АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Патологическая физиология и патологическая анатомия.

Под действием этиологических факторов происходят воспа­лительно-дегенеративные изменения в поджелудочной железе с реактивным развитием соединительной ткани. Это приводит к склерозу паренхимы, облитерации протоковой системы и обыз­вествлению поджелудочной железы, фиброзным изменениям в парапанкреатической клетчатке. Наблюдающиеся изменения усугубляются присоединением иммунопатологического процес­са. Постепенно, по мере прогрессирования атрофии и склероза, развивается экзо- и эндокринная недостаточность поджелудоч­ной железы.

Склеротические и атрофические процессы в ткани под­желудочной железы сочетаются с регенерацией ацинозных кле­ток и формированием регенераторных аденом. В начале заболе­вания морфологические изменения носят ограниченный харак­тер: железа незначительно увеличена в размерах, умеренно уп­лотнена. Позднее ее объем неравномерно увеличивается, а кон­систенция становится плотной за счет обильного разрастания фиброзной ткани светло-серого цвета. На поверхности железы определяются участки ранее развившихся жировых некрозов. В конечной стадии хронического панкреатита в результате про­грессирования склеротических изменений, присоединения обызвествления паренхима железы полностью замещается пери- и интралобулярным фиброзом, разрушаются островки. Сдавление выводных протоков фиброзной тканью, внутрипротоковый и внедольковый кальциноз приводят к нарушению оттока панкреа­тического секрета, образованию ретенционных кист. Поджелу­дочная железа значительно уменьшается в объеме, сморщивает­ся, приобретает хрящевидную плотность. Нередко развивается тромбоз селезеночной артерии и вены, сдавливаются прилежа­щие органы (чаще двенадцатиперстная кишка).

Перечень возможных осложнений.

- Холестаз (желтушный и безжелтушный);

- Инфекционные осложнения (воспалительные инфильтраты, гнойные холангиты, перитониты, септические состояния);

- Кровотечения (эрозивный эзофагит, синдром Мэллори-Вейса, гастродуоденальные язвы);

- Подпечёночная портальная гипертензия;

- Тромбоз портальной и селезеночной вен;

- Выпотной плеврит;

- Обструкция ДПК;

- Гипогликемические кризы;

- Рак поджелудочной железы;

- Панкреатический асцит;

- Абдоминальный ишемический синдром.

11.Окончательный развернутый клинический диагноз:

Ø На основании жалоб (острые боли в области правого подреберья опоясывающего характера, многократная рвота не приносящее облегчение, тошнота, общая слабость, головокружение, повышение температуры до субфебрильных цифр (37,5)); анамнестических данных (считает себя больным с 2005 года когда на фоне приема алкоголя развился первый приступ болей в правой подреберной области, чувство тошноты, рвота приносящие кратковременное облегчение. Был госпитализирован в ГКБ №1,после лечения состояние больного улучшилось. Из-за систематического употребления алкоголя в 2009 развился очередной приступ, был госпитализирован, поставили диагноз панкреонекроз. В 2012 году из-за погрешности в диете развился очередной приступ болей. При госпитализации поставили диагноз абсцесс головки поджелудочной железы. Последний приступ развился из-за несоблюдения диеты, госпитализирован ГКБ№1); результатов объективного исследования (В эпигастрии имеется мацерация кожного покрова. Отделяемое из свища чистое, прозрачное. При глубокой пальпации выявлена умеренная болезненность у края прямой мышцы живота слева (точка Кача) и левом подреберье, болезненность в рёберно-позвоночном углу слева (симптом Мейо - Робсона),болезненность в области точка Дежардена(расположена на 6 см выше пупка по линии, соединяющей пупок с правой подмышечной впадиной (головка поджелудочной железы). Поджелудочная железа не пальпируется.);на основании данных лабораторных и инструментальных исследований (повышен уровень АлАТ, повышен уровень амилазы крови.,тромбоцитоз; УЗИ: признаки панкреатита, неоднородного образования с жидкостным компонентом рядом с головкой по переднему контору со свищевым ходом. Деформация желчного пузыря. Умеренные диффузные изменения печени.; МРТ: признаки хронического панкреатита. Свищевой ход от головки поджелудочной железы.

