АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Патогенетическая классификация неонатальных желтух

Желтухи новорожденных. Гемолитическая болезнь новорожденных детей. Диагностика и тактика экстренного лечения при выведении новорожденного ребенка из состояния гипербилирубинемии. Оценка желтухи согласно рекомендациям карманного справочника «Оказание стационарной помощи детям. Руководство к ведению наиболее распространенных заболеваний в условиях ограниченных ресурсов».

Код по МКБ-10: Р58 – неонатальная желтуха, обусловленная чрезмерным гемолизом; Р58.0 – неонатальная желтуха, обусловленная кровоподтеками; Р58.3 – неонатальная желтуха, обусловленная полицитемией; Р59 – неонатальная желтуха, обусловленная другими неуточненными причинами; Р59.0 – неонатальная желтуха, обусловленная преждевременным родоразрешением: гипербилирубинемия недоношенных; неонатальная желтуха вследствие замедленной конъюгации билирубина; Р59.2 – неонатальная желтуха вследствие других и неуточненных повреждений клеток печени; Р59.3 – неонатальная желтуха, обусловленная средствами, ингибирующими лактацию; Р59.8 – неонатальная желтуха, обусловленная другими уточненными причинами; Р59.9 – неонатальная желтуха неуточненная; Р55 – гемолитическая болезнь плода и новорожденного; Р57 – ядерная желтуха.

Желтуха (желтуха новорожденных) – появление видимого желтого окрашивания кожи, склер и/или слизистых ребенка вследствие повышения уровня билирубина в крови новорожденного.

Неонатальная желтуха развивается у 60% доношенных новорожденных и у 80% недоношенных детей.

Практически у всех новорожденных после рождения наблюдается временное повышение уровня билирубина в сыворотке крови, но только половина из них реализует видимую желтуху.

В большинстве случаев желтуха проявляется в первые трое суток жизни ребенка, ее течение благоприятно и расценивается как «физиологическое» состояние.

Гипербилирубинемия – состояние, которое характеризуется повышенным уровнем билирубина в крови, визуальным проявлениям которого является желтуха.

Билирубин (один из конечных продуктов катаболизма протопорфиринового кольца гема), накапливаясь в организме в большом количестве, вызывает желтую окраску кожи, слизистых оболочек. Неконъюгированный (непрямой) билирубин (НБ), образую­щийся из гема, может откладываться и в мозге, обусловливая либо транзиторную неврологическую дисфункцию, либо перманентное поражение нейронов мозга. При распаде 1 г гемоглобина образуется 34 мг билирубина. У взрослых желтуха появляется при уровне билирубина более 25 мкмоль/л, у доношенных ново­рожденных – 85 мкмоль/л, а у недоношенных – более 120 мкмоль/л.

Основной причиной повышения уровня би­лирубина даже у здорового ребенка после рождения является повышенное его образование (137-171 мкмоль/кг/сутки, _,то есть в 2-3 раза больше, чем у взрослых) из-за более короткой продолжительности жизни эритроцитов с фетальным ге­моглобином (70-90 дней – у новорожденных и 100-120 дней –у взрослых). Определенное значение имеют временная недостаточность глюкуронилтрансферазной активности печени, экскретирующей материнские гормоны, и повышенная (по сравнению с взрослыми) энтерогепатогенная циркуляция билирубина. Способность печени здорового ново­рожденного конъюгировать билирубин резко увеличивается к 4-му дню жизни, хотя достигает уровня взрослых лишь к 6-12-й неделе жизни.

Билирубин – антиоксидант и способен предотвращать избыточное перекисное окисление липидов, что, кончено, полезно в условиях оксидантного стресса сразу после рождения.

