АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Предварительный диагноз. 1.Ф.И.О. Кизилова Вера Николаевна

Паспортная часть

1.Ф.И.О. Кизилова Вера Николаевна

2.Возраст: 07.01.50 (63 лет)

3.Постоянное место жительства: Белгородская обл., п. Северный, ул. Олимпийская 1/88

4.Место работы: пенсионер, инвалид II группы

5.Дата поступления: 12.04.2013 г., время 11:40

6.Отделение: эндокринология

7.Диагноз клинический:

Основной: Сахарный диабет 2 типа с недостигнутым целевым уровнем гликемии.

Осложнения: Диабетическая микроангиопатия: диабетическая ретинопатия, пролиферативная диабетическая нефропатия ст. протеинурии.

Сопутствующий: ГБ III ст, 3 ст., риск IV, ФН II, ХСН I.

Жалобы

При поступлении больная предъявляет жалобы на сухость во рту, жажду, повышение уровня глюкозы до 20 ммоль/л по утрам, повышение уровня АД до 180/90 мм рт. ст., общую слабость, повышенную утомляемость, вялость, головные боли, сонливость, снижение аппетита, боли в ногах, онемение стоп, снижение зрения.

Анамнез болезни

Считает себя больной с марта 2000 года, когда впервые был поставлен диагноз: Сахарный диабет тип 2, декопенсированный, после чего до апреля 2001 принимала пероральные препараты. С апреля 2001 г. ГД глюкоза крови стала повышаться до цифр 15-20 ммоль/л. Была назначена инсулинотерапия С 2005 г.. С 2001 г. больная получат инсулинотерапию (Новорапид) и кардиопрепараты (Энап). Глюкоза крови держалась в пределах 7-11 ммоль/л. Больная связывает заболевание с неправильным питанием и образом жизни. С апреля 2013 г. Глюкоза крови повысилась до 26 ммоль/л. Больная обратилась в консультативную поликлинику ОКБ и 24.11.2013 года была госпитализирована. Болеет ГБ стадия3, степень3, риск 4 с 2005 г. АД(180/100).

Анамнез жизни (Anamnesis vitae)

Родилась в п. Северный от второйбеременности. Росла и развивалась нормально, согласно возрасту. Образование среднее. В настоящее время не работает. Замужем, имеет троихдетей. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные.

Из перенесенных заболеваний отмечает: ОРВИ, грипп, ветрянка. Гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Переливания крови не проводились. Наследственность отягощена: мать была больна сахарным диабетом 2 типа. Аллергию на лекарственные препараты отрицает.

Status praesens

1. Общий статус

Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение актив-ное. Телосложение правильное, Повышенного питания. Гиперстенический тип конституции. Рост 158 см. Вес 79 кг. ИМТ=31,6.

Кожные покровы: обычной окраски, чистые, сухие. Тургор сохранен. Пото-отделение и салоотделение в норме. Дермографизм не изменен.

Волосы густые, сухие, блестящие, не секутся.

Тип оволосения соответствует полу и возрасту.

Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутст-вует.

Видимые слизистые оболочки бледно - розового цвета.

Подкожно - жировая клетчатка развитаизбыточно. Отеков нет.

Толщина подкожно - жировой складки в области пупка 5 см.

Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюст-ные, над и подключичные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколен-ные - не пальпируются.

Мышечный корсет развитумеренно, тонус и сила мышц сохранены, одинаковы с обеих сторон. Кости не деформированы, суставы правильной формы, движения в них в полном объеме, безболезненны.

2.Дыхательная система.

Нос не деформирован. Дыхание через нос свободное, отделяемого из носа нет. При осмотре грудная клетка правильная, симметричная, деформаций нет. Форма грудной клетки гиперстеническая, эпигастральный угол тупой. Над- и подключичные ямки выражены слабо. Ширина межреберных промежутков 1,5 см. Движение обеих половин грудной клетки, синхронно, без отставания. Вспомогательные дыхательные мышцы в дыхании не участвуют. Тип дыханиясмешанный. Частота дыхательных движений 16 в минуту; обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, бесшумное.

