|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Профілактика під час вагітності при відсутності імунізації вагітної.
Проводиться шляхом в/м введення 1 дози (300 мкг) анти-Rhо(Д) імуноглобуліну, який дозволено використовувати під час вагітності:
- у термін вагітності 28-32 тижнів;
- у разі появи симптомів загрози переривання вагітності до 28 тижнів;
- після амніоцентезу чи біопсії хоріону;
- після видалення міхурного заносу;
- після позаматкової вагітності;
- після переривання вагітності (не пізніше 48 годин після аборту);
- після випадкової трансфузії Rh-позитивної крові Rh-негативній жінці;
- після переливання тромбоцитарної маси; у клінічних ситуаціях, що супроводжуються попаданням клітин плода в кровоток матері:
- відшарування плаценти, чи маткова кровотеча (неясної етіології);
- травма матері (наприклад, автомобільна катастрофа).
У терміні вагітності до 13 тижнів доза анти-Rhо (Д) імуноглобуліна складає 75 мкг, при терміні вагітності більше 13 тижнів – 300 мкг.
5.2. Профілактика після пологів при народженні Rh-позитивної дитини:
впродовж перших 72 годин в/м вводиться 1 доза (300 мкг) анти-Rhо (Д) імуноглобуліну.
5.3. Протипоказання до введення анти-Rhо (Д) імуноглобуліну:
Відомі анафілактичні чи тяжкі системні реакції до глобуліну людини.
Профілактика ГХ по системі АВ0 під час вагітності не проводиться.
Неспецифічна медикаментозна профілактика та лікування Rh-конфліктної вагітної не проводяться [А].
Примітка від автора до Додатку 2.
Наведений вище Протокол завершається викладенням двох алгоритмів:
- Ведення Rh-негативних не імунізованих вагітних жінок та
- Ведення Rh-негативних вагітних з ізоімунізацією.
Оскільки протягом 10 років, які пройшли після затвердження Протоколу, погляди на ведення вагітності у жінок з резус-негативною приналежністю крові значно поглибились, необхідно всі аспекти імуноконфліктної вагітності розглядати відповідно до сучасних поглядів, викладених у розділі 2 (Методика практичного заняття), Додатку 1 та 3 (4-й візит вагітної).
-
ДОДАТОК 3
Графік візитів вагітної до лікаря
(Витяг з «Методичних рекомендацій щодо організації надання амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги», затверджених наказом МОЗ України від 15.07.2011 року №417
Ий візит
(Бажано до 12 тижнів вагітності)
| Що повинно бути зроблено під час візиту
| Рівень доказовості
| Коментарі
| | Оформлення медичної документації
| А
| Форми 111/о та 113/о
| | Заповнення жінкою анкети вагітної
| А
| За згодою (додаток 2)
| | Збір анамнезу (загального, включаючи психічні захворювання, акушерського, гінекологічного; стан здоров’я батька дитини)
| А
|
| | Виявлення факторів ризику гестаційного діабету
| В
| При їх наявності – проведення двогодинного перорального тесту толерантності до глюкози (ПТТГ) (додаток 13)
| | Виявлення факторів ризику прееклампсії
| С
| При наявності факторів ризику (додаток 21) пропонуйте жінці з 16 тижнів вагітності до народження дитини приймати 75мг аспірину
| | Оцінка показань до направлення на медико-генетичну консультацію
| D
| додаток №7
| | Оцінка умов праці
| D
| Видається лікарський висновок за встановленою формою при необхідноті (додаток 14)
| | Загальний огляд
| А
|
| | Пальпація щитовидної залози
| А
|
| | Аускультація серця
| А
|
| | Аускультація легенів
| А
|
| | Огляд та пальпація молочних залоз
| А
|
| | Пальпація лімфатичних вузлів
| D
|
| | Вимірювання артеріального тиску
| А
|
| | Вимірювання пульсу (частота, ритмічність)
| А
|
| | Вимірювання температури тіла
| D
|
| | Визначення зросту
| В
|
| | Визначення маси тіла
| В
|
| | Визначення індексу маси тіла
| В
|
| | Гінекологічний огляд (в дзеркалах та бімануальне дослідження)
| D
| Рутинний огляд не є прогностично точним для визначення терміну вагітності, а також, не дає можливості передбачити передчасні пологи або тазо-головну диспропорцію
| | УЗД в терміні вагітності від 11+1 день до 13 тижнів та 6 днів (визначення терміну вагітності, вимірювання комірцевого простору та виявлення УЗ маркерів вродженої та хромосомної патології)
|
A
| Лікар надає інформацію жінці щодо доцільності одночасного проведення першого УЗД (11тиж +1 день. - 13 тиж. + 6 днів) і подвійного біохімічного тесту (вільний-ХГЧ, РАРР А) і розрахунку ризику наявності у плода хромосомної і деякої розповсюдженої вродженої патології. Дослідження виконують за згодою жінки (додаток 8)
