АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ С МИНИМАЛЬНЫМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ - ЛИПОИДНЫЙ НЕФРОЗ У ДЕТЕЙ

НСМИ — липоидный нефроз — своеобразная патология у детей раннего и дошкольного возраста, преобладающая в структуре НС (75-80%). Клинически НСМИ характеризуется полным симптомокомплексом чистого НС и, как правило, от­сутствием артериальной гипертензии, гематурии, нарушений функций почек и значительных изменений в клубочках при светооптической микроскопии. Морфологические изменения классифицируют как минимальные, при электронной микро­скопии определяют изменения подоцитов. НСМИ у де­тей отличается гормоночувствительностью (нормализация ана­лизов мочи, в среднем, на 9—11-й день назначения стероидов) и благоприятным прогнозом.

Патогенез.

При НСМИ происходит утрата зарядно-селективной функ­ции клубочкового фильтрационного барьера. Потеря гломерулярных анионных участков — один из механизмов, приводя­щий к протеинурии при НСМИ.

Таким образом, протеинурия, выражающаяся в основном альбуминурией, при НСМИ обусловлена утратой зарядно-се­лективной функции клубочкового фильтрационного барьера, а именно ГБМ, являющейся барьером для отрицательно заря­женных молекул белка. Для ГБМ наиболее характерным при­знаком является селективность в отношении заряда. Возника­ющая протеинурия приводит к развитию клинико-лабораторного симптомокомплекса НС.

Клиника. НСМИ является особенностью у детей раннего и дошкольного возраста (1,0—7 лет). Чаще болеют мальчики (2:1). Отягощенный аллергологический анамнез и аллергические проявления у детей отмечают при НСМИ в 30—70%, в отличие от других форм первичного ГН.

Факторы, предшествующие развитию НСМИ, обнаружива­ют в 60—80% (ОВРИ, детские инфекционные заболевания, проявления атопии и др.). Анализ сезонности показывает ми­нимум заболеваемости в летнее время (19%). Анамнестиче­ские данные устанавливают небольшой процент патологии почек в семье, нормальное течение беременности и физиоло­гические роды в 90%.

Возраст к началу заболевания НСМИ. Липоидный нефроз — особенность детей раннего и дошкольного возраста. Забо­левшие до 1 года составляют 2—3%, к 7 годам — 86—90%, к 14 годам — 10—14%.

Клинико-лабораторный симптомокомплекс НСМИ включает:

— протеинурию 1г/(м²-сут) или более 40 мг/(м² • ч);

— гипоальбуминемию, равную и менее 25 г/л;

— диспротеинемию;

— гиперлипидемию;

— отеки периферические, полостные степени анасарки.

Для НСМИ у детей характерно внезапное начало. Первым клиническим симптомом заболевания, заметным для окружаю­щих, являются отеки. Заболевание может начинаться постепен­но или быстро нарастающими отеками чаще с лица, век, что иногда служит поводом для постановки ошибочного диагноза отека Квинке. Признаком небольших отеков оказываются сле­ды от перетягивающей одежды, носков. Отеки у детей с НСМИ различают как периферические, полостные, доходящие до ана­сарки. Отеки при НСМИ — рыхлые, мягкие, асимметричные, подвижные.

Больные с НСМИ редко имеют кратковременную артериаль­ную гипертензию (5—7%). В наших наблюдениях артериальная гипертензия регистрируется у детей с тяжелым НСМИ, при ги-поальбунемии ниже 10 г/л. Появление артериальной гипертензии у детей с НСМИ объясняется централизацией кровообра­щения при развивающемся нефротическом гиповолемическом шоке (кризе). По мере устранения гиповолемии артериальная гипертензия у больных быстро исчезает. Артериальная гипер­тензия может возникать вследствие «перегрузки объемом» при внутривенной инфузии препаратами волемического действия (растворы 20—10% альбумина, реополиглюкина). В отечный пе­риод возможно наличие жидкого стула (при отрицательных бак­териологических посевах кала), причиной которого, по-видимо­му, является отек слизистой оболочки кишечника.

