступали правильно; об этом свидетельствуют мои исследования отдаленных результатов, и в частности история Гершеля.

Другой, не менее важный, урок заключается в том, что существующее противопоставление обучения ребенка новому навыку для совершенствования его функционирования и трансформацией окружающей обстановки и ее «подгонкой» под его возможности ошибочно. Чаще всего окружающая обстановка — это либо люди, с которыми ребенок общается, либо правила и инструкции, определяющие их взаимодействие в школе или в других общественных местах. Ключ к решению этой проблемы заключается в том, что люди должны пересмотреть свои ожидания и считаться с теми ограничениями, которые та или иная форма аутизма накладывает на ребенка. Нельзя изменить ребенка без того, чтобы не изменить окружающую среду; эти два полюса должны находиться в постоянном диалоге. Если окружающая среда или люди приспосабливаются к ребенку, с ним легче иметь дело, а это в свою очередь изменяет отношение людей, делает их более терпимыми по отношению к эксцентричности.

Спустя несколько месяцев Мелоди и Шон пришли ко мне на очередную беседу.

Теперь Тэдди получал специальную дневную помощь и речевую терапию, ему помогали играть со сверстниками, и он с удовольствием ходил в школу. Шон и Мелоди уже значительно меньше волновались за него и были готовы дать шанс этому интенсивному подходу. Они научились ценить небольшие достижения в развитии своего сына и радовались каждому новому слову, которое Тэдди начинал понимать. На лице Мелоди мелькнула улыбка, когда она рассказывала мне о том, как они с Тэдди наперегонки бежали из кухни в гостиную, и о том, как однажды Тэдди с удивлением посмотрел на нее и рассмеялся из-за ее непонятливости.

Я знаю, что временами родители испытывают разочарование и это неизбежно, потому что достижения ребенка могут оказаться не столь значительными, как они надеялись. Но по крайней мере это все-таки лучше, чем то, чего они боялись. Важно быть оптимистом, но умным оптимистом. Самое важное — упорно добиваться того, чтобы ваш ребенок был включен в любую подходящую обстановку, даже если для того, чтобы приспособиться к ребенку, эта обстановка должна быть изменена. Спокойная настойчивость и решительность — эти качества нужны родителям, чтобы защищать интересы ребенка не в том, что касается медицинской помощи, — возможно, это уже слишком, а в том, что касается его понимания и принятия окружающими. При этом условии со временем произойдут изменения, и наступит улучшение. Возможно, это произойдет не сразу, но обязательно произойдет.

Победы ребенка с ASD в период его развития столь же реальны и впечатляющи, как и победы любого обычного ребенка. Они другие, но из-за этого не менее замечательные. Увидеть эти победы — непростое дело. Они не видны невооруженным глазом, особенно если к ним подходить с меркой, приложимой к типичному развитию. Но если человек смотрит на мир глазами ребенка с ASD, если он готов уважать точку зрения ребенка, тогда его победы и успех становятся заметными и приобретают смысл. Имеет значение не конечный результат сам по себе; истиной мерой мужества и стойкости ребенка является отправная точка, с которой он начал путь к этому результату. Джастин, Джереми, Том и все остальные взрослые с разными формами аутизма вправе чувствовать себя на равных со своими обычными сверстниками. Мелоди и Шон сами убедятся в этом по мере того, как Тэдди будет расти, а его состояние будет улучшаться. Что может лучше свидетельствовать об этом, чем его смех над материнской непонятливостью?

Глава 8

Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 412 | Нарушение авторских прав