| | Призначення лабораторного обстеження:
- Загальний аналіз сечі, включаючи тест на наявність білка
|
А
|
| | - Посів сечі (скринінг на безсимптомну бактеріурію)
|
А
| При виявленні призначається антибіотикотерапія
| | - Група крові та резус-фактор
| А
|
| | - наявність резус-антитіл (при Rh- негативній належності крові у вагітної та Rh- позитивній у батька майбутньої дитини)
|
B
| Титри анти-резус антитіл визначають тільки при першій явці та у 28 тижнів за умови неускладненого пребігу вагітності
| | - Загальний аналіз крові з визначенням кількості тромбоцитів
| А
|
| | - Серологічне обстеження на сифіліс (перше)
|
В
|
| | - Тест на ВІЛ-інфекцію (перший)
| А
| Якщо результат тесту позитивний – повторне обстеження не призначається.
У разі першого звернення вагітної у терміні пізніше 23 тижнів – їй негайно призначається тестування крові на ВІЛ і у разі отримання негативного результату, повторне обстеження проводиться не пізніше 32 тижнів вагітності.
У разі першого звернення вагітної пізніше 30 тижнів вагітності – їй негайно призначається тестування крові на ВІЛ і у разі отримання негативного результату, повторне обстеження проводиться експрес-методом в пологах.
| | - Тест на наявність HBsAg
| А
|
| | - Мазок на цитологічне дослідження
|
D
|
| | - Мазок на флору (за показами)
|
A
| При наявності скарг та клінічних проявів
| | Надання вагітній розгорнутої інформації щодо:
необхідності прийому фолієвої кислоти (400 мкг) до 12 тижнів вагітності
| А
| Якщо в анамнезі відмічались випадки народження плодів/ дітей з вродженими дефектами нервової трубки добова доза фолієвої кислоти складає 800 мкг (додаток 19)
| | доцільності ведення щоденнику самопочуття до кінця вагітності
| А
| додаток 15
| | раціонального харчування під час вагітності
гігієни харчування для зниження ризику виникнення харчових інфекцій (лістеріоз, сальмонельоз, токсоплазмоз)
|
А
| З особливим наголосом на:
- відсутність необхідності рутинного прийому вітаміну D;
- тератогенний ефект від прийому вітаміну А у дозі більш ніж 10 000 ОД на добу (А)
- відсутність необхідності рутинного прийому полівітаміно-мінеральних комплексів (А) (додаток 20).
| | здорового способу життя, включаючи:
- припинення паління
- вживання алкоголю
- наркотичних речовин
| А
|
| | оптимальних умов праці під час вагітності
| D
|
| | внутрішньоутробного розвитку плода
| D
|
| | статевого життя протягом вагітності
| В
| Доцільне використання презервативу
| | фізичні вправи, включаючи такі, що зміцнюють м’язи тазового дна
| А
|
| | необхідності відвідування школи відповідального батьківства протягом вагітності, бажано з партнером
| A
|
| | можливих загрозливих симптомів під час вагітності
| A
| додаток 16
| | Скерування вагітної до дільничного терапевта за «Випискою з амбулаторної карти»[1]
| B
| додаток 4
| | Заповнення вагітною інфомованої згоди
| B
| додаток 3
|
Ий візит
(не пізніше 2 тижнів після 1-го візиту)
| Що повинно бути зроблено під час візиту
| Рівень доказовості
| Коментарі
| | Оцінка та обговорення результатів обстежень з вагітною
| D
|
| | Якщо рівень гемоглобіну в загальному аналізі крові складає менш ніж 110 г/л, обговоріть з жінкою питання необхідності раціонального харчування (вживання м’яса, бобових, зелених овочів, цитрусових) та доцільність прийому препаратів заліза
| А
|
| | Якщо у вагітної Rh-негативний, а у батька майбутньої дитини Rh- позитивний тип крові, у разі відсутності у неї антитіл, обговоріть необхідність введення їй анти-резус імуноглобуліну в 28-32 тижні вагітності
| А
|
| | Обстеження вагітної:
вимірювання артеріального тиску
| А
|
| | вимірювання пульсу (частота, ритмічність)
| А
|
| | вимірювання температури тіла
| А
|
| | лабораторне обстеження -
загальний аналіз сечі або експрес тест на наявність білка
|
А
|
| | УЗД в терміні вагітності від 18 тижнів до 20 тижнів та 6 днів (визначення структурних аномалій плода)
| А
| У випадку, коли результат УЗД є сумнівним або таким, який виявив будь-яку структурну аномалію плода, лікар УЗД негайно скеровує вагітну до лікаря, який веде її вагітність для вирішення питання про подальше ведення вагітності і повідомляє лікарю про виявлену патологію по телефону.