Полный клинико-лабораторный симптомокомплекс НС, за редким исключением, отчетливо выражен у всех больных. Су­точная протеинурия (в основном альбуминурия) составляет 1г/(м² • сут) или более 40 мг/(м² • ч) и достигает от 4—6 г/сут до 20 г/сут. Относительная плотность мочи высокая — 1,026—1,030. По данным различных авторов, при НСМИ воз­можна кратковременная гематурия в 6—10%. СОЭ увеличена до 50—70 мл/ч. Уровень сывороточного общего белка снижен, гипоальбуминемия достигает 25—6 г/л (при норме 35—50 г/л).

Высокая гиперлипидемия обусловлена нарушением образо­вания, транспорта и расщепления липидов. Липидурия незна­чительна в отличие от других форм ГН. Констатируют повышение уровня фибриногена до 6—12 г/л. Гипоальбуминемия, дефицит антитромбина III, про­теина S, С, гиповолемия, отеки, гиперлипидемия, гиперфибриногенемия, наблюдаемые у детей с НСМИ, создают угрозу для тромботических осложнений, риск которых значительно повы­шается в период лечения максимальными дозами преднизолона и активной диуретической терапии. У детей с липоидным нефрозом, особенно в ремиссии, отсутствует нарушение функ­ции почек, скорость клубочковой фильтрации — в пределах нормы. Как правило, не выявляют признаков почечной недо­статочности в дебюте и последующих рецидивах заболевания. Однако при высокой активности НС, выраженных гиповолемии, отеках, олигурии, проявлениях гиповолемического неф­ротического криза возможно повышение уровня мочевины, креатинина, уменьшение скорости клубочковой фильтрации, сдвиг КОС в сторону ацидоза, которые по мере восстановления ОЦК, функции почек и диуреза быстро ликвидируются. Это позволяет говорить о транзиторном нарушении функции почек у детей с тяжелым НСМИ и выраженной гиповолемией. У де­тей с проявлениями нефротического гиповолемического криза (шока) возможно развитие функциональной ОПН. После ОПН часто возникает тубулоинтерстициальный компонент, ухудша­ющий прогноз НСМИ.

По отношению к глюкокортикоидной терапии различают гормоночувствительный, гормонорезистентный, гормонозависимый варианты НСМИ.

Очень важным дифференциально-диагностическим критери­ем НСМИ у детей является быстрая реакция на лечение глюкокортикоидами, отмечаемая в 90—95% случаев, нормализация ана­лизов мочи при НСМИ происходит, в среднем, на 9—10-й день от начала первоначальной глюкокортикоидной терапии.

Течение. НСМИ характеризуется острым, с исходом в стой­кую клинико-лабораторную ремиссию (20-30%), рецидивиру­ющим и часто рецидивирующим течением (70—80%) от 1 до 17 рецидивов. О рецидивирующем течении НС говорят при возникновении менее 2 рецидивов в 6 мес, часто рецидивиру­ющем течении — 2 рецидивов и более в 6 мес или 3 рецидивов и более за 1 год (12 мес). Ремиссию констатируют при отсут­ствии протеинурии или ее значении менее 4 мг/(ч • м²) и уров­не альбумина сыворотки, равном или более 35 г/л.

Прогноз и исход. Для НСМИ у детей характерно наступле­ние полной клинико-лабораторной ремиссии вследствие глюкокортикоидной терапии. Несмотря на ре­цидивирующий и часто рецидивирующий характер течения, прогноз НСМИ у детей в большинстве случаев — благоприят­ный. Стойкая клинико-лабораторная ремиссия и отсутствие нарушения функции почек свидетельствуют о клиническом выздоровлении. В катамнезе больных с НСМИ нами не установлено исхода в ХПН.

Возможна трансформация болезни в фокально-сегментар­ный гломерулосклероз, в мембранозную нефропатию. Надо иметь в виду, что существует реальная угроза возмож­ных летальных исходов при НСМИ у детей вследствие инфек­ционных (сепсис), тромбоэмболических и гиповолемических осложнений. Уровень смертности от осложнений у детей при стероидорезистентном НСМИ составляет от 1 до 2%.

