АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

СИНДРОМ ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ

Синдром поликистозных яичников — патология структуры и функции яичников, основными критериями которой являются хроническая ановуляция и гиперандрогения. Частота СПКЯ составляет около 30 % среди пациенток гинекологов-эндокринологов, а в структуре эндокринного бесплодия достигает 75 %.

Структурные изменения яичников при этой патологии хорошо изучены и характеризуются:

● двухсторонним увеличением размеров яичников в 2-6 раз;

● гиперплазией стромы;

● гиперплазией клеток теки с участками лютеинизации;

● наличием множества кистозно-атрезирующихся фолликулов диаметром 5-8 мм, расположенных под капсулой в виде «ожерелья»;

● утолщением капсулы яичников.

Патогенез. Единое мнение о причинах развития ой патологии до сих пор отсутствует. Определенная роль отводится ее генетической обусловленности. Суммируя современные представления о данной па-логии, можно выделить основные положения патогенеза, но прежде напомним основы стероидогенеза яичниках.

Синтез андрогенов происходит в клетках теки фолликулов определенной стадии зрелости диаметром 5-8 мм и в строме. Регулируют синтез андрогенов ЛГ, инсулиноподобный фактор роста-1 (ИПФР-1) и энзим (цитохром Р450с17). В превращении андрогенов (тестостерона и андростендиона) в эстрогены (эстрадиол и эстрон), так называемом процессе ароматизации андрогенов, участвует цитохром Р450с17. Синтез энзима регулируется ФСГ.

Механизмы гиперандрогении в ПКЯ:

● Повышение уровня ЛГ в результате нарушения цирхорального ритма выделения ГнРГ и гонадотропинов, формирующегося в пубертатном возрасте, в период становления гормональной функции РС. Возможной причиной являются генетические факторы. Гиперстимуляция ЛГ нарушает фолликулогенез в яичниках, формируется кистозная атрезия фолликулов с гиперплазией клеток теки, стромы и увеличением синтеза андрогенов. В результате дефицита ФСГ, необходимого для синтеза энзимов, ароматизирующих андрогены в эстрогены, происходит накопление андрогенов и возникает дефицит Е2.

● Важным механизмом гиперандрогении является характерная для СПКЯ инсулинорезистентность (ИР) — уменьшение утилизации глюкозы в организме. В результате возникает компенсаторная гиперинсулинемия. Поскольку имеется дефект рецепторов инсулина, его действие реализуется через рецепторы ИПФР-1. Инсулин и ИПФР-1 способствуют усилению ЛГ-зависимого синтеза андрогенов в клетках теки и строме, а также стимулируют выброс ЛГ.

● Увеличение концентрации свободного биологически активного Т за счет уменьшения образования ПССГ. Синтез ПССГ уменьшается вследствие снижения уровня

эстрадиола и гиперинсулинемии.

● Определенная роль принадлежит жировой ткани. Нарушается толерантность к глюкозе при ожирении по диабетогенному типу. Развиваются инсулинорезистентность и компенсаторная гиперинсулинемия. Вследствие этих метаболических нарушений усиливается синтез андрогенов в адипоцитах (жировых клетках) и, соответственно, превращение (ароматизация) тестостерона в эстрадиол и андростендиона в эстрон. Этот процесс имеет автономный характер, не зависит от гонадотропной стимуляции. Таким образом, жировая ткань является источником андрогенов и эстрогенов (в основном, эстрона) внегонадного происхождения.

Основными клиническими проявлениями СПКЯ являются хроническая ановуляция и яичниковая гиперандрогения. Различия в патогенезе, преобладание того или другого механизма, позволяют выделить два основных механизма развития СПКЯ:

• с ожирением,

• без ожирения.