В отличие от транзиторной (физиологической) желтухи новорожденных, гипербилирубинемии, являющиеся признаком болезней (патологических жел­тух), требующие лабораторного обследования и терапии, имеют одну или не­сколько характерных черт:

• патологические желтухи имеются при рождении или появляются в первые сутки либо на второй неделе жизни;

• они сочетаются с признаками повышенного гемолиза (анемия, высокий ретикулоцитоз, в мазке крови – ядерные эритроидные формы, избыток сфероцитов +++, ++++), бледностью, гепатоспленомегалией;

• они длятся более 1 недели у доношенных и 2 недель – у недоношенных детей;

• они протекают волнообразно (желтизна кожных покровов и слизистых обо­лочек нарастает по интенсивности после периода ее уменьшения или исчезновения);

• темп прироста (нарастания) неконъюгированного билирубина составляет более 9 мкмоль/л/час (0,5 мг%/час) или 137 мкмоль/л/сутки (8 мг%/сутки);

• уровень НБ в сыворотке пуповинной крови – более 60 мкмоль/л (3,5 мг%) или более 85 мкмоль/л (5 мг%) в первые 12 часов жизни, более 171 мкмоль/л (10 мг%) – на 2-е сутки жизни, максимальные величины НБ в любые сутки жизни превышают 221 мкмоль/л (12,9 мг%);

• максимальный уровень билирубиндиглюкуронида (БДГ, конъюгированный или прямой билирубин) – более 25 мкмоль/л (1,5 мг%).

Физиологическая желтуха – диагноз исключения патологических желтух. У детей с патологическими желтухами только по клинико-анамнестическим данным (без привлечения дополнительных лабораторных исследований) поставить правильный диагноз можно лишь не более чем в 10-15% случаев.

Клинически целесообразно классифицировать неонатальную желтуху по времени ее появления.

Ранняя желтуха,которая проявляется до 36 часов жизни ребенка. Желтуха, появившаяся в первые 24 часа – это всегда признак патологии;

«Физиологическая» желтуха проявляется после 36-го часа жизни ребенка. Эта желтуха чаще всего обусловлена особенностями развития и метаболизма новорожденного в данный период жизни (временной недостаточностью печени, обеспечивающей связывание и выведение билирубина). Убывание ее у доношенных новорожденных отмечается до 14 дня жизни, а у недоношенных – до 21 дня жизни. «Физиологическая» желтуха может иметь как неосложненное, так и осложненное течение и в связи с этим требует наблюдения за состоянием ребенка;

Пролонгированная (затяжная) желтуха появляется после 14-го дня жизни у доношенного новорожденного и после 21-го дня жизни у недоношенного ребенка;

Поздняя желтуха появляется после 7-го дня жизни новорожденного. Эта желтуха всегда требует тщательного обследования.

Для практической деятельности используется также классификация неонатальных желтух по ви­ду билирубина, определяемого в крови ребенка.

Патогенетическая классификация неонатальных желтух

Факторы риска, влияющие на уровень билирубина и тяжесть желтухи:

• недоношенность;

• кровоизлияния (кефалогематома, кожные геморрагии);

• плохое вскармливание, частая рвота;

• резкое снижение массы тела ребенка;

• наличие генерализованной инфекции;

• несовместимость крови матери и ребенка по группе и резус-фактору;

• наследственная анемия или гемолитическая болезнь.

Желтуха, вызванная повышенным образованием билирубина (неконъюгированная гипербилирубинемия). Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН)

Этиология ГБН. Известно 14 основных эритроцитарных групповых систем, объединяющих более 100 антигенов. ГБН обычно вызывает несовместимость плода и матери по резус- или АВО-антигенам.

Установлено, что резус-антигенная система содержит основные антиге­ны, обозначаемых либо С, с; D, d; Е, е (терминология Фишера), либо Rh", hr" и т. д. (терминология Виннера).

Резус-положительные эритроциты содержат D-фактор (Rho-фактор, по терминологии Виннера), а резус-отрицательные эритроциты его не имеют. D-антиген – липопротеин, расположенный на внутренней поверхности плазмен­ной мембраны эритроцитов, а когда пишут d-антиген, имеют в виду отсутствие D-антигена. Резус-положительные лица могут быть гомозиготы (DD) – 44% или гетерозиготы (Dd) – 56%, т. е. 25 % детей от резус-отрицательных матерей и резус-положительных отцов будут резус-отрицательными.

К резус-ГБН приводит обычно предшествующая беременности сенсибилизация резус-отрицательной матери к резус-D-антигену.