При пальпация грудная клетка безболезненна; эластичная; целостность ребер не нарушена. Голосовое дрожание выражено умерено одинаковое на симметричных участках грудной клетки.

При сравнительной перкуссии под всей поверхностью определяется ясный легочный звук.

При топографической перкуссии.

- Нижняя граница легких:

Линия Справа Слева

L.parasternalis V ребро -

L.mediaclavicularis VI -

L.ax.anterior VII VII

L.ax.media VIII VIII

L.ax.posterior IX IX

L.scapularis X X

L.paravertebralis ост. отросток XI груд. позвонка

- Дыхательная экскурсия нижнего края легких по задним подмышечным линиям 5 см с обеих сторон.

- Высота стояния верхушки легких спереди на 3 см выше ключицы, сзади на уровне VII шейного позвонка (остистый отросток).

- Ширина полей Кренига 4 см с обеих сторон.

При аускультации определяется везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов, хрипов нет. Бронхофония одинакова с обеих сторон.

3. Система органов кровообращения.

При осмотре усиленной пульсации артерий и вен не обнаружено. Область сердца визуально не изменена. Видимых пульсаций области сердца и «сердечный горб» не обнаруживаются.

При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1см кнутри от левой среднеключичной линии, нормальной силы, ограниченный (~3 см), совпадает с пульсом на лучевой артерии. ЧСС 120 ударов в минуту. При исследовании лучевых артерий пульс симметричный, ритмичный, умеренного напряжения и наполнения, частота 77 ударов в минуту.

При перкуссии границы относительной тупости сердца:

правая – на IV м/р 1см от правого края грудины;

левая – в IV м/р на 1 см кнутри от среднеключичной линии;

верхняя – в III м/р на 1 см левее окологрудинной линии.

Поперечник сердца в сумме 13см.

Ширина сосудистого пучка 5,5см.

Границы абсолютной тупости сердца:

правая – по левому краю грудины;

левая – на 1,5 см кнутри от относительной;

верхняя – на IV ребре.

При аускультации число сердечных сокращений соответствует пульсу.

Артериальное давление 140/90 мм рт.ст.

4. Желудочно-кишечный тракт.

Язык влажный, покрыт белым налетом. Десны розовые, умерено влажные, кровотечений и дефектов нет. Зев чистый, миндалины не увеличены, не выступают за края нёбных дужек. Глотание жидкой и твердой пищи не затруднено.

При осмотре живот не увеличен, правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания, расширения подкожных вен не выявляется. Пупок не выпячивается.

При перкуссии свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Звук тимпанический.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Расхождение прямых мышц отсутствуют, пупочное кольцо не расширено. Симптомы Менделя, Щеткина-Блюмберга отрицательны.

При глубокой скользящей методической пальпации живота по Образцова-Стражеско в левой подвздошной области не пальпируется сигмовидная кишка. Слепая кишка не пальпируется. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются соответственно в правой и левой фланках живота в виде подвижных, умеренно плотных, безболезненных цилиндров. Поперечная ободочная кишка определяется в пупочной области в виде поперечно лежащего, дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра. Безболезненна, легко смещается вверх и вниз. Шум плеска не определяется. Граница желудка на 4 см выше пупка. Большая кривизна прощупывается в виде гладкого мягкого безболезненного валика. Тонкая кишка, мезентериальные лимфатические узлы не пальпируются. Дополнительные патологические образования в брюшной полости не выявляются. Аускультативно выявляются шумы перистальтики кишечника в виде урчания.

Печень пальпируется по краю реберной дуги. Край печени, закругленный, гладкий, безболезненный. Перкуторно границы печени по Курлову:9-8-7.

Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Керра, Ортнера, Захарьина, Василенко, Образцова-Мерфи, Мюсси-Георгиевского - отрицательные.

При пальпации поджелудочной железы наличие болезненности, увеличения, уплотнения не выявлено. Болезненности в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо- Робсона отрицательный.

Селезенка не пальпируется. При перкуссии границы селезенки по левой среднеподмышечной линии: верхняя – IX ребро, нижняя – XI ребро (ширина притупления 6 см); края селезенки на уровне X ребра: задний по лопаточной линии, передний по передней подмышечной (7 см).

