АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ

(Status praesens)

ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА. Удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.

СОСТОЯНИЕ СОЗНАНИЯ. Ясное, помраченное (спутанное), ступор (состояние оглушения, оцепенения), сопор (спячка), кома (глубокое бессознательное состояние).

ПОЛОЖЕНИЕ. Активное, пассивное, вынужденное (какое).

ПОВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО. Обычное, возбуждение, (двигательное, речевое, суетливость).

ВЫРАЖЕНИЕ ЛИЦА: возбужденное, безразличное, маскообразное, амимичное, злобное, маска Гиппократа, акромегалия, лицо восковой куклы, лунообразное, одутловатое, микседематозное, базедово, лицо лихорадящего больного и т.д..

ОСМОТР ГЛАЗ. Глазные щелки, нистагм, миоз, мидриаз, экзофтальм, энофтальм, отечность век, инъекция склер, энтеричность склер и др.

ТЕЛЕСЛОЖЕНИЕ (конституциональный тип). Нормостенический, астенический, гиперстенический.

ПИТАНИЕ. Удовлетворительное, пониженное, кахексия, повышенное, ожирение I, II, III степени (указать индекс массы тела). Места наибольшего скопления жира. Быстрота потери или нарастания массы тела.

КОЖА И СЛИЗИСТЫЕ ОБОЛОЧКИ. Цвет кожи и видимых слизистых оболочек (век, губ): бледность, цианоз, гиперемия, желтушность, пигментация, депигментация (витилиго). Дермографизм. Тургор кожи: сохранен, снижен. Сухость, повышенная потливость (диффузная, ограниченная). Сыпи (эритема, крапивница, герпес, петехии и т.д.), расчесы, подкожные кровоизлияния. Рубцы, стрии, пролежни, изъязвления.

ВОЛОСЫ. Тип оволосения (мужской, женский), гирсутизм, выпадение, раннее поседение.

НОГТИ. Форма, ломкость, «часовые стекла», «ложкообразные», поперечная исчерченность. пальцы в виде «барабанных палочек».

ОТЕКИ И ИХ РАСПРЕДЕЛЕНИЕ. Конечности, лицо, веки, живот, одутловатость, пастозность, микседематозность, общие отеки. Свойства отеков: плотные, мягкие, теплые, холодные, бледные, цианотичные.

ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ. Локализация пальпируемых лимфоузлов (подчелюстные, шейные, подмышечные, паховые, подколенные), их величина, форма (овальная, круглая, неправильная), консистенция (плотные, мягкие), болезненность, подвижность, спаянность между собой, окружающими тканями, кожей).

ОПОРНО – ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ.

Кости: деформации, искривления, боли при поколачивании костей.

Суставы. Подвижность: активная, пассивная, объем подвижности, контрактуры, анкилозы. Изменение конфигурации (припухлость, утолщение, узловатость, деформации). Болезненность при пальпации, пассивных, активных движениях. Хруст, флюктуация.

МЫШЦЫ: степень развития (нормальная, слабая, атрофия), тонус (нормальный, повышенный – ригидность, пониженный), местные атрофии, гипертрофии, парезы, параличи, болезненность мышц при пальпации, движении.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА,

Осмотр и пальпация области сердца. Деформации, пульсация. Сердечный горб. Сердечный толчок. Верхушечный толчок (локализация, площадь, сила, высота). Симптомы «кошачьего мурлыканья». Симптом Мюссе. Состояние крупных сосудов шеи («пляска каротид», набухание шейных вен). Надчревная пульсация.

Пер куссия. Границы относительной тупости сердца (правая, верхняя, левая). Перкуссия сосудистого пучка во втором межреберье.

Аускультация. Тоны сердца (над верхушкой, аортой, легочной артерией, у мечевидного отростка, в точке Боткина, точке Боткина – Эрба), шумы, их отношение к фазам сердечной деятельности, тембр, продолжительность, локализация и иррадиация.

Шум трения перикарда, места его выслушивания.

Осмотр и пальпация периферических артерий и вен. Пульсация, эластичность, извилистость, выслушивание крупных артерий (систолический шум на сонных артериях при стенозе устья аорты, шум над почечными артериями, шум волка на яремных венах при анемии).

Пульс на лучевых артериях. Симметричность, ритм, частота, напряжение, наполнение, дефицит пульса при наличии аритмии. Пульс на тыльной поверхности стопы, в подколенной ямке. Капиллярный пульс.

Исследование вен: расширение вен грудной клетки, передней брюшной стенки, нижних конечностей. Уплотнение и болезненность отдельных венозных стволов. определить артериальное давление на обеих руках (базальное).

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ.

Нос: наружный осмотр и пальпация; запах из носа, кровотечение, катар, гноетечение, придаточные пазухи (гайморова, лобная). Дыхание через нос.

Гортань и глотка: голос, осмотр и ощупывание гортани.

Миндалины: гиперплазия, атрофия, гиперемия, воспаление, пробки, гной в лакунах (при выдавливании).