При ожирении имеет место ИР и — как следствие — ГИ, что повышает ЛГ-зависимый синтез андрогенов в клетках теки (как было указано выше). У женщин с нормальной массой тела повышенный уровень ГР стимулирует синтез ИПФР в клетках гранулезы, что, в свою очередь, паракринным путем осуществляет эффект ИПФР на клетки теки. С этого момента синергизм с ЛГ приводит к гиперпродукции андрогенов по тому же механизму, что и при ожирении. Как видно, различия имеются только в пусковом механизме, а в конечном счете происходит усугубление яичниковой гиперандрогении.

Таким образом, СПКЯ является многофакторной патологией, возможно, генетически детерминированной, в патогенезе которой действуют центральные механизмы регуляции гонадотропной функции гипофиза с пубертатного периода, местные яичниковые факторы, экстраовариальные эндокринные и метаболические нарушения, определяющие клиническую симптоматику и морфологические изменения яичников.

Клиническая картина. Для СПКЯ характерны следующие симптомы:

Нарушение менструального цикла по типу олиго-, аменореи. Поскольку нарушение гормональной функции яичников начинается с пубертатного периода, то и нарушения цикла начинаются с менархе и не имеют тенденции к нормализации. Следует отметить, что возраст менархе соответствует таковому в популяции — 12-13 лет (в отличие от надпочечниковой гиперандрогении при АТС, когда менархе запаздывает). Примерно у 10-15 % пациенток нарушения менструального цикла имеют характер ДМК на фоне гиперпластических процессов эндометрия. Поэтому женщины с СПКЯ входят в группу риска развития аденокарциномы эндометрия, фибрознокистозной мастопатии (ФКМ) и рака молочных желез.

Ановуляторное бесплодие. Бесплодие имеет первичный характер в отличие от надпочечниковой гиперандрогении, при которой возможна беременность и характерно ее невынашивание.

Гирсутизм, различной степени выраженности, развивается постепенно с периода менархе. Отметим, что при АТС гирсутизм развивается до менархе, с момента активации гормональной функции надпочечников в период адренархе.

Превышение массы тела отмечается примерно у 70 % женщин при ИМТ 26-30, что соответствует II-III степени ожирения. Ожирение чаще имеет универсальный характер, о чем свидетельствует отношение объема талии к объему бедра (ОТ/ОБ) менее 0,85, характеризующее женский тип ожирения. Соотношение ОТ/ОБ более 0,85 характеризует кушингоидный (мужской) тип ожирения и встречается реже.

Молочные железы развиты правильно, у каждой третьей женщины имеет место ФКМ, развивающаяся на фоне хронической ановуляции и гиперэстрогении.

В последние годы, когда начали изучать особенности метаболизма при СПКЯ, было установлено, что часто имеют место инсулинорезистентность и компенсаторная гиперинсулинемия — нарушения углеводного и жирового обмена по диабетоидному типу. Отмечается также дислипидемия с преобладанием липопротеинов атерогенного комплекса (холестерина, триглицеридов, ЛПНП и ЛПОНП). Это, в свою очередь, повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний во втором-третьем десятилетии жизни, т. е. в возрастных периодах, которым эти заболевания не свойственны.

Диагностика. Характерный анамнез, внешний вид и клиническая симптоматика облегчают диагностику СПКЯ. В современной клинике диагноз СПКЯ можно поставить без гормональных исследований, хотя они тоже имеют характерные особенности.

Диагноз ПКЯ может быть установлен при трансвагинальном УЗИ, так как описаны четкие критерии эхоскопической картины: объем яичников более 9 см³, гиперплазированная строма составляет 25 % объема, более десяти атретичньгх фолликулов диаметром до 10 мм, расположенных по периферии под утолщенной капсулой. Объем яичников определяется по формуле: V = 0,523 (L х S х H) см³, где V, L, S, Н— соответственно объем, длина, ширина и толщина яичника; 0,523 — постоянный коэффициент. Увеличение объема яичников за счет гиперплазированной стромы и характерное расположение фолликулов помогают дифференцировать ПКЯ от нормальных (на 5-7-й день цикла) или мультифолликулярных (МФЯ). Последние характерны для раннего пубертата, гипогонадотропной аменореи, длительного приема КОК. МФЯ характеризуются при УЗИ небольшим числом фолликулов диаметром 4-10мм, расположенных по всему яичнику, обычной картиной стромы и, главное, нормальным объемом яичников (4-8 см ³).