5. Мочевыделительная система.

Поясничная область при осмотре не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не выявляется. Мочеиспускание регулярное безболезненное.

6. Эндокринная система.

Рост 167 см, вес 72 кг. ИМТ – 25,7. Дефицита веса нет. Ожирение II степени.

1) Гипоталамо-гипофизарная система.

Дистрофических полос растяжения нет. Фурункулеза, матронизма нет. Оволосение по женскому типу. Гипертрихоза, изменений черт лица, увеличения конечностей и сглаженности ягодичных мышц нет.

2) Щитовидная железа

Область шеи не изменена. Пальпация щитовидной железы безболезненная, размеры не увеличены, без уплотнений. Тремора, нарушений ритма сердца нет. Потливость умеренная, похудания нет. Отеков, претибиальной миксидемы нет. Рефлексы живые, сонливость не отмечает.

3)Околощитовидные железы

Пальпаторной аденомы нет, переломов, изменений костей, мочекаменной болезни, трофических нарушений ногтей, волос, зубов нет. Тетания не отмечается.

4)Надпочечники

Гиперпигментации кожных покровов нет, видимые слизистые обычные. Диспептических расстройств не отмечает. АД 140/90 (гипертония).

5) Поджелудочная железа

Пальпация безболезненна, пальпаторно не увеличена. Присутствует сухость во рту, иногда жажда и полиурия. Количество выпиваемой жидкости за сутки – 1800 мл, суточный диурез 1700мл. Кожного зуда не отмечает. Тошнота, рвота отсутствует. Запах ацетона изо рта отсутствует.

7. Нервная система и психический статус.

Сознание ясное, поведение адекватное, настроение спокойное. Ориентируется в собственной личности, времени и пространстве. Эмоциональная лабильность не выражена. В контакт вступает, проявляет интерес к собеседнику и собственной болезни. Реально оценивает тяжесть своего состояния. Память, внимание, интеллект соответствуют уровню развития и возрасту. Мышление быстрое, связанное, конкретное.

Функции черепно-мозговых нервов сохранены. Двигательные функции, координация движений не нарушены. Сухожильные и брюшные рефлексы живые, одинаковые с обеих сторон.

Предварительный диагноз

На основании жалоб больной (на сухость во рту, жажду, повышение гликемии до 20 ммоль/л по утрам, повышение уровня АД до 180/90 мм рт. ст., общую слабость, повышенную утомляемость, вялость, головные боли, сонливость, снижение аппетита, боли в ногах, онемение стоп), анамнеза заболевания (постепенное начало, усугубление клиники с каждым годом, развитие осложнений, характерных для данного заболевания, глюкоза в крови до 18 ммоль/л, ретинопатия, онемение стоп), анамнеза жизни (наследственность отягощена: отец болен сахарным диабетом 2 типа); настоящего статуса (жажда, сухость во рту, потоотделение, иногда полиурия), можно поставить клинический диагноз:

Сахарный диабет 2 типа с недостигнутым целевым уровнем гликемии.

Осложнения: Диабетическая микроангиопатия.

План обследования

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи, моча на сахар.

3. Биохимический анализ крови.

4. Кровь на ВИЧ и RW

5. Гликемический профиль.

6. УЗИ органов брюшной полости.

7. ЭКГ.

Результаты:

1. Общий анализ крови от 24.04.13

Эритроциты 4,5*10¹²/л

Тромбоциты 300*10⁹/л

Лейкоциты 11,0*10⁹/л

Нейтрофилы 50,0%

Лимфоциты 35,0%

Моноциты 8,6%

Эозинофилы 1,5,0%

Базофилы 2,3%

Гемоглобин 139,0 г/л

Цветовой показатель 0,94

Гематокрит 0,42%

СОЭ 10,0 мм/час

2. Биохимический анализ крови от 24.04.13

Общий белок 76,4 г/л

Мочевина 7,1 ммоль/л

Креатинин 89,9 мкмоль/л

Билирубин общий 10,1 мкмоль/л

Дата добавления: 2016-06-06 | Просмотры: 394 | Нарушение авторских прав