АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Энурез и личность

У многих детей, вне зависимости от возраста, энурез, как и всякая длительно протекающая болезнь, вызывает чувство собственной неполноценности. Даже самые маленькие тяжело переживают эту проблему. Стесняясь своих здоровых сверстников, они часто стремятся к уединению, замыкаются в себе, чтобы избежать насмешек и брезгливого отношения окружающих. Ощущение неуверенности часто появляется или усугубляется в детском саду или в школе и может привести к развитию низкой самооценки, неприятия себя, вплоть до полной невозможности учиться и реализоваться в различных областях жизни.

Дети, у которых долгое время сохраняется недержание мочи, под влиянием переживаний в некоторых случаях меняются по характеру. Одни становятся агрессивнее, у других усиливается робость, нерешительность, замкнутость, отгороженность. Есть и такие, кто на первый взгляд никак не переживает по поводу своей болезни, но у них различные изменения могут проявляться в подростковом возрасте.

Обычно дети, особенно школьного возраста, очень страдают из-за своего
недуга, становятся чрезвычайно ранимыми. Они испытывают стыд, чувствуют себя ущербными, неполноценными, беспомощными перед лицом этой своей детской беды. Они не могут поехать в лагерь, пойти в поход, опасаясь, что там с ними случится "неприятность", и другие дети будут над ними смеяться. Нередко к недержанию мочи присоединяются ночные страхи, заикание.

Родители, безусловно, переживают, но иногда тоже стыдятся такого поведения ребенка, упрекают в этом самих себя, часто считая, что ребенок делает это им назло, прибегают к наказаниям. Они опасаются уезжать из дома, отдыхать по семейным путевкам, что может только осложнить взаимоотношения в семье. Ночное недержание мочи ребенка часто становится проблемой всей семьи.

Методы диагностики

Медицинское обследование включает выяснение предполагаемых сопутству­ющих заболеваний в области мочеполового тракта (Holschneider, 1979). Прав­да, многие дети продолжают мочиться и после лечения урологических заболе­ваний (Fruhlich, Wichmann, 1978). В любом случае вначале следует определить емкость мочевого пузыря у больного ребенка. Для этого либо родители, либо сам ребенок регистрируют количество и частоту поглощаемой жидкости. Zaleski et al. (1973) описывают эту измерительную процедуру.

Опрос родителей и, если возможно, ребенка посвящается выяснению пере­менных, влияющих на недержание мочи; на основании этого делаются выво­ды о структурировании последующих наблюдений и протокольных записей. В центре внимания находятся вопросы о частоте, времени и количестве некон­тролируемого мочеиспускания, о его колебаниях в зависимости от меняю­щихся условий (например, если ребенок спит в другом помещении), о реак­циях родителей на проблемное поведение ребенка и их попытках предотвра­тить проявления энуреза (например, путем ночных побудок). При ночном эну­резе важно знать, просыпаются ли перед этим дети и можно ли их заблаговре­менно разбудить. При повторном энурезе (т. е. когда ребенок уже долгое время оставался сухим) представляют интерес условия, вызвавшие рецидив.

Прямые опросы могут дополняться проблемно-ориентированными опросниками (Stegat, 1973). Обязательно следует учесть, что более старшие дети без отклонений в развитии очень стесняются вести беседу о своей беде в присутствии родителей.

Симптомоориентированное наблюдение за поведением охватывает особен­ности поведения ребенка до, во время и после непроизвольного мочеиспуска­ния (Fielding, 1980, и Haug-Schnabel, 1983, выявили при этом индивидуаль­ные различия), реакции родителей на проблемное поведение ребенка, а так­же меры, предпринимаемые ими по предотвращению недержания мочи (на­пример, путем частых напоминаний).

В протоколах отражаются частота и время мочеиспускания, а также успеш­ные посещения туалета; в зависимости от уровня развития ребенка спонтан­ное посещение туалета или произвольное усаживание ребенка на горшок ро­дителями представляет собой важный поведенческий критерий. В протокол заносится как примерное или точно измеренное количество мочи, так и реак­ции родителей на факты непроизвольного мочеиспускания. Вместе с родите­лями диагност подыскивает действенные подкрепляющие стимулы и, исходя из результатов тестового обследования общего уровня развития или уровня интеллекта, определяет способность ребенка к самоконтролю либо понима­ние им простой системы баллов.