Лечение нефротического синдрома с минимальными изменени­ями (липоидного нефроза) у детей. Терапевтические мероприятия включают режим, диетотерапию, диуретические, глюкокортикоидные, а также по показаниям цитостатические, антикоагулянтные, иммунокор-ригирующие препараты.

Режим. В активной стадии заболевания длительность по­стельного режима определяется выраженностью экстраренальных симптомов, в неосложненных случаях составляет 3—7 дней. Строгий постельный режим не улучшает течения бо­лезни, так как резкое ограничение движений способствует раз­витию тромботических осложнений. Режим должен быть ак­тивно-двигательным, включать лечебную физкультуру. Послед­нюю нужно проводить с учетом наличия стероидного остеопороза, наблюдаемого у части детей с НСМИ.

Диетотерапию назначают с учетом периода болезни и состо­яния функции почек. Ограничение жидкости при отсутствии убольных нарушения функции почек нецелесообразно. Ограни­чение жидкости детям с гиповолемическим НСМИ на фоне да­чи стероидов и мочегонных препаратов ухудшает реологические свойства крови и способствует возникновению тромбозов.

Введение натрия хлорида с пищей ограничивают в период выраженного отечного синдрома и максимальных доз преднизолона. Белок назначают в соответствии с возрастной нормой. Рекомендуемые большие белковые нагрузки в активной стадии НСМИ могут привести к усилению протеинурии. Дотация бел­ка оправдана после нормализации анализов мочи. Дополни­тельное оральное введение калия показано детям при макси­мальном диурезе. Детям с отягощенным аллергологическим анамнезом следует начинать лечение с элиминационной дие­ты — исключения пищевых продуктов (шоколад, цитрусовые, коровье молоко, рыба и др.).

Коррекция гиповолемии. При НС с минимальными изменени­ями вследствие выраженной гипоальбуминемии — гиповолемический тип НС. Поэтому в тяжелых случаях нужно восста­новить и поддержать величину объема циркулирующей жидко­сти в сосудистом русле, улучшить реологию крови. При выра­женных гипоальбуминемии менее 15—10 г/л, гиповолемии, оте­ках, олигурии возникает необходимость проведения инфузионной терапии реополиглюкином на глюкозе, реоглюманом 10—15 мл/кг или 10—20% раствором альбумина 0,5—1,0 г/кг (10—15 мл/кг) массы тела внутривенно капельно с последую­щим струйным введением лазикса 0,5—1 мг/кг. Выраженный диуретический эффект может быть получен после инфузии реополиглюкина и без введения лазикса.

Из мочегонных препаратов применяют фуросемид (лазикс) 1—2 мг/кг, верошпирон 2—5 мг/кг. Необходимо учитывать, что у детей с НСМИ в типичных случаях нормализация анализов мочи происходит, в среднем, на 9—10-й день глюкокортикоидной терапии, поэтому длительное пероральное применение мо­чегонных препаратов не оправдано.

Кратковременная незначительная артериальная гипертензия встречается у детей с НСМИ в стадии централизации кровообра­щения при нефротическом гиповолемическом кризе (предшок) в 5—7% случаев и зачастую не требует активного гипотензивного лечения, так как по мере восстановления гипоальбуминемии и дефицита ОЦК быстро ликвидируется. Кратковременная артери­альная гипертензия может быть обусловлена перегрузкой объе­мом при инфузионной терапии препаратами волемического дей­ствия (реополиглюкином, 10% и 20% альбумином).

Глюкокортикоидная терапия при НСМИ. У детей с НСМИ применяют терапию глюкокортикоидами, которая дает наилуч­ший эффект. В зависимости от того, имеют ли место дебют или рецидив заболевания, стероидозависимость или резистент­ность, осложнение основного заболевания или проводимой те­рапии, меняется врачебная тактика. Эффективность глюкокор-тикоидной терапии оценивают по скорости наступления и про­должительности клинико-лабораторной ремиссии, частоте ре­цидивов, выживаемости больных.

Лечение дебюта НСМИ. Цель начального лечения — до­биться ремиссии и свести риск возникновения рецидивов к минимуму. При первоначальной глюкокортикоидной терапии максимальная доза преднизолона составляет 2 мг/(кг-сут) (не более 60—80 мг/сут) продолжительностью 4—6, реже 8 нед ежедневно с учетом суточного биоритма надпочечников с ут­ра в 3—4 приема.