(додаток 15)
| | Обговорення даних, занесених в щоденник самопочуття вагітної з особливою увагою до можливих загрозливих симптомів
| D
|
|
Ій візит
(19-21 тиждень вагітності, після проходження другого УЗД)
| Що повинно бути зроблено під час візиту
| Рівень доказовості
| Коментарі
| | Надання розгорнутої інформації щодо результатів попереднього УЗД
|
D
| У разі виявлення низької плацентації, крайового прикріплення плаценти необхідно провести додаткове УЗД в 32 тижні вагітності. При виявленні центрального передлежання плаценти, вагітну скеровують до акушерського стаціонару.
| | Обстеження вагітної:
вимірювання висоти стояння дна матки та занесення даних до гравідограми
|
A
|
Додаток 17
| | вимірювання артеріального тиску
| А
|
| | вимірювання пульсу (частота, ритмічність)
| A
|
| | вимірювання температури тіла
| A
|
| | Направлення на обстеження:
- тест на ВІЛ-інфекцію (другий, в 22-23 тижні вагітності)
|
А
|
| | - загальний аналіз сечі або експрес тест на наявність білка
| A
|
| | Обговорення даних, занесених в щоденник самопочуття вагітної з особливою увагою до можливих загрозливих симптомів
| D
| Додаток 15
|
Ий візит
(25-26 тижнів вагітності)
| Що повинно бути зроблено під час візиту
| Рівень доказовості
| Коментарі
| | Надання розгорнутої інформації щодо: всіх отриманих результатів обстежень
| D
|
| | необхідності проведення обстежень перед оформленням відпустки по вагітності та пологам
| A
|
| | Обстеження вагітної:
вимірювання висоти стояння дна матки та занесення даних до гравідограми
|
A
| додаток 17
| | вимірювання артеріального тиску
| А
|
| | вимірювання пульсу (частота, ритмічність)
|
A
|
| | вимірювання температури тіла
| A
|
| | огляд нижніх кінцівок
| A
| На наявність варикозно розширених вен
| | аускультація серцебиття плода
| A
|
| | Направлення на обстеження:
- загальний аналіз крові з визначенням кількості тромбоцитів в 29 тижнів
|
C
|
| | - серологічне дослідження на сифіліс (друге) в 29 тижнів
|
B
|
| | - наявність резус-антитіл (при Rh- негативній належності крові у вагітної та Rh- позитивній у батька майбутньої дитини)
|
A
| Титри анти-резус антитіл визначаються тільки при першій явці та у 28 тижнів за умови неускладненого пербігу вагітності
| | - загальний аналіз сечі або
експрес тест на наявність
білка
|
A
|
| | - двогодинний тест толерантності до глюкози всім вагітним
|
A
| додаток 13
| | Обговорення даних, занесених в щоденник самопочуття вагітної з особливою увагою до можливих загрозливих симптомів.
