АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Диагностика опухолей и кист средостения

Диагностика опухолей и кист средостения трудна. Ее сложности отражает высокий процент неправильных диагнозов (от 25 до 65,9%). В процессе диагностики должны быть решены три главных задачи:

1) определение исходной локализации новообразования (т.е.
является ли оно опухолью средостения);

2) доброкачественная или злокачественная эта опухоль;

3) каково ее гистологическое строение.

Если для принятия решения о хирургическом лечении достаточно решения первых двух задач, а иногда только первой, то для выбора адекватного метода консервативного лечения, оптимальных схем лекарственной терапии обязательно морфологическое подтверждение диагноза.
Жалобы больных не имеют первостепенного значения в диагностике, у половины больных они на ранних этапах развития заболевания отсутствуют. При появлении каких-либо жалоб и симптомов следует помнить, что абсолютное большинство из них неспецифично. Лишь выделение с мокротой или через свищ на кожу грудной стенки жира и волос при зрелой тератоме, наличие миастении в сочетании с компрессионным медиастинальным синдромом могут служить достоверными признаками новообразования средостения. Анамнестические данные по причине длительного бессимптомного течения заболевания имеют мало значения. В то же время длительность существования тех или иных симптомов, темпы их развития и степень выраженности позволяют высказать предварительное суждение о доброкачественном или злокачественном характере опухолевого процесса. Сроки от момента возникновения симптомов заболевания до операции могут быть весьма вариабельными - от 2-4 мес. до 6-8 лет.
Деформация и асимметрия грудной клетки, цианоз и одутловатость лица, расширение и чрезмерное наполнение вен груди и шеи, отставание при дыхании одной из половин грудной клетки - визуальные признаки, выявляемые при осмотре, которые могут помочь в установлении диагноза и определенным образом характеризуют распространенность опухолевого процесса. Тщательная пальпация может облегчить решение диагностических задач, поскольку примерно у 10% больных со злокачественными опухолями средостения имеются метастазы в лимфатические узлы над- и/или подключичных областей. При пальпации может быть отмечена локальная болезненность грудной клетки. Расширение границ средостения на уровне сосудов, сердца, наличие экссудативного плеврита, прилегание опухоли к грудной стенке могут быть обнаружены при перкуссии. Аускультативно можно выявить нарушения бронхиальной проходимости и сердечной деятельности.
Основными в диагностике новообразований средостения являются инструментальные и лабораторные методы исследования. При этом ведущую роль играет рентгенологический метод.
Полипозиционная рентгеноскопия позволяет установить локализацию опухоли, изменение формы (симптом Неменова-Эскудеро) и подвижность при функциональных пробах, например при глотании (загрудинный, «ныряющий» зоб или бронхогенная киста, связанная с трахеей), оценить форму, размеры, интенсивность затемнения. Рентгенографию при опухолях средостения часто применяют в условиях суперэкспонирования. При этом удается уточнить взаимоотношения новообразования с органами средостения (в первую очередь - с трахеей и крупными бронхами), а также составить представление о структуре опухоли. В этих условиях более четко прослеживаются изменения костных структур (истончение и узурация, увеличение межпозвоночного отверстия на уровне опухоли при невриноме, деструкция костных структур злокачественной опухолью).
Томография позволяет более отчетливо определить наличие или отсутствие связи с окружающими органами и анатомическими структурами средостения, оценить состояние лимфатических узлов корней легких и средостения, структуру опухоли. При локализации опухоли в заднем средостении может оказаться полезным контрастирование пищевода.
Рентгеновская компьютерная томография (КТ) позволяет наиболее адекватно определить исходную локализацию опухоли, ее структуру, инвазию соседних органов, состояние лимфатических узлов.
К специальным методам диагностики принято относить те из них, которые предусматривают помимо рентгенологического еще и инвазивные процедуры, такие как пневмоторакс, пневмомедиастинум, пневмоперитонеум, ангиография, лимфография. Они направлены на установление первичной локализации опухоли и ее местной распространенности.
Эндоскопические методы исследования (трахеобронхоскопия, эзофагоскопия, торакоскопия) дополняют данные рентгенологического и специальных методов.
В связи с наличием большого числа методов исследования и возможностью возникновения осложнений при их применении вполне оправдана этапность обследования больного. На первом этапе проводится клиническое и рентгенологическое исследование, включая КТ (по показаниям). С учетом диагностических возможностей этих двух методов правильный диагноз удается установить у большинства больных. В связи с этим резко снизилась частота применения таких методов обследования, как пневмомедиастинум, пневмоторакс и пневмоперитонеум. Введение контрастного вещества в периферическую вену при выполнении КТ органов средостения в большинстве случаев позволяет получить исчерпывающую информацию о состоянии верхней полой вены, избежав таким образом верхней каваграфии. Специальные методы диагностики следует применять на втором этапе диагностики в том случае, когда указанными методами поставленные диагностические задачи не были решены.
Хирургические методы диагностики направлены на морфологическое подтверждение диагноза. К ним относятся трансторакальная, транстрахеобронхиальная пункционная аспирационная или трепанобиопсия, цитологическое исследование плеврального экссудата, прескаленная биопсия, медиастиноскопия с биопсией, медиастинотомия, диагностическая торакотомия. При выполнении диагностических хирургических вмешательств, таких как медиастиноскопия или парастернальная медиастинотомия, необходимо срочное гистологическое исследование биопсийного материала.
Топическая диагностика опухолей средостения не только решает проблему дифференциального диагноза, но и у подавляющего числа больных позволяет поставить правильный диагноз, поскольку примерно у 80% больных опухоли определенного генеза имеют излюбленную локализацию. В переднем средостении располагаются тимомы, большинство перикардиальных кист и тератом, поражения при лимфогранулематозе, лимфо- и ретикулосаркоме. Нейрогенные опухоли в 95-97% наблюдений локализуются в заднем средостении.
Дополнительные лабораторные методы исследования применяются по показаниям. При подозрении на внутригрудной зоб исследуется основной обмен, выполняют сканирование с радиоактивным йодом, у больных тимомой - миографию. Повышение уровня кагехоламинов в сыворотке крови может подтвердить наличие феохромоцитомы. Исследование а-фетопротеина, субъединицы хорионического гонадотропина необходимо для диагностики герминогенных опухолей и незрелых тератом с элементами эмбрионального рака и хорионэпителиомы.

/////****/////

Рентгенологическое исследование в разных про­екциях позволяет выявить объемное образование в средостении в 90 % случаев,

УЗИ дает возможность дифференци­ровать опухоли и кисты средостения, а также помогает диагностировать не­большие рентгенонегативные опухоли и кисты, расположенные центрально.
КТ позволяет рассмотреть поперечный срез средостения, определить локализацию и границы опухоли или кисты, ее связь с органами и степень ее плотности.

Ангиография является ценным диагностическим исследованием при сосудистых опухолях средостения.
Сцинтиграфия помогает выявить образования из эктопированной в средостение ткани щитовидной железы. Использование Тс позволяет идентифицировать участки эктопированной слизи­стой оболочки желудка в энтерогенных и бронхогенных кистах.

Эндоскопические методы исследования:

— медиастиноскопия служит ценным диагностическим методом в случаях визуализации опухоли и выполнения биопсии;

— торакоскопия обладает диагностической точностью в 80- 100 % случаев и может быть использована с лечебной целью.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 477 | Нарушение авторских прав