Ø Ставится окончательный диагноз:

· Диагноз основного заболевания – Хронический рецидивирующий панкреатит. Средней степени тяжести.

· Осложнения основного заболевания – наружный неполный панкреатический свищ.

· Сопутствующие заболевания –

Рецидивирующий так как характеризуется значительной продолжительностью заболевания, чередованием периодов обострения и ремиссии. Обострения возникают часто, несколько раз в год.

12.Лечение.

Лечение может быть консервативным или хирургическим в зависимости от тяжести заболевания, клинической формы, локализации процесса и других факторов. В начале заболевания при нерезко выраженных клинических проявлениях показано консервативное лечение. В далеко зашедших случаях рекомендуется хирургическое лечение.

В период обострения хронического рецидивирующего панкреатита лечение поступающего в хирургическое отделение больного проводят так же, как при остром панкреатите, - оно может быть консервативным или хирургическим, в зависимости от особенностей процесса.

Целью консервативного лечения является:

1. Остановка по возможности прогрессирования хронического воспалительного процесса,

2. Уменьшение и снятие болей в животе, свойственных этому заболеванию.

3. Устранение возможных нарушений внешне- и внутрисекреторной функции поджелудочной железы.

Диета: противопоказаны алкогольные напитки, жирная пища, жирное мясо, жирная рыба, селедка, сметана, сало, колбасы, копчености. Рекомендуется: каши, овощи, фрукты, кефир, простокваша, чернослив, морковный сок. При развитии вторичного сахарного диабета рекомендуется соблюдать диету, обычную при этом заболевании.

При явлениях внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы больным хроническим панкреатитом надо назначать ферментные препараты поджелудочной железы: панкреатин, фестал, мезим-форте и т.д. Применение их ведет к прекращению стеатореи, исчезновению болей, повышению аппетита и прибавке в весе.

1. При резко выраженной пищевой недостаточности рекомендуется переливание плазмы, а при анемии - прием препаратов железа. Больным, страдающим хроническим холецистопанкреатитом, с явлениями стаза в панкреатических протоках желательно систематически проводить дуоденальное зондирование. Дуоденальный тюбаж - достаточно действенное средство. В этих случаях также показан прием желчегонных средств (холелизин, дехолин, холамин, карлсбадская соль, ровахол и др.).

2. Торможение панкреатической секреции:а) абсолютный голод в течение 3-7 дней а иногда и больше (при обострении); питание обеспечивают вливанием в вену белковых, солевых и углеводных растворов с добавлением витаминов; б) отсасывание желудочного и дуоденального содержимого тонким зондом, введенным через нос, и промывание желудка холодной щелочной водой; оставляют постоянно зонд в желудке для предупреждения попадания желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку и исключения стимуляции секреторной функции поджелудочной железы; в) укладывание пузыря со льдом на эпигастральную область. Для более эффективного охлаждения поджелудочной железы применяют специальные аппараты для постоянного промывания холодной водой (4-7°, 16-18°) желудка. Атропинизация по 0,5 мг 2-3 раза в день или введение эфедрина, папаверина 1-2 мл 20,0 раствора 2-3 раза в день или других спазмолитических средств, которые не только угнетают функцию поджелудочной железы, но и расслабляют сфинктер Одди. Больным с психическими нарушениями рекомендуется вместо атропина вводить скополамин (по 1 мл 0,05 мг под кожу). Для угнетения внешней функции поджелудочной железы можно применять бантин, бутилбромид, диамин и др.

3. Поскольку явления панкреатита нередко сопровождаются дискинезиями желчных путей, спазмом сфинктера Одди, дуоденоспазмом, больные получают некоторое облегчение от приема эуфиллина, папаверина, димедрола, анальгина.