Несмотря на технический прогресс, очень важную роль в повышении качества УЗ-диагностики ПКЯ играет квалификация исследующего.

Таким образом, УЗИ является неинвазивным, высокоинформативным методом, который можно считать золотым стандартом в диагностике СПКЯ.

Гормональная характеристика СПКЯ. Критериями диагностики СПКЯ являются: повышение уровня ЛГ, увеличение соотношения ЛГ/ФСГ более 2,5, увеличение уровня общего и свободного Т при нормальном содержании ДЭА-С и 17-ОНП. После пробы с дексаметазоном содержание андрогенов незначительно снижается, примерно на 25 % (за счет надпочечниковой фракции). Проба с АКТГ отрицательная, что исключает надпочечниковую гиперандрогению, характерную для АТС. Отмечено также повышение уровня инсулина и снижение ПССГ в крови.

Метаболические нарушения при СПКЯ характеризуются: повышением уровня триглицеридов, ЛПНП, ЛПОНП и снижением ЛПВП. В клинической практике простым и доступным методом определения нарушения толерантности глюкозы к инсулину является сахарная кривая. Определяется сахар крови сначала натощак, затем — в течение 2 ч после приема 75 г глюкозы. Если через 2 ч уровень сахара крови не приходит к исходным цифрам, это свидетельствует о нарушенной толерантности к глюкозе, т. е. об ИР, что требует соответствующего лечения.

Биопсия эндометрия показана женщинам с ациклическими кровотечениями в связи с большой частотой гиперпластических процессов эндометрия.

Таким образом, диагноз СПКЯ ставится на основании следующих данных:

• своевременный возраст менархе,

• нарушение менструального цикла с периода менархе в подавляющем большинстве случаев по типу олигоменореи,

• гирсутизм и ожирение с периода менархе у более 50% женщин,

• первичное бесплодие,

• хроническая ановуляция,

• увеличение объема яичников за счет стромы по данным трансвагинальной

эхографии,

• повышение уровня Т,

• увеличение ЛГ и отношения ЛГ/ФСГ > 2,5.

Дифференциальная диагностика СПКЯ проводится с гиперандрогенией, обусловленной АТС, а также с вирилизирующими опухолями яичников и/или надпочечников.

Лечение. Как правило, пациентки с СПКЯ обращаются к врачу с жалобами на бесплодие. Поэтому целью лечения является восстановление овуляторных циклов.

При СПКЯ с ожирением и с нормальной массой тела последовательность терапевтических мер различна. При наличии ожирения проводятся:

первый этап терапии — нормализация массы тела. Снижение массы тела на фоне редукционной диеты приводит к нормализации углеводного и жирового обмена. Диета предусматривает снижение общей калорийности пищи до 2000 ккал в день, из них 52 % приходится на углеводы, 16 % — на белки и 32 % — на жиры, причем насыщенные жиры должны составлять не более 1/з общего количества жира.

Важным компонентом диеты является ограничение острой и соленой пищи, жидкости. Очень хороший эффект отмечается при использовании разгрузочных дней, голодание не рекомендуется в связи с расходом белка в процессе глюконеогенеза. Повышение физической активности является важным компонентом не только для нормализации массы тела, но и повышения чувствительности мышечной ткани к инсулину. Самое главное, необходимо убедить пациентку в необходимости нормализации массы тела, как первого этапа в лечении СПКЯ;

второй этап терапии — медикаментозное лечение метаболических нарушений (ИР и ГИ) в случае отсутствия эффекта от редукционной диеты и физических нагрузок. Препаратом, повышающим чувствительность периферических тканей к инсулину, является метформин — из класса бигуанидов. Метформин приводит к снижению периферической ИР, улучшая утилизацию глюкозы в печени, мышцах и жировой ткани; нормализует липидный профиль крови, снижая уровень триглицеридов и ЛПНП. Препарат назначается по 1000-1500 мг в сутки в течение 3-6 месяцев под контролем глюкозотолерантного теста. Отметим, однако, что пока широкого применения препарат не нашел.