Первоначальная реакция на глюкокортикоидные препараты происходит быстро. У пациентов с выраженными гиповолемией, периферически­ми и полостными отеками нередко отсутствует быстрая поло­жительная реакция на оральное введение максимальных доз преднизолона. В таких случаях применяется струйное внут­ривенное или внутримышечное введение преднизолона 1—2 мг/кг продолжительностью до 3—5 дней.

Снижение максимальной дозы преднизолона (или его анало­гов) производят при условии отсутствия протеинурии в 3 после­довательных анализах суточной мочи. Дозу преднизолона сни­жают на 2,5—5,0 мг каждую неделю.

Глюкокортикоидную терапию, согласно непрерывной схеме, проводят ежедневно в несколько приемов, по прерывистой альтернирующей — через день; по интермиттирующей — 3 дня подряд в неделю с 4-дневным перерывом. Альтернирующая те­рапия ГКТ предусматривает дачу всей дозы утром (одномо­ментно) через день.

На практике доказано, что эффективным является прерыви­стый — альтернирующий режим (через день) назначения пред­низолона, при котором риск появления побочных реакций и опасность угнетения функции коры надпочечников сводятся к минимуму.

Продолжительность первоначального курса глюкокортикоидной терапии у детей с липоидным нефрозом, по данным различных авторов, варьирует от 2 мес до 2 лет.

Рекомендуется детям с НСМИ режима первоначальной глюкокортикоидной терапии не менее 3 и не более 6 мес, при этом самым оптимальным ре­жимом установлен 3-месячный курс.

Внедрен преры­вистый метод первоначальной ГКТ продолжительностью 3 мес: преднизолон 2 мг/(кг • сут) ежедневно до 3—4 последовательных отрицательных анализов суточной мочи на белок, затем 2 мг/кг через день в течение 4—6 нед; 1,5 мг/кг через день — 2 нед; 1 мг/кг через день — 4 нед; 0,5 мг/кг через день — 2 нед с по­следующей отменой.

Лечение рецидива НСМИ. Рецидив НС диагностируют при появлении протеинурии более 40 мг/(м²-ч) в течение 3 дней. Лечение рецидива НСМИ

должно быть предусмотрено во избежание развития гормонорезистентности, гормонозависимости и осложнений.

В случаях рецидива НСМИ проведение ежедневной терапии преднизолоном начинают с максимальной дозы 2 мг/(кг • сут) — 4 нед, снижая дозу после исчезновения протеинурии в 3 по­следовательных анализах суточной мочи. Вопрос о продолжи­тельности стероидной терапии при рецидиве НСМИ продол­жает обсуждаться в литературе; одни авторы рекомендуют срок лечения как в дебюте, другие — более короткое время; третьи — продолжительным курсом. Согласно данным литера­туры, продолжительность стероидной терапии рецидива со­ставляет от 1,5-2 до 6 мес.

Рекомендуется лечение рецидива продолжительностью 2~3 мес: преднизолон 2 мг/(кг • сут) до 3 отрицательных анали­зов суточной мочи на белок, далее 2 мг/кг через день — 10 дней, 1,5 мг/кг через день — 10 дней, 1,0 мг/кг через день — 10 дней, 0,5 мг/кг через день — 10 дней, 0,25 мг/кг че­рез день — 10 дней.

Существует метод лечения де­тей с НСМИ метилпреднизолоном 20 мг/кг внутривенно капель­но в течение 3 дней, затем преднизолоном 20 мг/м² ежедневно в разовой дозе утром — 4 нед, затем 20 и 10 мг/м² через день — 4 нед, 20 мг/м² через день — 4 мес. Продолжительность лече­ния — 6 мес.

Лечение часто рецидивирующих, стероидозависимых и резис­тентных вариантов НСМИ. Под часто рецидивирующим НС следует понимать возникновение 2 рецидивов и более в тече­ние 6 мес или 3 рецидивов и более в течение одного года по­сле или на фоне стероидной терапии.

