АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПОСТКАСТРАЦИОННЫЙ СИНДРОМ

Посткастрационный синдром (ПКС) — комплекс вегетативно-сосудистых, нейроэндокринных и нейро-психических симптомов, возникающих после тотальной или субтотальной овариэктомии (кастрации) в сочетании с удалением матки или без удаления. ПКС развивается у 60-80 % оперированных женщин.

ПКС развивается после тотальной или субтотальной овариэктомии с маткой или без матки. Последний вариант встречается крайне редко у женщин репродуктивного возраста, оперированных по поводу тубоова-риальных опухолей и доброкачественных опухолей яичников. Оставление матки без придатков оправдано у женщин, не выполнивших генеративную функцию. Восстановление фертильности у таких женщин в настоящее время возможно с помощью методов вспомогательной репродукции. Самая частая операция, после которой возникает ПКС, — это гистерэктомия с овариэктомией по поводу миомы матки и/или аде-номиоза. Удаление яичников у женщин старше 45-50 лет при проведении таких операций чаще производится в связи с «онкологической настороженностью». Кроме того, отмечена большая частота повторных лапаротомий по поводу придатковых образований у женщин, перенесших в прошлом гистерэктомию без придатков.

В литературе встречается термин «хирургическая менопауза», который нельзя отождествлять с ПКС. «Хирургическая менопауза» — это прекращение менструальной функции в результате удаления яичников, яичников и матки или только матки, тогда как ПКС возникает после удаления яичников — тотальной или субтотальной кастрации. Если ПКС характеризуется, наряду с выключением менструальной функции, еще и обязательным хирургическим выключением функции яичников, то «хирургическая менопауза» — это последняя менструация как следствие удаления матки с яичниками или без них.

Патогенез. Многообразие симптомов, возникающих после хирургического выключения функции яичников, объясняется широким диапазоном биологического действия половых гормонов. После выключения функции яичников по механизму отрицательной обратной связи закономерно повышается уровень гонадотропинов. В развитии ПКС принимает участие вся нейроэндокринная система, ответственная за механизмы адаптации в ответ на овариэктомию. Особая роль в механизмах адаптации отводится коре надпочечников, в которой в ответ на стресс (в частности, кастрацию) происходит активация синтеза глюкокортикоидов и андрогенов. ПКС развивается у женщин с отягощенным преморбитным фоном, функциональной лабильностью гипоталамо-гипофизарной системы. Частота ПКС возрастает у женщин пременопаузального возраста, поскольку овариэктомия в период естественной возрастной инволюции усугубляет биологическую адаптацию организма и приводит к срыву защитноприспособительных механизмов.

Таким образом, в отличие от естественной менопаузы, при которой угасание функции яичников происходит постепенно в течение нескольких лет, при овариэктомии (ПКС) происходит одномоментное резкое выключение стероидогенной функции яичников.

Клиническая картина. Симптомы ПКС возникают через 1-3 недели после операции и достигают полного развития через 2-3 месяца.

В клинической картине преобладают вегетативно-сосудистые нарушения (73%)—приливы, потливость, тахикардия, аритмия, боли в сердце, гипертонические кризы; обменно-эндокринные нарушения (15%)—ожирение, гиперлипидемия, гипергликемия; психоэмоциональные (12 %) — раздражительность, плаксивость, плохой сон, нарушение концентрации внимания, агрессивно-депрессивные состояния.

В последующие годы частота обменно-эндокринных нарушений возрастает, а нейровегетативных — уменьшается. Психоэмоциональные расстройства сохраняются длительное время.

Через 3-5 лет появляются симптомы дефицита эстрогенов в органах мочеполовой системы: атрофические кольпиты, цистит, цисталгия, а также остеопороз.

Изменения гормонального гомеостаза приводят к выраженным метаболическим нарушениям: изменение липидного профиля крови в сторону повышения факторов атерогенности, что приводит к атеросклерозу и сердечно-сосудистым заболеваниям; активация прокоагулянтного звена гемостаза способствует тромбоэмболическим осложнениям, нарушению микроциркуляции.

Наиболее поздним проявлением метаболических нарушений, связанных с овариэктомией, является остеопороз. Клиническим проявлением его являются атравматические или малотравматические переломы; часто развивается пародонтоз вследствие ослабления процессов репаративной регенерации десен. Остеопороз в настоящее время определяется как «системное заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы и нарушением микроархитектоники костной ткани, приводящее к увеличению хрупкости кости и риска переломов» (определение ВОЗ, 1994). Развивающийся после овариэктомии остеопороз имеет ту же природу, что и постменопаузальный.

Высокая частота, тяжелое клиническое течение ПКС и обменно-эндокринные нарушения вследствие дефицита эстрогена (урогенитальные атрофические процессы, сердечно-сосудистые заболевания, атеросклероз и остеопороз) свидетельствуют о важной биологической роли яичников в любом возрасте женщины. Поэтому не утихают дискуссии по вопросу сохранения яичников у женщин после 45-50 лет при гистерэктомии. Некоторые клиницисты считают, что неизмененные яичники надо оставлять в любом возрасте. По мнению Я. В. Бохмана и соавт. (1980), Н. Д. Селезневой (1982), оставлять яичники или часть их следует в возрасте до 50 лет. Мы считаем оправданным полное удаление яичников после 50 лет. Оставлять часть яичников нецелесообразно, поскольку резко снижается фолликулярный резерв, что клинически и гормонально проявляется ПКС. Кроме того, наличие спаечного процесса приводит к развитию гидросальпинксов, серозоцеле, функциональных кист, что требует повторного оперативного вмешательства.

Диагноз трудности не представляет: устанавливается на основании данных анамнеза и клинической картины.

При осмотре отмечаются атрофические процессы вульвы и слизистой влагалища.

Гормоны крови характеризуются повышенным уровнем гонадотропинов, особенно ФСГ, и сниженным — Е2, что характерно для постменопаузального возраста.

Лечение. Заместительная гормональная терапия. У женщин после гистерэктомии с придатками ЗГТ можно начинать с препаратов натуральных эстрогенов (эстрофем, прогинова) или препаратов типа ди-витрен (более длительный прием эстрогенов — 70 дней, затем гестагенов). При плохой переносимости препаратов перорально, можно рекомендовать их в виде геля для чрескожного введения (дивигель). Учитывая, что эти пациентки должны получать ЗГТ длительное время, после возраста естественной менопаузы предпочтительнее назначение эстрогенов с гестагенами (фемостон, дивина, климен и др.). Длительность ЗГТ определяется состоянием и самочувствием пациентки.

Помимо гормонального лечения, проводится терапия симптоматическими средствами: седативные, транквилизаторы, регуляторы нейромедиаторного обмена в ЦНС, витамины, гепатопротекторы, дезагрегантная и антикоагулянтная терапия (аспирин, курантил, трентал) с учетом данных коагулограммы.

Женщины подлежат постоянному диспансерному наблюдению. Обязательно проводится котроль за состоянием молочных желез (УЗИ, маммография), гепатобиллиарного тракта и свертывающей системы крови.

Дата добавления: 2016-06-06 | Просмотры: 426 | Нарушение авторских прав