4. Если хронический панкреатит сопровождается воспалительными явлениями со стороны желчных и панкреатических протоков, то больным необходимо проводить лечение антибиотиками (левомицетин, биомицин и др.).

5. При нарушении углеводного обмена и развитии сахарного диабета должна быть назначена соответствующая диета, и, если нужно, инсулинотерапия.

6. Борьба с болью: а) новокаиновая блокада. Хороший обезболивающий эффект оказывает поясничная новокаиновая блокада по А. В. Вишневскому или в любой другой модификации, обеспечивающей подведение теплового 0,25% раствора новокаина в забрюшинное пространство. Новокаинизация не только снимает боль, но оказывает мощное противовоспалительное, антиферментное, антигистаминное действие и повышает функцию надпочечников. К новокаиновой блокаде можно добавить ингибиторы; б) новокаиновая терапия. Введение 0,25% раствора новокаина в больших дозах, до 600-800 мл, медленно - 20-30 капель в 1 мин. Внутривенное вливание раствора новокаина оказывает и угнетающее влияние на функцию поджелудочной железы, так как, включая сосудистые рецепторы, в значительной степени нейтрализуют стимулирующее действие секретина; в) применение промедола, анальгина; при отсутствии достаточного обезболивающего эффекта делают подкожные инъекции 2% раствора промедола по 1-2 мл через 3-4 ч (в первые сутки) или 50% раствор анальгина по 1 мл 3-4 инъекция в сутки. Нельзя применять морфин из-за его способности вызывать длительный спазм сфинктера Одди; г) нитроглицерин под язык, спазмолитики (папаверин, но-шпа 2% раствор по 2 мл; галидор 2,5% раствор по 2 мл, 2-3 раза).

7.При хроническом рецидивирующем панкреатите в стадии обострения процесса показана антиферментная терапия. Одной из самых важных задач является нейтрализация ферментов, устранение ферментативной токсиемии дает хороший эффект, это внутривенные вливания ингибиторов.

Раньше широко применялись тразилол, цапал, инипрол и отечественный препарат пантрипин. В настоящее время используется контрикал, гордокс. Контрикал - суточная доза от 80000 до 120000 ЕД в физиологическом растворе. Вначале следует ввести одномоментно 10000-20000 ЕД препарата, а затем перейти на медленное капельное вливание контрикала. Гордокс вначале лечения вводится внутривенно медленно в большой дозе 500000 ЕД, а затем по 50000 ЕД в час в виде длительной капельной инфузии. В последующие дни после улучшения клинической картины и лабораторных данных постепенно уменьшают суточную дозу до 300000-500000 ЕД.

К ингибирующим средствам относится эпсилонкапроновая кислота. Она обладает выраженным кровоостанавливающим действием, что хорошо дополняет ее действие при геморрагических панкреатитах и выраженном снижении свертывания крови. Препарат вводят внутривенно капельно в 5% растворе по 300-400 мл.

Антитрипсиновым действием обладает синтетический препарат пентоксил. Он угнетает развитие воспалительного отека и предупреждает образование некрозов, а также повышает иммунологическую реактивность организма. Препарат дается по 0,2 г 3-4 раза в день в течение 10-14 дней и редко вызывает побочные явления. Применяется он и при тяжелых формах острого панкреатита.

Сходен по действию с пентоксилом препарат метилурацил (который можно применять внутрь (по 0,25-0,5 3 раза в день после еды), вводить внутримышечно (по 100-150 мл 0,8% раствора, приготовленного на 0,25% растворе новокаина) и внутривенно (по 100-200 мл 0,5% раствора капельно 2раза в сутки). Оба препарата обладают ингибирующим механизмом. Метилурацил угнетает альтерацию и экссудацию, стимулирует процессы пролиферации и повышает антитоксическую функцию печени. Комплексное применение контрикала и метилурацила повышает эффективность лечения острого панкреатита и сокращает показания к хирургическому вмешательству. Своевременно начатое комплексное лечение больных в большинстве случаев предупреждает переход отека в некроз.