Правомочно говорить, что среди нефрологов-педиатров нет единого мнения в отношении тактики лечения рецидивирую­щих и часто рецидивирующих форм НС.

При часто рецидивирующих, но гормоночувствительных ва­риантах НСМИ у детей используется только глюкокортикоидная терапию, так же как при рецидиве продолжительностью 2—3 мес.

Стероидная зависимость проявляется рецидивом НС при сни­жении или отмене преднизолона. Под стероидной зависимос­тью понимают возникновение двух рецидивов во время корти-костероидной терапии или через 2 нед после ее отмены. Разви­тие гормонозависимости и стероидных осложнений наблюдает­ся чаще при ежедневном режиме лечения в отличие от преры­вистого. У пациентов с часто рецидивирующим гормонозависимым вариантом НСМИ мы обнаруживали в 40% случаев вирусные, бактериальные, микотические инфекции, гастрит с хеликобактер пилори, рецидивирующий лямблиоз кишечника, гельминтозы. После целенаправленной терапии отмечались восстанов­ление гормоночувствительности и наступление ремиссии НСМИ.

Стероидорезистентность — отсутствие эффекта от лечения глюкокортикоидами в максимальной дозе [60 мг/(м² • сут)] в течение 4, реже 8 нед. Первоначальная гормонорезистентность, выявляемая в де­бюте заболевания, может быть обусловлена пищевой аллерги­ей, и применение элиминационной диеты в сочетании или без глюкокортикоидной терапии может привести к ремиссии. Кро­ме пищевой аллергии, может выявляться лекарственная, быто­вая, пыльцевая, поливалентная. Показано количественное и качественное определение у детей в сыворотке крови общего IgE и аллергенспецифических IgE-антител к различным аллер­генам. Специфический IgE определяется в иммуноферментных тест-системах к пищевым, бытовым, бактериальным, грибко­вым, эпидермальным аллергенам. В таких случаях оправданно назначение противоаллергических средств (стабилизаторы мембран тучных клеток, блокаторы гистаминовых Н,-рецепто­ров с антисеротониновой активностью и комбинированные препараты).

Возникновение временной стероидной резистентности при обострениях НСМИ часто обусловлено наслоением вирусной, бактериальной, микотической инфекции, требующей адекват­ного лечения. У детей с гормонорезистентным НСМИ прибе­гают к терапии цитостатиками в пульсовых дозах.

Цитостатическую терапию рецидивирующего и часто реци­дивирующего НСМИ у детей, по мнению большинства авто­ров, следует применять при развитии стероидных зависимости, резистентности и токсичности. Одним из первых пока­заний к назначению цитостатиков детям с НСМИ считается наличие стероидной токсичности (стероидный диабет, остеопороз, задержка роста, катаракта, психоэмоциональные нару­шения, язвы ЖКТ и др.).

В то же время при НС с минимальными изменениями реко­мендуют назначать кортикостероиды и цитостатики с дебюта или первого рецидива заболевания.

Показанием к альтернативной глюкокортикоидам терапии цитостатиками у детей с НСМИ считается:

1) рецидивы на фоне преднизолонотерапии более 0,5 мг/кг через день плюс один или более факторов, таких как побочные эффекты кортикостероидной терапии, высокий токсический риск у мальчиков пубертатного периода или диабет, необычно тяжелые рецидивы с гиповолемией и тромбозами;

2) рецидивы при преднизолонотерапии в дозе более 1 мг/кг (через день) в альтернирующем режиме.

APN, J.Brodehl (1991) уточнены показания к назначению ци­тостатической терапии при НСМИ.

— Частые рецидивы без признаков стероидной зависимости и осложнений следует лечить как при рецидиве — глкжокорти-коидами до 2 мес.

— Частые рецидивы без стероидной зависимости, но с при­знаками стероидной токсичности являются показанием для на­значения циклофосфамида 2 мг/(кг-сут) или хлорамбуцила 0,5 мг/(кг-сут) в течение 8 нед в комбинации с альтернирую­щей дачей преднизолона.

— Стероидная зависимость с признаками стероидной ток­сичности при НСМИ является показанием для назначения циклофосфамида 2,0—2,5 мг/(кг-сут) в течение 12 нед в ком­бинации с альтернирующим курсом преднизолона.