Сенсибилизирующими факторами являются прежде всего предыдущие беременности (в том числе эктопические и закончившиеся абортами), а потому резус-ГБН, как правило, развивается у детей, родившихся не от первой беременности.

АВ-антигены расположены на наружной поверхности плазмен­ной мембраны эритроцитов. АВО-несовместимость плода и матери отмечается в 1-3% случаев несовместимости плода и матери. Несовместимость по АВ0-антигенам, приводящая к ГБН, обычно бывает при группе крови матери 0 (I) и группе крови ребенка А (II).

Если ГБН развивается при двойной несовместимости ребенка и матери, т.е. мать 0 (I) Rh-отрицательная, а ребенок А (II) Rh-положительный или В (III) Rh-положительный, то, как правило, она обусловлена А- или В-антигенами.

АВО-ГБН может возникнуть уже при первой беременности, при нарушении барьерных функций плаценты в связи с наличием у матери соматической патологии, гестоза, приведших к внутриутробной гипоксии плода. Сенсибилизация к АВ-антигенам может происходить без гемотрансфузий и беременностей, а в повсе­дневной жизни – с пищей, при некоторых инфекциях, профилактических прививках (например, дифтерийным анатоксином).

Патогенез ГБН. Эритроциты плода регулярно обнаруживают в кровотоке матери, начиная с 16-18 недели беременности. Во время первой беременности проникшие в кровоток матери эритроциты плода (даже в количестве 0,1 мл), имеющие D-антиген (отсутствующий у матери) запускают синтез вначале Rh-антител, отно­сящихся к Ig М (которые через плаценту не проникают), а затем – антител класса Ig G, которые уже могут проникать через плаценту.

Во время беременности первичный иммунный ответ у матери снижен. После рождения ребенка и в связи с появлением большого коли­чества эритроцитов ребенка в кровотоке матери, проникших туда в родах, и из-за снятия иммуносупрессии происходит активный синтез резус-антител. В связи с этим введение экзогенных резус-антител (анти-D-иммуноглобулин) в течение 24-72 часов после родов или аборта (D-антигены появляются у эмбриона в начале второго месяца гестационного возраста) – эффективный ме­тод снижения резус-сенсибилизации и частоты резус-ГБН на 95%.

На ранних этапах ГБН анемия – макроцитарная и гиперрегенераторная, с высоким уровнем в крови эритропоэтина и ретикулоцитов, но к 3-й неделе жизни анемия становится, нормоцитарной и гипорегенераторной с низкими уровнями эритропоэтина и ретикулоцитов. Особенно рано наступает угнетение эритропоэза у детей с ГБН, получивших внутриутробное заменное переливание крови.

Основным повреждающим фактором при ГБН является осложнение повышенного гемолиза – НЕКОНЪЮГИРОВАННАЯ ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИЯ. Гемолиз эритроцитов при ГБН происходит в макрофагах пе­чени, селезенки, костного мозга, хотя при тяжелых формах болезни гемолиз может быть и внутрисосудистым. Неполные антиэритроцитарные антитела, относящиеся к Ig G, повреждают мембрану эритроцита, приводя к повышению ее проницаемости и нарушению обмена веществ в эритроците. Эти измененные под действием антител эритроциты активно за­хватываются макрофагами перечисленных органов и преждевременно гибнут. Образующееся большое количество НБ, поступающее в кровь, не может быть выведено печенью, и развивается гипербилирубинемия.

Если гемолиз не интенсивен, при небольшом количестве поступающих материнских антител, печень достаточно активно выводит НБ, то у ребенка в клинической картине ГБН доминирует анемия при отсутствии или минимальной выражен­ности желтухи.

Если антиэритроцитарные аллоиммунные антитела прони­кали к плоду длительно и активно в течение беременности до начала родовой деятельности, то развиваются внутриутробная мацерация плода или отечная форма ГБН. Отечная форма ГБН обусловлена материнскими Т-киллерами, про­никшими к плоду и вызвавшими реакцию «трансплантат против хозяина», а также материнскими антителами к тканям плода.

В большинстве же случаев плацента предотвращает проникнове­ние аллоиммунных антител к плоду.