|
D
| додаток 15
| | Надання вагітній адрес пологових будинків (відділень) та їх номерів телефонів, куди можна негайно звернутись за медичною допомогою
|
D
|
| | Призначення анти-резус імуноглобуліну
|
B
| У 28-32 тижні вагітності жінкам з резус-негативною принадлежністю крові при Rh- позитивній крові у батька майбутньої дитини і відсутності антитіл у вагітної
|
Ий візит
(30 тижнів вагітності)
| Що повинно бути зроблено під час візиту
| Рівень доказовості
| Коментарі
| | Надання розгорнутої інформації щодо всіх отриманих результатів обстежень
| D
|
| | Обговорення даних, занесених в щоденник самопочуття вагітної з особливою увагою до можливих загрозливих симптомів
| D
| додаток 15
| | Підготовка до пологів та народження дитини, партнерських пологів
| А
| додаток 10
| | Якщо рівень гемоглобіну в загальному аналізі крові складає менш ніж 110 г/л, обговоріть з жінкою питання необхідності прийому препаратів заліза
| А
|
| | Обстеження вагітної:
огляд та пальпація молочних залоз
| А
|
| | вимірювання висоти стояння дна матки та занесення даних до гравідограми
|
А
| додаток 17
| | вимірювання артеріального тиску
| А
|
| | вимірювання пульсу (частота, ритмічність)
|
А
|
| | вимірювання температури тіла
| А
|
| | огляд нижніх кінцівок
|
А
| На наявність варикозно розширених вен
| | аускультація серцебиття плода
| А
|
| | Лабораторне обстеження:
- загальний аналіз сечі або експрес тест на наявність білка
|
А
|
| | | | | |
Ий візит
(34 - 35 тижнів вагітності)
| Що повинно бути зроблено під час візиту
| Рівень доказовості
| Коментарі
| | Обстеження вагітної:
вимірювання висоти стояння дна матки та занесення даних до гравідограми
|
A
| додаток 17
| | вимірювання артеріального тиску
| A
|
| | вимірювання пульсу (частота, ритмічність)
|
A
|
| | вимірювання температури тіла
| A
|
| | огляд нижніх кінцівок
|
A
| На наявність варикозно розширених вен
| | аускультація серцебиття плода
| A
|
| | Лабораторне обстеження:
- загальний аналіз сечі або експрес тест на наявність білка
|
A
|
| | Надання розгорнутої інформаціїщодо всіх отриманих результатів обстежень
| D
|
| | Обговорення даних, занесених в щоденник самопочуття вагітної з особливою увагою до можливих загрозливих симптомів та необхідності своєчасного звернення за медичною допомогою. Надайте адреси пологових будинків (відділень) та номери телефонів куди може звернутись жінка.
| D
| додаток 15
|
Ий візит
(38 тижнів вагітності)
| Що повинно бути зроблено під час візиту
| Рівень доказовості
| Коментарі
| | Обстеження вагітної:
вимірювання висоти стояння дна матки та занесення даних до гравідограми
|
A
| додаток 17
| | вимірювання артеріального тиску
| A
|
| | вимірювання пульсу (частота, ритмічність)
| A
|
| | вимірювання температури тіла
| A
|
| | огляд нижніх кінцівок
| A
| На наявність варикозно розширених вен
| | аускультація серцебиття плода
| A
|
| | Лабораторне обстеження:
-загальний аналіз сечі або експрес тест на наявність білка
|
A
|
| | Надання розгорнутої інформації щодо: дій жінки у разі початку пологової діяльності, вилиття навколоплідної рідини або появи можливих загрозливих симптомів;
післяпологової контрацепції
|
D
|
| | Обговоріть дані занесені в щоденник самопочуття вагітної. Надайте адреси пологових будинків (відділень) та номери телефонів куди повинна звернутись жінка за своєчасною медичною допомогою
|
D
| додаток 15
|
Ий візит
(40 тижнів вагітності)
| Що повинно бути зроблено під час візиту
| Рівень доказовості
| Коментарі
| | Обстеження вагітної:
вимірювання висоти стояння дна матки та занесення даних до гравідограми
|
A
| додаток 17
| | вимірювання артеріального тиску
| A
|
| | вимірювання пульсу (частота, ритмічність)
| A
|
| | вимірювання температури тіла
| A
|
| | огляд нижніх кінцівок
| A
| На наявність варикозно розширених вен
| | аускультація серцебиття плода
| A
|
| | Лабораторне обстеження: загальний аналіз сечі або експрес тест на наявність білка
|
A
|
| | Надання розгорнутої інформації щодо:
-можливих дій при переношеній вагітності,
-післяпологової контрацепції
-адрес пологових будинків (відділень) та номерів телефонів куди може звернутись жінка за своєчасною медичною допомогою.
|
D
| Переношена вагітність – вагітність, термін якої складає більш ніж 294 дні (42 тижні) від першого дня останньої менструації.
