АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

V. Зміст теми заняття.

Київ – 2011

І. Актуальність теми.

Захворювання артерій мають широке розповсюдження серед населення. Вони часто знижують рівень життя та приводять до інвалідизації пацієнтів, тому потребують своєчасної діагностики та лікування.

ІІ. Учбові цілі заняття.

Студент повинен:

Знати анатомо-фізіологічні дані артерій (α = II);

Знати класифікацію захворювань артерій (α = II).

Знати етіологію захворювань артерій (α = II).

Знати клініку захворювань артерій (α = II).

Знати діагностику захворювань артерій (α = II).

Знати допоміжні методи дослідження (доплерометрію, артеріографію, морфологічне дослідження і т.д.).

Знати диференційну діагностику захворювань судин (α = II).

Знати ускладнення захворювань судин (α = II).

Вміти проводити клінічний огляд хворих на облітеруючих захворювання артерій (α = III).

Вміти аналізувати дані додаткових методів обстеження (ангіографія, реовазографія, доплерометрія) (α = III).

Вміти визначити тактику лікування хворих на облітеруючі захворювання судин (α = III).

Вміти визначити тактику лікування хворих на ускладнення при облітеруючих захворюваннях судин (α = III).

ІІІ. Виховні цілі.

Вивчення даної теми та засвоєння практичних навичок при клінічному обстеженні хворого під керівництвом викладача буде сприяти вихованню у студентів клінічного мислення.

ІV. Міждисциплінарна інтеграція.

V. Зміст теми заняття.

Ендартеріїт - запалення внутрішньої оболонки артері з розростанням внутрішньої оболонки артерії по типу грануляційного новоутворення сполучної ткани­ни з послідуючою частковою, або повною облітерацією просвіта судини.

З загальнопаталогічного погляду ендартеріїт не завжди є запаленням і цим терміном позначають адаптаційну гіперплазію інтіми при довготривалому виключенню артерії з кровотоку, організований тромб і т.і.

Істиний ендартеріїт найчастіше є елементом інфекційно-алергічного васкуліту, вражаючого усі шари стінки артерії, або головним чином інтіму.

Облітеруючий ендартеріїт – (син. спонтанна гангрена, самопризволяща гангрена, переміжна кульгота, хвороба Фридлендера, хвороба Винивартера, хвороба Бюргера, стегнова ангіна та ін.) - захворювання периферійних кров'яних судин, що веде до їх облітерації і порушенню периферійного кровообігу і врешті до ішемічного некрозу дистальних відділів кінцівок або кінцівки.

Це захворювання молодого і середнього віку. Найбільші зміни при ньому відбуваються в периферійних артеріальних магістралях. При цьому судини вражуються не однаково на усьому протязі, сегментарно і більше всього в дистальних відділах - на ступні та гомілці.

Облітеруючий атеросклероз - захворювання похилого віку при якому зміни носять більш загальний характер і відбуваються головним чином в більш великих артеріях.

Є багато класифікацій облітеруючого ендартеріїту, але вони не отримали поширення. Виділяють 2 форми:

- артеріальну;

- артеріовенозну.

Етіологія. Облітеруючий ендартеріїт є поліетіологічне захворювання. Причини різноманітні. До них відносяться:

- деякі інфекції /тифи, сифіліс, дерматофітози/;

- фактори, що викликають довгий спастичний стан периферійних судин – хронічні

інтоксикації /свинцем, нікотином/;

повторне довгострокове охолодження, особливо, що викликає відмороження;

порушення інервації /хронічний неврит сідничного нерва/;

емоційні фактори, що є причиною судиних спазмів, вроджена, або набута

лабільність судин з перевагою вазоконстрікторних реакцій;

- хронічне перенапруження нервової системи і перш за все центральних її відділів;

найбільше значення має дисфункція вегетативної нервової сис­теми і як наслідок

цього дезорганізація ендокринної діяльності, а саме порушення гормональної

функції статевих залоз і наднирників.

Патологічна анатомія. Класична картина враження артерій, що описана Бюргером і послідуючими авторами, вкладається в картину аллергічного панартеріїта з усіма стадіями його розвитку.

Як правило в патологоанатшїчній практиці дослідник має діло з заключною, склеротичною стадією процесу, коли вражена су­дина /або її відрізок/ являє собою твердий фіброзний шнур з облітерованим просвітом, а гістологічне дослідження виявляє рубцьове проростання стінки і заростання просвіту фіброзною тканиною з чисельними новоутвореними судинами і каналами. Частина останніх також знаходиться в стані часткової, або повної фіброзної облітерації. Поряд з цими заключними стадіями артериїта можуть бути виявленні на окремих ділянках картини гострого грануляційного_запалення з непостійною наявністю в складі інфільтрату багатоядерних гігантських клітин. Тромбоутворення не можна вважати постійним елементом артериїта: воно може приєднуватись до основ­ного процесу і підсилювати оклюзивні явища. Процеси аналогічні описаним протікають і в vasa vasorum, що вносить додаткові ускладнення і підсилює облітеруючі враження.

Може вторинно приєднуватись атеросклероз, що ускладнює морфологічний і патогенетичний аналіз враження і його ідентифі­кацію.