Противопоказанием к применению ингибиторов протеиназ являются тромбозы, эмболии, тромбофлебиты. Необходимо антиферментную терапию проводить под контролем коагулограммы.

· Коррекция водно-электролитного баланса.Объем инфузионной терапии проводится под контролем определения ОЦК и ее компонентов, а введение жидкости - ЦВД, диуреза и содержания электролитов.

а) раствор Рингера-Локка до 2000мл в сутки; б) 5% раствор глюкозы 1500 мл + инсулин из расчета 1 ЕД на 3 г сахара; в) 10 мл 10% раствора хлористого кальция на протяжении 5-6 суток болезни; г) сухая плазма или 10% альбумин 100 мл; д) гемодез-400 мл медленно, капельно, внутривенно.

7. Неспецифическая дезинтоксикационная терапия. При выраженной интоксикации хороший эффект дает метод форсированного диуреза: а) предварительная водная нагрузкараствором Рингера- Локка; б) введение маннитола из расчета 1,0 на 1 кг массы больного струйно или частыми, каплями; если позволяет давление, сочетать с 20 мл 2,4.% раствора эуфиллина. в) коррекция электролитного и белкового баланса: 1000 мл 5 %раствора глюкозы+50 мл 10% раствора хлористого натрия-1-20 мл 10% раствора хлористого калия плюс 200 мл 1% раствора хлористого кальция.

Если консервативное лечение оказывается неэффективным прибегают к хирургическому лечению.

Показания к хирургическому вмешательству:

1. болевая форма, резистентная к консер­вативному лечению;

2. нарушения проходимости протоков желе­зы;

3. хронический панкреатит с вовлечением соседних органов (дуоденальная непроходимость, портальная гипертензия);

4. сформированная псевдокиста ПЖ;

5. стойкий панкреатический свищ;

6. хронический панкреатит, осложненный механической желтухой;

7. хронический панкреатит с подозрением на рак поджелудочной железы.

Различают 4 вида хирургического вмешательства у больных хроническим панкреатитом:

1. Непрямые методы:

- оперативное вмешательство на желудке (резекция 2/3 его) с целью уменьшения панкреатической секреции;

- вмешательства на желчных путях (холецистэктомия, создание отводных желчных путей и др.);

- вмешательства на нервной системе (ваготомия, спланхэктомия).

2. Прямые методы:

- устраняющие причину задержки панкреатической секреции;

- сфинктеротомии (рассечение сфинктера Одди, рассечение собственного сфинктера вирсунгова протока);

- рассечение камней в поджелудочной железе;

3. Методы разгрузки панкреатических протоков: вирсунгодуоденостомия, вирсунгогастростомия, вирсунгоеюностомия и другие варианты.

4. Панкреатэктомии: левостороняя панкреатэктомия, правосторонняя дуоденопанкреатэктомия, тотальная панкреатэктомия.

Лечение данного больного.

Режим II

Стол 5

Холод на эпигастральную область

Торможение панкреатической секреции:

Rp: Sol. Atropini sulfurici 0,1% 1,0

D. t. d. N 10 in ampullis.

S. Вводить внутримышечно по 1 мл 3 раза в сутки.

Спазмолитическая терапия, борьба с болью:

Rp: Sol. Papaverini 2% 2,0

D. t. D. N 10 in ampullis.

S. Вводить внутримышечно 3-раза в сутки.

Дезинтоксикационная терапия, коррекция водно-электролитного баланса:

Rp: Sol. Ringeri 800,0

Sol. Glucosae 5% 500,0

Sol. Novocaini 0,25% 150,0

Insulini 10 ЕД

M. D. S. Вводить внутривенно капельно.

Антиферментная терапия:

Rp: Сontrykali 10000 ЕД

D. t. D. N 10 in ampullis.

S: Вводить внутривенно медленно, предварительно разведя в 300 мл изотонического раствора 10000 ЕД препарата.