АУСКУЛЬТАЦИЯ. Характер основного дыхательного шума (везикулярное, жесткое, ослабленное, бронхиальное, амфорическое дыхание). Побочные дыхательные шумы (сухие и влажные хрипы, крепитация, шум трения плевры). Бронхофония.

По отношению ко всем патологическим данным необходимо указать их точную локализацию, пользуясь принятыми типографическими обозначениями.

ОСМОТР ГРУДНОЙ КЛЕТКИ. Форма грудной клетки (коническая, цилиндрическая, астеническая, бочкообразная, воронкообразная и т.д.), деформации грудной клетки, положение лопаток, выраженность над- и подключичных ямок, межреберные промежутки (широкие, узкие). Тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный), глубина, ритм (равномерное, неравномерное, периодическое – Биота, Чейн –Стокса, Куссмауля).

Симметричность дыхательных движений. Участие вспомогательных мышц в акте дыхания. Частота дыхания в минуту. Одышка и её характер (экспираторная, инспираторная, смешанная). Определение максимальной дыхательной экскурсии грудной клетки (измерение окружности грудной клетки на уровне сосков и нижних углов лопаток на высоте вдоха и выдоха).

ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ. Определение болезненных точек, отечности.

Определение эластичности, голосового дрожания (равномерное, неравномерное, усиленное, ослабленное).

ПЕРКУССИЯ. Сравнительная перкуссия. характер перкуторного звука (ясный легочный, тупой, притупленный, тимпанический, коробочный). Топографическая перкуссия с определением нижних границ легких по всем линиям.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ,

Ротовая полость. Запах изо рта: гнилостный, аммиачный, алкоголя и др.

Количество отсутствующих зубов. Кариозные зубы, коронки, протезы. Состояние слизистой оболочки десен (цвет, разрыхленность, кровоточивость, афты, язвочки). Язык: окраска, влажность, наличие налетов, трещин, язвочек, атрофия сосочков.

Жи вот.

Осмотр. Конфигурация, величина, участие в акте дыхания, подкожная венозная сеть, видимая перистальтика, ее локализация.

Поверхностная пальпация: состояние брюшных мышц (тонус, мышечная защита, расхождение прямых мышц). Общая и локализованная болезненность. Болевые симптомы. Грыжи. Наличие свободной жидкости в брюшной полости.

Глубокая пальпация (методическая, глубокая, скользкая, топографическая по методу Образцова и Стражеско). Ощупывание опухолей в брюшной полости и определение их принадлежности к органам. Исследование желудка: болезненность, определение болевых точек, перкуссия и аускультация (шум плеска). Глубокая скользящая пальпация отделов толстого кишечника. Аускультация живота, кишечная перистальтика. Стул.

Печень.

Осмотр области правого подреберья. Видимое увеличение печени, её пальпация.

Перкуссия. размеры печени по Курлову в см: по правой среднеключичной, передней срединной линиям и левому реберному краю.

Пальпация печени. Характер прощупываемого передне-нижнего края печени (острый, закругленный, мягкий, плотный, неровный, болезненный) и её поверхности (гладкая, плотная, неровная, бугристая). Чувствительность и пальпация при пальпации печени.

Копрологическое исследование, кал на дисбактериоз, на скрытую кровь, бактериологическое исследование (на патогенную флору), фракционное желудочное или дуоденальное зондирование, рентгенологическое исследование (рентгеноскопия желудочка, ирригография, релаксационная дуоденография, холецистография), эндоскопические исследования (фиброэзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия, ректороманоскопия, лапароскопия), пункционная биопсия печени, УЗИ-исследования (печени, желчного пузыря, поджелудочной железы), радиоизотопные исследования, пальцевое исследование прямой кишки.

ПАЛЬПАЦИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ. При увеличении (гипокинетическая дискинезия и т.п.) форма, величина, подвижность, консистенция, болезненность. Симптомы: Ортнера- Грекова, Лепене, Керра, Мюсси-Георгиевского.

СЕЛЕЗЕНКА. Пальпация селезенки в положении на правом боку: консистенция прощупываемого края, вырезка, бугристость, болезненность, пересечение Х ребра и среднеподмышечной линии.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.

Частота мочеиспускания. Дизурические явления. Осмотр области почек и мочевого пузыря. Пальпация почек: величина, форма. Болезненность, подвижность. Симптом поколачивания (с обеих сторон). Перкуссия и пальпация мочевого пузыря.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА.

Состояние сознания (см. осмотр), интеллект (ослабленный, нормальный), память, сон, речь. Характер нервно-психической реакции на окружающее. Внушаемость, мнительность. Двигательная сфера: походка, симптом Ромберга, судороги, паралич, парезы, парестезия, анестезия. Дермографизм. Болезненность нервных стволов при пальпации. Менингиальные симптомы: ригидность затылочных мышц и др.

ЭНДОКРИННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ.

Щитовидная железа: величина, консистенция, поверхность, глазные симптомы.

Отечность и внешний вид при гипотиреозе. Изменение лица и конечностей (при акромегалии). Гигантизм, нанизм, ожирение, истощение при поражениях гипофиза.

пигментация при аддисоновой болезни.

Дата добавления: 2016-06-05 | Просмотры: 478 | Нарушение авторских прав