После нормализации массы тела и при СПКЯ при нормальной массе тела лечение состоит в стимуляции овуляции. Стимуляция овуляции проводится после исключения трубного и мужского факторов бесплодия.

Кломифен относится к нестероидным синтетическим эстрогенам. Механизм его действия основан на блокаде рецепторов эстрадиола. После отмены кломифена по механизму обратной связи происходит усиление секреции ГнРГ, что нормализует выброс ЛГ и ФСГ и, соответственно, рост и созревание фолликулов в яичнике. При отсутствии овуляции при максимальной дозе в течение 3 месяцев пациентку можно считать резистентной к кломифену. Критериями эффективности стимуляции овуляции служат:

• восстановление регулярных менструальных циклов с гипертермической базальной температурой в течение 12-14 дней;

• уровень прогестерона в середине второй фазы цикла 15 нг/мл и более, преовуляторный пик ЛГ;

• УЗ-признаки овуляции на13-15-й день цикла:

— наличие доминантного фолликула диаметром не менее 18 мм,

— толщина эндометрия не менее 8-10 мм. При наличии этих показателей рекомендуется введение овуляторной дозы 7500-10000 МЕ человеческого хорионического гонадотропина — чХГ (профази, хорагон, прегнил), после чего овуляция отмечается через 36-48 ч.

При недостаточности лютеиновой фазы (НЛФ) рекомендуется назначить гестагены во вторую фазу цикла с 16-го по 25-й день. При этом предпочтительнее препараты прогестерона (дюфастон, утрожестан), так как производные норстероидов могут оказывать лютеолитический эффект.

Хирургический метод стимуляции овуляции (клиновидная резекция яичников) был предложен еще в 30-х годах и оставался наиболее распространенным до 60-х годов, до кломифеновой эры. Из-за спаечного процесса, резко снижающего частоту наступления беременности, большинство клиницистов отказались от резекции яичников при лапаротомии. В последние годы интерес к хирургическому лечению возрос в связи с внедрением операционной лапароскопии, преимуществами которой являются минимальное инвазивное вмешательство и снижение риска спайкообразования. Кроме того, преимуществом лапароскопической резекции является возможность ликвидации часто сопутствующего перитонеального фактора бесплодия.

Патофизиологические механизмы клиновидной резекции в стимуляции овуляции основаны на уменьшении объема стероидпродуцирующей стромы яичников. В результате нормализуется чувствительность гипофиза к ГнРГ и восстанавливаются гипоталамо-гипофизарно-яичниковые связи.

Помимо клиновидной резекции, при лапароскопии можно производить каутеризацию яичников с помощью различных видов энергии (термо-, электро-, лазерной), которая основана на разрушении стромы точечным электродом. Производится от 15 до 25 пунктур в каждом яичнике; операция менее травматичная и длительная по сравнению с клиновидной резекцией. При достаточной технической оснащенности и опыте хирурга лапароскопическая резекция яичников занимает 10-15 мин, кровопотеря минимальная. Гемостаз предпочтительнее проводить коагуляцией, так как наложение швов увеличивает риск спайкообразования. Обязательным является тщательное промывание брюшной полости, что снижает риск развития спаек. Преимуществами лапароскопии также является косметический эффект и длительность пребывания в стационаре не более 2 суток.

Клинический пример

Больная Я-ко, 28 лет,обратилась с жалобами на редкие менструации, через 2-4 месяца, первичное бесплодие в течение 10 лет, прогрессирующее ожирение и гирсутизм.

Из анамнеза. Менархе с 12,5 лет, менструации всегда были редкие и обильные. Половая жизнь с 18 лет без контрацепции, беременностей не было. Гинекологические заболевания отрицает. Соматические заболевания: в детстве пневмония, болезнь Боткина, тонзиллэктомия. Увеличение массы тела отмечает с 16 лет.