Дослідження показали, що показники материнської захворюваності та смертності при неускладненій вагітності підвищуються після перевищення терміну вагітності більш ніж 42 тижні. Ризик народження мертвого плода у терміні вагітності 37 тижнів складає 1 на 3000, на 42 тижні – 3 на 3000, на 43 тижні – 6 на 3000.
Жінкам з неускладненим перебігом вагітності індукцію пологів потрібно запропонувати після 41 тижня вагітності (A)
| | Обговоріть дані занесені в щоденник самопочуттів вагітної
| D
|
|
Ий візит
(41 тиждень вагітності)
| Що повинно бути зроблено під час візиту
| Рівень доказовості
| Коментарі
| | Обстеження вагітної:
вимірювання висоти стояння дна матки та занесення даних до гравідограми
|
А
| додаток 17
| | вимірювання артеріального тиску
| А
|
| | вимірювання пульсу (частота, ритмічність)
| А
|
| | вимірювання температури тіла
| А
|
| | огляд нижніх кінцівок
| А
| На наявність варикозно розширених вен
| | аускультація серцебиття плода
| А
|
| | Лабораторне обстеження: загальний аналіз сечі або експрес тест на наявність білка
|
А
|
| | Надання розгорнутої інформації щодо:
-можливої подальшої тактики ведення вагітності (індукція пологової діяльності або «очікувальне» ведення, обговорення позитивних та негативних наслідків кожного з варіантів)
-післяпологової контрацепції.
-адрес пологових будинків (відділень) та номерів телефонів куди може звернутись жінка за своєчасною медичною допомогою
|
А
| Якщо вагітна обирає індукцію пологової діяльності –скеруйте її в пологовий стаціонар.
Якщо вагітна обирає «очікувальну» тактику ведення – запропонуйте їй посилений антенатальний моніторинг, починаючи з 42 тижня вагітності: КТГ 2 рази на тиждень, УЗД з визначенням кількості амніотичної рідини (А)
| | Обговоріть дані занесені в щоденник самопочуття вагітної
| D
| додаток 15
|
БІБЛІОГРАФІЯ
1. Акушерство і гінекологія: у 2-х кн. – Кн. 1: Акушерство: підручник / Кол. авторів; за ред. В.І. Грищенка, М.О. Щербини. – К.: ВСВ «Медицина», 2011. – С. 231-246.
2. Акушерство и гинекология: у 2-х кн.. - Кн.. 1: Акушерство: учебник / Под ред. В.Н.Запорожана. К. «Здоров'я», 2001. С. 329-332. С. 398-406.,
3. Акушерство та гінекологія. Програма навчальної дисципліни для студентів вищих медичних закладів освіти III-IV рівнів акредитації. 2008.
4. «Ведення вагітності у жінок з імунними конфліктами». Наказ МОЗ України № 676 від 31.12.2004 р.
5. Веропотвелян М.П. Діагностика та лікування гемолітичної хвороби плода. –
З турботою про жінку. №1 (40). 2013. С 38-42.
6. «Групповые системы крови человека и гемотрансфузионные осложнения». Под ред. М.А. Умновой. М. «Медицина», 1998
7. Ефективний антенатальний догляд. Навчальний посібник. Швейцарський інститут охорони здоров'я та тропічної медицини, Київ, 2012. С 508.
8. Мірелян В.Є. Методичні основи підготовки та проведення навчальних занять в медичних вузах (методичний посібник). Видання друге, перероблене та доповнене. К., «Хрещатик», 2006, С 80.
9. Павлова Н.Г., Айламазян Э.К. Современные представления о патогенезе и ультразвуковой диагностике анемии у плода // Пренатальная диагностика. – 2007. – Т.6, №3. - С. 170-174.
[1] У випадку, якщо спостереження за вагітною здійснює сімейний лікар, така виписка заповнюється цим лікарем при першому візиті вагітної.
Дата добавления: 2016-06-05 | Просмотры: 562 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
|