В момент родов барьерные свойства пла­центы резко нарушаются, и материнские изоантитела поступают плоду, что и обусловливает, как правило, отсутствие желтухи при рождении и появление ее в первые часы и дни жизни.

Антиэритроцитарные антитела могут поступать ребенку с молоком матери, что увеличивает тяжесть ГБН.

В генезе гипербилирубинемии важное значение имеет не только активный гемолиз, но и дефект функции печени (ее конъюгационных систем), типичный для всех новорожденных этого возраста и более выраженный при ГБН.

Неконъюгированная гипербилирубинемия приводит к поражению самых разных органов и систем (печень, почки, легкие, сердце), но главным является повреждение ядер основания мозга. Это состояние, по предложению Г.Шморля (1904), получило название «ЯДЕРНОЙ ЖЕЛТУХИ».

Мозг новорожденного характеризуется:

• отсутствием лигандина – специфического бе­лка, связывающий в цитоплазме НБ;

• очень низкой активностью билирубиноксигеназной системы, окисляющей НБ и делающей его нетоксичным;

• большим содержанием ганглиозидов и сфингомиелина, к которым НБ имеет большое сродство;

• сниженной способности очищения цереброспинальной жидкости от билирубина;

• повышенной проницаемости капилляров;

• большим внеклеточ­ным пространством в мозге, особенно у недоно­шенных детей.

Считается, что процесс начинается с внедрения НБ в аксоны нервных клеток. У новорожденных с высоким уровнем НБ в крови возникают четкие признаки демиелинизации нервных волокон, отек, некроз и гибель нейронов.

Возникновение ядерной желтухи зависит от уровня НБ в крови. При уровне НБ в сыворотке крови 428-496 мкмоль/л она развивается у 30% доношенных детей, а при уровне 518-684 мкмоль/л – у 70%. Однако билирубиновая энцефалопатия может возникнуть и при гораздо меньшем уровне НБ в крови, например, у недоношенных со сроком гестации менее 28 недель – даже при гипербилирубинемии 171-205 мкмоль/л.

Факторами риска билирубиновой энцефалопатии являются:

• факторы, повреждающие гематоэнцефалический барьер и повышающие его проницаемость – гиперосмолярность (в том числе вследствие гипергликемии), тяже­лый респираторный ацидоз, кровоизлияния в мозг и его оболочки, судо­роги, нейроинфекции, эндотоксинемия, артериальная гипертензия;

• факторы, повышающие чувствительность нейронов к токсическому действию НБ – недоношенность, тяжелая асфиксия (особенно осложненная выраженной гиперкапнией), гипотермия, голодание, тяжелые гипогликемия и анемия;

• факторы, снижающие способность альбумина прочно связывать НБ – недоношенность, гипоалъбуминемия, ацидоз, инфекции, гипоксия или конкурирующие с НБ за связь с альбумином вещества, внутрисосудистый гемолиз, повышенный уровень в крови неэстерифицированных жирных кислот, некоторые лекарства (сульфаниламиды, алкоголь, фуросемид, дифенин, диазепам, индометацин и салицилаты, метициллин, оксациллин, цефалотин, цефоперазон).

При наличии у ребенка 2-3 упомянутых факторов заменное переливание крови делают при меньших величинах гипербилирубинемии.

Начальные стадии билирубинового поражения мозга в принципе обратимы.

На 3-5-й день жизни может быть значительный подъем билирубиндиглюкуронида, т.е. прямого билирубина. Это связано с синдромом «сгущения желчи» и нарушения функции печени.

Классификация ГБН. Заболевание классифицируется:

• по виду конфликта (резус-, AB0-, другие антигенные системы);

• по клинической формы (внутриутробная смерть плода с мацерацией, отеч­ная, желтушная, анемическая);

• по степени тяжести при желтушной и анемической формах (легкая, средней тяжести и тяжелая);

• по осложнениям (билирубиновая энцефалопатия – ядерная желтуха, другие неврологические расстройства; геморрагический или отечный синдром, поражения печени, сердца, почек, надпочечников, синдром «сгущения желчи», обменные нарушения – гипогликемия)

• по наличию сопутствующих заболеваний и фоновых состояний (недоношенность, внутриутробные инфекции, асфиксия и др.).