— В случае возникновения после курса цитостатиков частых рецидивов назначают циклоспорин А 100—150 мг/(м²-сут) на 6-12 мес.

Из цитостатических препаратов при НСМИ используют хлорбутин в дозе 0,15—0,3 мг/(кг-сут) — 8—12 нед, циклофос­фан — 2,0—2,5—3,0 мг/(кг-сут) — 8—12 нед в сочетании с аль­тернирующим курсом преднизолона. В настоящее время про­должительность цитостатической терапии хлорбутином состав­ляет 8—12 нед с учетом возможной кумулятивной токсичной дозы. Ранее при НСМИ продолжительность цитостатической терапии хлорбутином составляла 6—8 мес. Хлорбутин назнача­ли в максимальной дозе 0,2—0,4 мг/(кг • сут) — 6—8 нед, затем ’/₂ дозы общей продолжительностью до 6—8 мес (по данным отечественной литературы). Цитостатики помогают достичь продолжительной ремиссии или снизить порог стероидозави-симости при липоидном нефрозе у детей. Однако осложнения от цитостатиков ограничивают показания к их широкому при­менению при НСМИ у детей. В практике лечения гормоноза-висимых, гормонорезистентных, со стероидной токсичностью вариантов НСМИ одни авторы отдают предпочтение хлорбути-ну, другие — циклофосфану, третьи — хлорбутину и циклофосфану, четвертые — циклоспорину А (неоралу), пятые — мизорибину.

Побочное действие и осложнения, возникшие в результате цитостатической терапии, требуют регулярного врачебного и клинико-лабораторного контроля. При цитостатической тера­пии могут возникать угнетение гемопоэза, поражение желудоч­но-кишечного тракта, холестаз, токсический гепатит, геморраги­ческий цистит, алопеция, фиброз легких, снижение иммунитета, гонадотоксичность. Обязательно проводится контроль клиниче­ского анализа крови, так как возникают лейкопения и лимфопения.

После цитостатической терапии возможны последующие ре­цидивы. Цитостатики позволяют снизить порог стероидной зависимости и резистентности. В случае возникновения гормо-ночувствительных рецидивов после применения алкилирующих цитостатиков (хлорбутина, циклофосфана) прибегают только к глюкокортикоидной терапии продолжительностью 2—3 мес. Од­нако при часто рецидивирующем НСМИ со стероидной зависи­мостью и токсичностью назначают циклоспорин А (неорал).

Эффективность циклоспорина А объясняют ингибирующим действием на Т-лимфоциты хелперы и продукцию интерлейкинов, играющих роль в патогенезе НСМИ. Циклоспорин А можно рассматривать как перспективный препарат при НСМИ только в случае частых рецидивов со стероидной зависимостью и токсичностью, отмечаемых после курса хлорбутина и цикло­фосфана. У детей во время лечения циклоспорином, неоралом следует проводить биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, билирубин, АЛТ, ACT, калий) первые 2 нед 2 раза в неделю, далее 1 раз в 2 нед. В случае недостаточной эффектив­ности монотерапии циклоспорином рекомендуют сочетать его с преднизолоном. Негативные стороны циклоспорина (неора­ла) по сравнению с цитотоксичными цитостатиками заключа­ются в более редких случаях достижения продолжительной ре­миссии после отмены терапии.

При выраженных отеках, гиповолемии, дефиците антитром­бина III, протеина С и S, гиперфибриногенемии, гиперлипидемии и лечении максимальными дозами преднизолона увели­чивается опасность тромботических осложнений, что диктует назначение гепарина. Для коррекции нарушений гемокоагуляции и предупреждения тромбозов показанием для назначения гепарина при НСМИ следует считать гипоальбуминемию ниже 20—15 г/л, гиперфибриногенемию — выше 6 г/л, снижение ан­титромбина III — менее 80%. При гипоальбуминемии 15 г/л и ниже гепаринотерапию можно сочетать с внутривенным ка­пельным введением 10% или 20% раствора альбумина. Ши­роко используется введение гепарина методом электрофореза на область почек в дозе 200 ЕД/кг 1 раз в день продолжительнос­тью 10—14 дней.