- блокирование синтеза ферментов поджелудочной железы

Rp: Sol. 5-Ftoruracil 500 mg

D.S. 1 раза в день в/в

Антибактериальная терапия:

Rp: Cephtaximi 1,0

D. S. Вводить внутримышечно 2-раза в день.

- подавление секреторной активности гастропанкреатодуоденальной зоны:

Rp: Sol. Octreatid 1,0

D.S. 3 раза в день п/к

- тщательный уход за кожей вокруг свища, предупреждение ее мацерации и введении в просвет свища дренажа, через который осуществляют аспирацию содержимого и промывают свищ слабым раствором молочной кислоты для инактивации протеолитических ферментов.

Показанием к хирургическому вмешательству является панкреатический свищ.

13. Прогноз.

При адекватном лечении, соблюдении диеты, здорового образа жизни – прогноз относительно благоприятен для жизни.

Рекомендации: Соблюдение диеты

Избегать больших физических нагрузок

Санаторно – курортное лечение

14. Дневник.

15.Эпикриз.

Больной Мусихин Александр Владимирович, 37 лет,61 год поступил 25.03.13г с жалобами на боли в области правого подреберья опоясывающего характера, многократную рвоту не приносящие облегчение, тошноту, общую слабость, головокружение, повышение температуры до субфебрильных цифр (37,5). В анамнезе считает себя больным с 2005 года когда на фоне приема алкоголя развился первый приступ болей в правой подреберной области, чувство тошноты, рвота приносящие кратковременное облегчение. Был госпитализирован в ГКБ №1,после лечения состояние больного улучшилось. Из-за систематического употребления алкоголя в 2009 развился очередной приступ, был госпитализирован, поставили диагноз панкреонекроз. В 2012 году из-за погрешности в диете развился очередной приступ болей. При госпитализации поставили диагноз абсцесс головки поджелудочной железы. Последний приступ развился из-за несоблюдения диеты, госпитализирован ГКБ№1.

Объективно:

Состояние больного средней степени тяжести. Положение в постели активное. Температура тела 36,7. Телосложение правильное. Рост171 см, вес 65 кг.

Кожные покровы бледные, нормальной влажности; тургор соответствует возрасту. Видимые слизистые оболочки розовые, влажные.Периферические лимфатические узлы (подчелюстные, надключичные, подключичные, подмышечные) не доступны пальпации.

Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет. Суставы обычной конфигурации. Волосяной покров развит умеренно. Язвы, опухоли отсутствуют.

Грудная клетка резистентная, голосовое дрожание одинаковой силы по всем легочным полям, безболезненная.

Границы лёгких в пределах физиологической нормы.

В легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.

Область сердца визуально не изменена. Верхушечный толчок не пальпируется. При перкуссии границы относительной и абсолютной сердечной тупости не расширены.

Тоны сердца звучные, ритмичные, шумы отсутствуют.

Живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания участвует, вздутие не наблюдается. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная. Живот не вздут, ровный, симметричный, участвует в акте дыхания. Послеопрационные рубцы передней брюшной стенки без воспалительных явлений. При глубокой пальпации выявлена умеренная болезненность у края прямой мышцы живота слева (точка Кача) и левом подреберье, болезненность в рёберно-позвоночном углу слева (симптом Мейо - Робсона),болезненность в области точка Дежардена(расположена на 6 см выше пупка по линии, соединяющей пупок с правой подмышечной впадиной (головка поджелудочной железы)).

Селезенка не пальпируется.

Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Проведено лабораторно-инструментальное исследование (клинический анализ крови от 26.03.2013г.Hb-119 г/л Эритроциты – 4,02 *10¹² /л,Лейкоциты-6,2 *10 ⁹ г/л,Тромбоциты – 462*10⁹ г/л,СОЭ-15 мм/ч, Лейкоформула:Нейтрофилы юные-0, Нейтрофилы палочкоядерные-5, Нейтрофилы сегментоядерные-63, Эозинофилы-2, Лимфоциты-22,,Моноциты-7. Заключение: тромбоцитоз ОАМ (26.03.2013)Цвет – светло-желтый,Прозрачность - прозрачная, Удельный вес 1010, белок-нет, лейкоциты 2-5 в поле зрения, эпителий плоский 1-2 в поле зрения. з аключение: показатели в пределах нормы.Биохимический анализ крови (26.03.2013 г.)Общий билирубин-16,1мкмоль/л,Глюкоза крови-4,8 ммоль/л,Мочевина-7,4 Ммоль/л, Креатинин-108 мкмоль/л,Общий белок – 77г/л, Альбумины – 44г/л, Глобулины – 33г/л(20-36 г/л,АлАТ – 66Ед/л,АсАТ – 64Ед/л,Амилаза – 38Ед/л. Заключение:повышенное содержание АлАТ, АсАТ, амилазы.

Данные инструментальных исследований

ЭКГ (26.03.2013г.)

Заключение:синусовый ритм 83 в минуту. Электрическая ось отклонена резко влево. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса.

МРТ(27.03.2013)

Заключение:признаки хронического панкреатита. Состояние послеоперативного вмешательства. Свищевой ход от головки поджелудочной железы.

ФГДС(26.03.2013)

Заключение: Поверхностный очаговой гастрит. Очаговый дуоденит.

УЗИ органов брюшной полости (26.03.2013)

Заключение: УЗИ признаки панкреатита, неоднородного образования с жидкостным компонентом рядом с головкой по переднему контору со свищевым ходом. Деформация желчного пузыря. Умеренные диффузные изменения печени.

Клинический диагноз: Хронический рецидивирующий панкреатит. Наружный неполный панкреатический свищ.

Назначено – дезинтоксикационная терапия (Sol. Ringeri 800,0, Sol. Glucosae 5% 500,0, Sol. Novocaini 0,25% 150,0, Insulini 10 ЕД), спазмолитическая терапия (Sol. Papaverini 2% 2,0), торможение панкреатической секреции (Sol. Atropini sulfurici 0,1% 1,0), антиферментная терапия (Сontrykali 10000 ЕД), антибактериальная терапия (Cephtaximi 1,0).(Sol. Nexium)- Н2 блокаторы желудочной секреции, - подавление секреторной активности гастропанкреатодуоденальной зоны, (Sol. 5-Ftoruracil) - блокирование синтеза ферментов поджелудочной железы.

На данный момент больной продолжает лечение в стационаре.

Прогноз, рекомендации:

Ближайший прогноз – благоприятный.

Отдаленный прогноз - при соблюдении назначенного лечения –благоприятный.

Трудоспособность снижена в период выраженных клинических проявлений, а после выздоровления осуществляется в полном объеме.

Рекомендации: - Соблюдение диеты: нежирные мясные бульоны, прием пищи частый малыми порциями, салаты из сырых овощей, фруктовые соки, хлеб. Исключение алкоголя.

- Избегать больших физических нагрузок

- Санаторно-курортное лечение

Список литературы:

· Атанов Ю.П.//Клинико-морфологические признаки различных форм деструктивного панкреатита. Хирургия № 11 - 1991г.

· Бэнкс П. Панкреатит. М., 1987г

· Савельев В.С., Буянов В.М. острый панкреатит. М., 1983г

· Сырбу И.Ф., Капшитарь А.В., Могильный В.А.// Диагностика и лечение острого панкреатита. Хирургия № 3 - 1993

· Хирургические болезни: учеб.: по ред СавельеваВ.С. – М.: ГЭОТАР – МЕДИА, 2005г

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 416 | Нарушение авторских прав