Наследственность: у матери и отца ожирение, гипертоническая болезнь.

Результаты обследования и лечения по месту жительства. Базальная температура монофазная, ЛГ— 14,5 МЕ/л, ФСГ — 4,8 МЕ/л на фоне аменореи. Проба с гестагенами положительная. По данным трансвагинального УЗИ — эхоскопическая картина поликистозных яичников. Проведенное лечение: диане в циклическом режиме в течение 6 месяцев. После отмены препарата снова развилась олигоменорея.

Проведена стимуляция овуляции кломифеном. По данным УЗИ-

мониторинга данных в пользу овуляции не было, базальная температура

оставалась монофазной.

Объективно: рост 162 см, вес 86 кг, ИМТ 33, ОТ/ОБ 0,79, ожирение универсальное, гирсутизм I степени выраженности. Молочные железы с явлениями нерезко выраженной

диффузной ФКМ.

Дополнительные исследования. Гормональные исследования: ПРЛ—424 мМЕ/л, ЛГ/ФСГ — 3,1 МЕ/л, ТТГ — 2,4 мМЕ/л, Т — 4,6 нмоль/л, ДЭА — 7,5 нг/мл. Сахарная кривая — 5,8-10,6-7,2 ммоль/л. УЗИ: матка 46х34х41 мм. Яичники: правый— 48х29х 34 мм, левый — 49 х 28 х 31 мм. Объем более 13 см³, строма гиперэхогенная, под капсулой визуализируются кистозные фолликулы диаметром 6-8 мм.

Диагноз: СПКЯ. Нарушение толерантности глюкозы к инсулину.

Лечение. Первым этапом явилась строгая редукционная диета с учетом тенденции к гипергликемии. Разгрузочные дни два раза в неделю, заменители сахара. За 4 месяца на этом фоне масса тела уменьшилась на 14 кг. Интервал между менструациями сократился до 36-45 дней, но цикл оставался ановуляторным.

Повторные гормональные исследования: снижение соотношения ЛГ/ФСГ до 1,5; Т — до 3,1 нмоль/л; ДЭА — до 6,9 нг/мл. Базальная температура монофазная. Сахарная кривая — 5,1-8,3-5,6 ммоль/л.

Проведена стимуляция овуляции кломифеном по 50-100 мг с 5-го по 9-й день цикла без эффекта. Учитывая резистентность к кломифену, произведена лапароскопическая резекция яичников. На 2-й день после операции были менструальноподобные выделения. В следующем цикле тестирована овуляция, во втором цикле наступила беременность. В первом триместре проводилась терапия угрозы прерывания беременности дюфастоном и симптоматическими средствами. Во втором и третьем триместре проводилась профилактика гестоза и фетоплацентарной недостаточности. Роды в срок, осложнились слабостью родовой деятельности, но закончились через естественные родовые пути. Масса тела при рождении 3800 г, длина 52 см.

У данной пациентки диагноз СПКЯ сложности не представлял. Клиническая картина, данные УЗИ и гормональных исследований были типичными для данной патологии. Отсутствие эффекта от лечения по месту жительства объясняется тем, что стимуляция овуляции проводилась без нормализации массы тела и метаболических нарушений. При назначении редукционной диеты с ограничением углеводов и животных жиров даже без дополнительной медикаментозной терапии масса тела снизилась на 14 кг, уменьшились показатели гиперандрогении и гипергликемии. Однако овуляции добиться не удалось даже после применения кломифена.

В данном случае альтернативой оперативному лечению могла быть стимуляция овуляции гонадотропинами или ЭКО. Однако мы предпочли клиновидную резекцию, после которой нормализуются эндокринные нарушения, свойственные СПКЯ. Что касается стимуляции гонадотропинами, в том числе и в программе ЭКО, то при этом цель — только наступление беременности, а не коррекция нарушений гормональной функции яичников.

Дата добавления: 2016-06-06 | Просмотры: 614 | Нарушение авторских прав