Иммуномодулирующая терапия оправдана у детей с НСМ И, имеющих нарушения иммунорегуляции и вирусные, бактери­альные, микотические осложнения.

Назначается детям с липоидным нефрозом декарис в дозе 2,0—2,5 мг/кг 3 раза в неделю подряд, 4 дня перерыв, курс — 4—6 нед под строгим иммунологическим и гематологическим контролем. Необходимость его назначения возникает у детей с НСМИ при выявленном нарушении Т-клеточного звена имму­нитета, развитии инфекционных осложнений в 10—20%.

Иммуномодулирующую терапию проводят при тщательном иммунологическом и гематологическом контроле, так как воз­можны лейкопения, агранулоцитоз.

При НС возникают осложнения, обусловленные основным заболеванием (нефротический гиповолемический шок, нефротический абдоминальный криз, рожеподобные эритемы, арте­риальные и венозные тромбозы) и проводимой глюкокортикоидной и цитостатической терапией.

Детям с НСМИ в процессе глюкокортикоидной терапии для профилактики возможных осложнений рекомендовано приме­нять препараты калия, кальция, курсы витамина D-,. Ф.И.Рус-наком (1996) показано, что лечение кальцитриолом нормализу­ет гомеостаз кальция, дает иммуномодулирующий эффект.

Высокая частота острых респираторных вирусных инфекций у детей с НСМИ (23,8%), находящихся на стероидной терапии, диктует более широкое применение интерферона, реоферона, виферона.

Тактика лечения НСМИ у детей

— целесообразно использовать у детей с НСМИ первона­чальную ГКТ не менее 3 мес и не более 4, первоначальная ГКТ продолжительностью 3—4 мес более эффективна, чем 2 мес;

— лечение рецидива НСМИ целесообразно проводить ГКТ продолжительностью 2—3 мес, снижение ежедневной макси­мальной дозы и перевод на альтернирующий режим продол­жать при отсутствии белка в 3—4 последовательных анализах суточной мочи;

— применяемый для лечения у детей с НСМИ альтерниру­ющий режим ГКТ снижает риск развития гормонозависимос-ти, возможных осложнений проводимой терапии;

— при частых рецидивах в случае сохранения гормоночувствительности целесообразна только ГКТ продолжительностью

2—3 мес;

— развитие гормонозависимости и гормонорезистентности может быть обусловлено пищевой, лекарственной, бытовой, пыльцевой (поливалентной) аллергией, что определяет целена­правленную терапевтическую тактику (исключение контакта с аллергеном, диета, стабилизаторы мембран тучных клеток, блокаторы гистаминовых Н_грецепторов с антисеротониновой ак­тивностью и комбинированные препараты);

— развитие гормонозависимости и гормонорезистентности как в дебюте, так и в последующих рецидивах НСМИ у детей мо­жет быть обусловлено вирусной, бактериальной, микотической инфекциями, лямблиозом кишечника, гельминтозом, гастритом и гастродуоденитом с хеликобактер пилори, после лечения кото­рых наблюдается восстановление гормоночувствительности;

— иммуномодулирующая терапия показана детям с НСМИ, имеющим нарушения иммунорегуляции и инфекционные ос­ложнения.

— при развитии инфекционных осложнений у детей с липоидным нефрозом, получающих ГКТ, целесообразно ее продол­жение в прежней или сниженной до минимальной терапевти­ческой дозе, назначать противовирусные антибактериальные средства с малой нефротоксичностыо, по показаниям — имму-номодулирующие препараты;

— часто рецидивирующее течение НСМИ с развитием стеро­идных осложнений, зависимости, временной резистентности яв­ляется показанием для назначения комбинированной ГКТ в аль­тернирующем режиме и цитостатической (хлорбутином, цикло-фосфаном) терапии продолжительностью 2—3 мес, что позволит снизить порог стероидных токсичности и резистентности;

— у детей с ремиссией НСМИ, заболевших ОВРИ, не реко­мендуется назначение преднизолона в небольших дозах с про­филактической целью рецидива, вопрос о ГКТ следует решать при возникновении протеинурии в трех последовательных ана­лизах суточной мочи, развивающемся рецидиве;