Облітеруючий ендартеріїт, як правило супроводжується тромбофлебітом. В деяких випадках останній може домінувати в патологічному перебігу.

В патологію облітеруючого ендартеріїту входить враження м'яких тканин, в першу чергу м’язів кінцівок, як результат комплексу трофічних порушень /недостатність кровопостачання порушення рухової функції і нервоввї трофіки і т.д./. Тяжкі порушення при недостатності колатерального кровообігу за­кінчуються гангреною кінцівки.

Патогенез облітеруючого ендартеріїту досить складний. Схематично його можна представити слідуючим чином: його перша ланка - спазм судин, тобто функціональні розлади, що призводить в подальшому до органічних зміщав судинній стінці. їх розвиток обумовлений ішемією стінки судини, пору­шенням її інервації, алергією. Кровопостачання судинної стін­ки страждає внаслідок здавлення vasa vasorum спазмовоної мускулатури судини. Ця зумовлена спазмом ішемія викликає сильну больову імпульсацію, а у відповідь на неадекватні центро стрімливі імпульси виникають зміни центробіжної вагомоторної і трофічної інервації. Вони ведуть з одного боку, до посилення і розповсюдження спастичного звуження судини, а з другого, - до порушення трофіки судинної стінки і дегене­ративних змін в ній, котрі особливо швидко наступають в умовах ішемії. Відбувається загибель ендотелію. На цих місцях можуть утворюватись тромби. Подразники великої інтенсивності створюють також ряд гуморальних зрушень, сприяючих тромбоутво­ренню /підвищенню згортання крові/, спазму /гіперадреналінемія/ та ін. В решті-решт відбувається порушення тканьового обмі­ну; діючі як алергени, денатуровані білки обумовлюють розвиток гіперергічних реакцій в судинній стінці.

Органічні зміни в судині єдругою ланкою патогенезу; вони призводять до зменшення просвіту судини і створюють можливість його облітерації та різкої ішемії. Патологічний процес не обмежується лиш магістральними судинами, такіж зміни знаходять ї в колатеральній стінці, а в деяких випадках враження її наступає одночасно.

Початково колатеральний кровообіг стає недостатнім тільки в момент функціонального навантаження кінцівки при ході; наступивша абсолютна недостатність проявляється в стані спокою, особливо в горизонтальному положенні.

Клінічний перебіг та симптоми. Облітеруючим ендартеріїтом хворіють переважно чоловіки у віці від 20 до 50 років. У жінок хвороба протікає у вигля­ді хвороби Рейно. Захворювання як правило виникає на одній нозі і може лишатись одностороннім, або вражати другу ногу. Обидві ноги страждають відносно рідко. Облітеруючий ендарте­ріїт захворювання хронічне, що розвивається повільно, про­тікає з ремісіями. Перебіг має 3 стадії:

І/ переміжний спазм судин;

2/ прогресування трофічних розладів /тріщини, виразки, сухість нігтів і

шкіри/;

3/ некрози і гангрена кінцівок.

Багаточисельні класифікації складні і не відображають усіх форм і фаз облітеруючого ендартеріїту.

І. Стадія переміжного спазму судин.

Першою клінічною ознакою хвороби є болі в кінцівках/ці/. Болі посилюються при русі, викликаючи переміжну кульготу, приму­шуючи хворих під час ходи часто зупинятись. З'являється від­чуття оніміння, парестезії, судомні посіпування м'язів. По­далі болі в нозі дозволяють спати тільки з опущеною ногою, а потім взагалі позбавляють хворого сну.

Важливий і ранній симптом є підвищення чутливості до холо­ду. Ноги починають "зябнути" їх приходиться закутувати іноді в теплий час року. При огляді враженої кінцівки можна відмітити зміну ко­льору шкірних покривів, їх блідість або ціаноз, поява багрових плям; шкіра стає сухою і блискучою, волосся зникає; у ви­падках двустороннього враження зміни на одній з кінцівок більш виражені. Нерідко відмічається симптом Опеля; при піднятті кінцівки з'являється різка блідість пальців, а при опусканні ноги вона змінюється повільно наступаючою нерівномірною пля­мистістю, "мармурною" гіперемією.

У ряда хворих розвиток облітеруючого ендартеріїту по­чинається явищами мігруючого тромбофлебіту. На периферії кінцівки, на ступні та гомілці, в підшкірних венах утворюються більш, або менш помітні тромби. Розлади вазомоторного ха­рактеру, крім змін пофарбування, можуть виражатись також набряком шкіри, дифузним схудненням м'язів.

До числа основних симптомів відноситься зникнення Рs в різних ділянках кінцівок, як правило раніше всього на тильній поверхні ступні на задній великогомілковій артерії. Визначення Рs найкраще починати згори з стегнової артерії і далі послі­довно визначити пульс в підколінній ямці, на гомілці та ступні. Така послідовність дозволяє лікарю краще орієнтуватись в стані магістрального кровообігу на периферії кінцівки.

Під впливом спазму периферійних артерій уже на початкових стадіях захворювання наступає помітне зниження температури на ступні хворої кінцівки в порівнянні з здоровою, що визначається на дотик, а більш точно шкірним термометром.