Легкое течение ГБН диагностируют при наличии умеренно выраженных клинико-лабораторных или только лабораторных данных. В этом случае при отсутствии каких-либо осложнений, тяжелых фоновых состояний и сопутству­ющих заболеваний требуется лишь фототерапия. Уровень гемоглобина в пуповинной крови в первые часы жизни – более 140 г/л, НБ в пуповинной крови – менее 68 мкмоль/л.

О средней тяжести ГБН свидетельствует гипербилирубинемия, требующая заменного переливания крови или гемосорбции, но не сопровождающаяся билирубиновой интоксикацией мозга или развитием других осложнений. Желтуха появляется в первые 5 часов жизни при резус-конфликте или в первые 11 часов жизни при АВ0-конфликте, концентрация гемоглобина в первый час жизни – менее 140 г/л и уровня билирубина в пуповинной крови – более 68 мкмоль/л. В периферической крови присутствуют ядерные формы эритроцитов, лейкемоидная реакция, тромбоцитопения. Имеется гепатоспленомегалия. У ребенка с желтухой имеются три и более факторов риска билирубиновой интоксикации мозга. Необходимо раннее заменное переливание крови в сочетании с интенсивной фототерапией. У таких детей достаточно часто после острого периода развивается гипорегенераторная анемия, требующая введения экзогенного эритропоэтина.

На тяжелое течение ГБН указывает отечная форма болезни, тяжелая анемия (гемоглобин менее 100 г/л) или желтуха при рождении (гипербилирубинемия более 85 мкмоль/л), наличие симптомов билирубинового поражения мозга любой выраженности и во все сроки заболевания, нарушения дыхания и сердечной деятельности при отсутствии данных, свидетельствующих о сопут­ствующей пневмо- или кардиопатии. В данном случае необходимо более двух заменных переливаний крови.

Клиническая картина ГБН. ОТЕЧНАЯ ФОРМА – наиболее тяжелое проявление резус-ГБН. Типичным является отягощенный анамнез матери – рождение пре­дыдущих детей в семье с ГБН, выкидыши, мертворождения, недоношенность, переливания резус-несовместимой крови, повторные аборты. При ультразвуковом исследовании плода характерна поза Будды – голова вверху, нижние конечности из-за бочкообразного увеличения живота согну­ты в коленных суставах и необычно далеко расположены от туловища, определяется «ореол» вокруг свода черепа.

Из-за отека значительно увеличена масса плаценты. В норме масса плаценты составляет 1/6-1/7 массы тела плода, но при отечной форме это соотношение доходит до 1:3 и даже 1:1. Ворсинки плаценты увеличены, но капилляры их морфологически незрелые, аномальные. Харак­терен полигидроамнион. Матери страдают тяжелым гестозом в виде преэклампсии, эклампсии.

При рождении у ребенка имеются следующие признаки: резкая бледность (редко с иктеричным оттенком) и общий отек, особенно выра­женный на наружных половых органах, ногах, голове, лице; резко увеличенный в объеме бочкообразный живот; значительные гепато- и спленомегалия (следствие эритроидной метаплазии в органах и выраженного фиброза в печени); расширение границ относительной сердечной тупости, приглушение тонов сердца; асцит. Отсутствие желтухи при рождении связано с выделением НБ плода через плаценту.

После рождения развиваются расстройства дыхания из-за гипопластических легких или болезни гиалиновых мембран из-за приподнятой диафрагмы при гепатоспленомегалии и асците. Развивается сердечная недостаточность. Нередко у детей с отечной формой ГБН отмечается гемор­рагический синдром (кровоизлияния в мозг, легкие, желудочно-кишечный тракт).

Из лабораторных данных характерны: гипопротеинемия (уровень сывороточного белка крови падает ниже 40-45 г/л), повышение уровня БДГ в пуповинной крови (а не только НБ), тяжелая анемия (концентрация гемоглобина менее 100 г/л), разной степени выраженности нормобластоз и эритробластоз, тромбоцитопения. Объем циркули­рующей крови – обычный и гиперволемия отсутствует.