— при развитии инфекций (вирусных, бактериальных, ми-котических) у пациентов с НСМИ, получающих цитостатики, необходима временная отмена последних;

— при НСМИ антибиотики целесообразно назначать толь­ко при наличии полостных отеков и бактериальной инфекции;

— для профилактики тромботических осложнений НСМИ (при гипоальбуминемии ниже 20—15 г/л, гиперфибриноген-емии выше 5—6 г/л) целесообразно назначать гепарин в дозе 200 ЕД/(кг • сут) методом электрофореза на область почек 1 раз в день продолжительностью 10—14 дней;

— у детей с НСМИ при гипоальбуминемии ниже 15 г/л с целью профилактики нефротического гиповолемического кри­за показано внутривенное капельное введение реополиглюки-на, реоглюмана или 10—20% альбумина 10—15 мг/кг и последу­ющее струйное лазикса 0,5—1 мг/кг (или без него). Примене­ние мочегонных препаратов без предварительной коррекции гиповолемии неоправданно;

— при возникновении болевого абдоминального синдрома у пациентов с НСМИ, имеющих гипоальбуминемию ниже 15—10 г/л, необходимо исключать прежде всего развивающийся нефротический гиповолемический криз (шок) или перитонит;

— при появлении у больных с НСМИ на коже рожеподоб­ных мигрирующих эритем, сопутствующих гиповолемии, необ­ходимо исключать рожистое воспаление. Для рожеподобных мигрирующих эритем, в отличие от рожи, характерно быстрое (несколько часов или 1—2 дня) бесследное исчезновение после смазывания гепариновой мазью и устранения гипоальбумин­емии, гиповолемии;

— пациентам с тяжелым НСМИ при гипоальбуминемии ни­же 10 г/л рекомендовано к указанной инфузионной терапии препаратами волемического действия с лазиксом назначение внутривенно преднизолона 1—3 мг/кг, а также противотромбо-тической терапии, местно на эритемы — гепариновой мази;

— для профилактики осложнений глюкокортикоидной терапии (гипокалиемии) показаны препараты калия (панангин, аспаркам, ацетат калия), дополнительно изюм, печеный картофель;

— для профилактики остеопороза, индуцированного ГКТ, показаны препараты кальция (с обязательным приемом каль­ция перед сном) в сочетании с препаратом витамина Д (per os) продолжительностью 8—12 нед;

— следует соблюдать раздельный (не одномоментно) прием препаратов кальция, калия, преднизолона;

— детям с НСМИ, длительно получающим глюкокортикои-ды, следует следить за динамикой роста, проводить антропоме­трию, определять костный возраст;

— для лечения стероидного остеопороза рекомендованы препараты кальция днем и обязательно перед сном, витамин D₃ (кальцинова, кальций D₃ «Никомед» и др.), 2—3 мес, каль-цитонин (миокальцик) 50—100 ME интраназально или тиреои­дин продолжительностью 2 мес;

— для лечения гипокальциемии, индуцированной глюко-кортикоидами, рекомендованы препараты кальция (с обяза­тельным приемом перед сном) и витамина D₃;

— лечение стероидной катаракты проводится под контро­лем окулиста, назначают антиоксидантные глазные капли «Ви-тайодурол» и др., преднизолон в альтернирующем режиме, ци-тостатики;

— лечение задержки роста и полового развития, индуциро­ванных ГКТ, проводят совместно с эндокринологами;

— детям с НСМИ следует определять специфический IgE в иммуноферментных тест-системах к аллергенам (пищевым, бытовым, бактериальным, грибковым, пыльцевым и т. д.);

— детям с НСМИ и атопией, получающим глюкокортикоидную терапию, следует проводить анализ на дисбактериоз ки­шечника и его коррекцию;

— пациентам, имеющим ремиссию НСМИ и сохранную функцию почек, не противопоказано проведение профилакти­ческих прививок;

— пациентам с НСМИ и атопией подготовку к проведе­нию прививок следует проводить с учетом аллергических проявлений.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 1246 | Нарушение авторских прав