ІІ. Стадія прогресуючих трофічних розладів.

Трофічні зміни, характерні для другої стадії захворювання іноді можуть наступати дуже рано. На хворій ступні шкіра стає тонкою, блискучою, або сухою, грубішає, лущиться; нігті втрачають при­родній вигляд, потовщуються, приймають примхливу форму, легко руйнуються, робляться матовими. Потім шкіра стає легко вразли­вою, на ній під впливом самих незначних впливів з'являються тріщини, ссадіння, котрі важко гояться. Без видимих причин, або під впливом незначної травми утворюються невеличкі рани. Часом ці виразки очищаються, навіть підживають, але потім на томуж самому місті, або по сусідству виникають знову.

ІІІ. Стадія некрозу і гангрени.

Некроз і гангрена ступні розвиваються на самій останній стадії захворювання. Іноді некроз наступає "спонтанно", але в поло­вині випадків початок гангрени пов'язаний з дією зовнішніх механічних, термічних та інших факторів. Початковим пунктом гангрени є існуюча виразка. Навкруги виразки з'являється наб­ряк, шкіра стає синюшною і некротизується. В ряді випадків гангрена виникає навкруги нігтьового ложа. Омертвінню підля­гають пальці та ступня рідше воно розповсюджується на гоміл­ку. В результаті інфекції, що приєдналась розвивається волога гангрена з значним набряком ступні. В других випадках некротичні тканини муміфікуються.

Діагностика. Артеріальна осцилографія, капіляроскопія, плетизмографія, артеріографія, доплерографія.

Диференційна діагаостика проводиться в першу чергу з атеросклерозом периферійних судин. Для останнього характерний розвиток старше 50 років, більш повільне наростання симптома­тики - зміни пофарбування шкіри ступнів, сухістю шкіри, трофічних змінах. Кінцівки вражаються симетрично, не буває тромбофлебіту, особливо мігруючого, колатералі довго збе­рігають свою функцію, розлади кровообігу у більшості хворих розвиваються повільно з довгими ремісіями. Разом з тим атеросклероз частіше супроводжується тромбозами та емболіями, котрі викликають гостру непрохідність великої магістралі і бурхливі ішемічні розлади на більшій частині кінцівки. Облітеруючий ендартеріїт протікає як правило більш гоштро, чим молодший хворий; особливо "злоякісна" юнакова форма, що виникає у віці 20-25 років.

Не завжди /особливо у похилих людей/ вдається з повною впевнненістю диференціювати ці два захворювання.

При хронічній недостатності вен нижніх кінцівок /вари­козне розширення/ скарги хворих на болі фогах пов'язані з застоєм венозної крові і болі підсилюються в положенні стоя­чи. В деяких випадках необхідно диференціювати ендартеріїт з больовими синдромами, обумовленими ревматоїдними явищами, міозитом, фасцикулітом, радикулоневритом, деформаціями ступні залишковими явищами травми та ін. При всіх цих захворюваннях відсутні ознаки порушення магістрального кровообігу, судини гарно пульсують, осцилограма нормальна.

Лікування переслідує 3 основні завдання:

1) усунення сприяючих факторів - впорядкування праці та побуту, повноцінне регулярне харчування, вітамінізація;

2) виключення впливів сприяючих виникненню артеріального спазму, - місцеві вогнища хронічної інфекції /напр. грибкової/ інтоксікацій, особливо паління;

3) підсилення артеріального кровопостачання за рахунок лікві­дації спазма судин і покращення функції колатералей.

Консервативне лікування:

- медикаментозне;

- фізіотерапевтичне.

Хірургічне. Багаточисельні оперативні методи можна розділити на операції, що покращують функцію колатералей і операції, що поновлюють магістральний кровообіг. 1) групу складають різні види симпатектомій. 2) групу складають операції по­новлюючі прохідність магістралей, /тромбендартеректомія, аутопластичне заміщення артерії, її протезування/.

В гангренозних стадіях облітеруючого ендартеріїту ви­конують ампутацію. При ізольованих некрозах пальців, коли мається демаркація, виконують екзартикуляцію пальця.

Профілактика включає усунення всіляких подразників, що викликають спазм судин, використання методів сприяючих зниженню судинного тонуса, розширенню периферійних судин кінцівок, підсиленню їх кровотоку. Необхідно дотримуватись найпростіших гігієнічних вимог. Протипоказано перебування /довготривале в холодному або паркому, або сирому кліматі, хворий повинен завжди тримати ноги у теплі, оберігати їх від сирості/. Паління категорично заборонено. Треба користуватись зручним взуттям.

Облітеруючий атеросклероз /лат. оbliterare закрес­лювати, знищувати; син. оклюзійне враження судин кінцівок/ - група захворювання кров'яних і лімфатичних судин кінцівок, що характеризується звуженням їх просвіта аж до повної облітерації /оклюзії/ і супроводжується різними ступенями порушення крово- та лімфообігу в кінцівці.

Дата добавления: 2016-06-05 | Просмотры: 335 | Нарушение авторских прав