Гипоальбуминемию связывают с утечкой альбумина и воды из крови в интерстиций тканей, хотя у отдельных детей возможен и дефицит его синтеза печенью. У большинства больных дефицита синтеза альбумина нет, ибо как только восстанавливается нормальный диурез (что бывает у выживших на 2-3-й день жизни), нормали­зуется уровень альбуминов крови. Одним из патогенетических факторов асци­та, накопления жидкости в плевральной полости считают снижение дренаж­ной функции лимфатической системы.

У выживших нередко раз­виваются тяжелые неонатальные инфекции, цирроз печени, энцефалопатии.

ЖЕЛТУШНАЯ ФОРМА – наиболее часто диагностируемая форма ГБН. У части детей желтуха имеется уже при рождении (врожденная желтушная форма), у большинства она появляется в первые 30 минут или в первую половину первых суток жизни. Чем раньше появилась желтуха, тем обычно тяжелее течение ГБН.

При врожденной желтушной форме у ребенка часты инфекционные процессы (внутриутробные или неонатальные). При тяжелых послеродовых формах резус-ГБН желтуха появляется в первые 6 часов жизни, а при заболевании средней тяжести и легком – во второй половине первых суток жизни. При АВ0-ГБН желтуха появляется на 2-3-й день жизни и даже позже. Интенсивность и оттенок желтушной окраски постепенно меняются: вначале апельсиновый оттенок, потом бронзовый, затем лимонный и, наконец, цвет незрелого лимона. Отмечается увеличение печени и селезенки, желтушное прокрашивание слизистых оболочек, нередко наблюдается пастозность живота.

Появление желтухи идет в определенной последовательности, поскольку билирубин начинает откладываться в проксимальной части тела раньше, чем в дистальной – желтуха начинает нарастать сверху вниз. Очень важно правильно оценить скорость и интенсивность нарастания желтухи, что позволяет дифференцировать физиологическую желтуху от патологической.

Осмотр на наличие желтушного окрашивания кожных покровов необходимо проводить у полностью раздетого ребенка в условиях достаточного (оптимально естественного дневного) освещения. Для этого проводится легкое надавливание на кожу ребенка до уровня подкожной основы.

Чтобы проверить, есть ли у ребенка желтуха, надавите пальцами на кожу лба младенца, чтобы она побледнела, затем уберите пальцы и посмотрите, появится ли желтушная окраска кожи. Желтушная окраска кожи свидетельствует о наличии желтухи у младенца. Чтобы оценить ее тяжесть, повторите эту же процедуру на ладонях и стопах младенца.

Для оценки этапности появления желтухи целесообразно использование модифицированной шалы Крамера.

На рисунке показано, что желтуха первоначально появляется на лице, постепенно распространяясь по направлению к конечностям ребенка, отражая степень нарастания уровня билирубина в сыворотке крови. Рядом с рисунком приведены ориентировочные показатели уровня билирубина. При выявлении окрашивания кожных покровов ребенка в зонах 3-5 рекомендуется обязательное определение транскутанного билирубина или общего билирубина сыворотки крови (ОБС).

Степень желтухи оценивается как тяжелая, если желтуха видна в первый день жизни на любом участке тела, во второй – на руках и ногах, в третий – на кистях и пятках. С повышением уровня НБ в крови дети становятся вялыми, адинамичными, плохо сосут, у них снижаются физиологичные для новорожденных рефлексы, появляются другие признаки билирубиновой интоксикации.

При анализе крови выявляют разной степени выраженности анемию, псевдо­лейкоцитоз за счет увеличения количества нормобластов и эритробластов, не­редко тромбоцитопению, реже лейкемоидную реакцию. Количество ретикулоцитов значительно повышено (более 5‰).

Желтуха, появившаяся в первые 24 часа жизни ребенка, всегда является признаком патологии, поэтому таким новорожденным требуется немедленное определение уровня билирубина сыворотки крови и одновременно начало терапии.

Также серьезными признаками опасности является распространение желтушного окрашивания на зону 4 на вторые сутки жизни ребенка и на зону 5 после 48 часов (см. таблицу).

Дата добавления: 2016-06-05 | Просмотры: 663 | Нарушение авторских прав