Ход обследования

Обследование должно заложить основу для успешной интервенции. Оно включает:

- опрос родителей и по возможности самих детей об их проблемном пове­дении;

- диагноз уровня развития пациента;

- протокольные записи о нарушении в домашних условиях;

- наблюдения за проявлениями нарушения;

- наблюдения за поведением во время взаимодействия с окружающими в других ситуациях;

- анализ подкрепляющих стимулов;

- медицинские обследования;

- предварительное планирование интервенции.

На основании беседы с родителями и выяснения уровня развития ребенка определяется, какие формы поведения будут наблюдаться и протоколироваться дома родителями, а какие — терапевтом (например, ночное недержание мочи или прерывание игры при дневном энурезе). При ночном недержании мочи следует вести протокольные записи как минимум в течение двух недель, при частых дневных недержаниях — достаточно нескольких дней. Протоколирова­ние и наблюдения после инструктажа психологом проводятся родителями, в стационаре — обслуживающим медперсоналом. Старшие по возрасту дети с нормальным умственным развитием могут сами вести протокольные записи, если к этому побуждают тяжесть нарушения или имеются внешние причины.

Поскольку недержание мочи может зависеть от изменения жизненных привычек, глубины сна и разных стрессовых факторов, следует одновременно выявлять отягоща­ющие аспекты в жизни ребенка. Однако не рекомендуется при всех обстоятельствах выискивать какие-то проблемы, которые затем интерпретируются в качестве причины энуреза; так называемые «психодинамические» объяснения до сих пор не дали ни цельной модели обусловливания, ни модели лечения энуреза.

Медицинское обследование способствует не только дифференциации органичес­кого заболевания, но часто помогает также успокоить родителей.

В конце диагностической фазы формулируется предварительная цель терапии. Для многих детей с сильной задержкой развития она может ограничиваться достижением «зависимого чистоплотного поведения», т. е. когда ребенку регулярно напоминают о необходимости сходить в туалет.

Границы проблемной области

Симптомологическое лечение не показано или не является первоочеред­ным, когда речь идет о детях с урологическими аномалиями или ярко выра­женными поведенческими девиациями (например, провокационным поведе­нием или стереотипиями), а также при недостаточной готовности родителей или ребенка с соответствующим возрасту умственным развитием к сотрудни­честву. С умственного возраста примерно шести лет дети в некоторых случаях могут подвергаться терапии и без сотрудничества родителей, даже если имеют место другие семейные проблемы.

Терапевтическая интервенция

К наиболее частым мероприятиям, которые спонтанно или по совету до­машнего врача проводят родители, относятся многократное усаживание ре­бенка на горшок в течение дня, ночные побудки, а также отказ в питье на ночь. Однако во многих случаях эти меры противопоказаны (Grosse, 1980), поскольку препятствуют нормальному наполнению мочевого пузыря, или из-за частого применения принуждения, или нарушения режима сна. Все это может повлечь за собой трудности в воспитании детей. Тем не менее эти методы находят применение в различных стратегиях интервенций в систематизированном и свободном от наказаний виде (т. е. в понятной для ребенка форме).

• При проведении интенсивного тренинга по Azrin и Foxx (1971) ребенку часто напоминают сходить в туалет или сесть на горшок; ночью его регулярно будят для соблюдения определенных ритуалов (например, для контроля со­стояния постели) и посещения туалета (также Azrin et al., 1974). В зависимос­ти от успехов терапии интервалы побудок постепенно увеличиваются.

• Если методика контроля позволяет определить примерное время, когда у пациента произойдет следующее непроизвольное мочеиспускание ночью, то в течение нескольких ночей его следует будить незадолго перед этим. Посте­пенно побудки нужно сдвигать примерно на 15 мин ближе к утру.

• Azrin и Foxx (1971) значительно увеличивали прием жидкости на ночь, чтобы повысить частоту мочеиспускания и усилить ощущение позыва к нему. Stegat (1973) рекомендовал временно повысить количество выпиваемой вече­ром жидкости в тех случаях, если ночное недержание мочи у ребенка случает­ся редко, чтобы срабатывал будильник. Taylor и Turner (1975) также увеличи­вали вечернюю дозу питья, чтобы закрепить достигнутые терапевтические успехи (или чтобы снизить число рецидивов в процессе использования сиг­нального прибора; Morgan 1978).

К временному сокращению приема жидкости на ночь можно прибегать в тех случа­ях, когда ребенок очень часто мочится ночью, создавая тем самым большие пробле­мы и для себя, и для родителей (Grosse, 1980).

• Для тренировки способности задерживать мочеиспускание (retention control training) ребенок, испытывающий позыв, должен не сразу же идти в туалет, а некоторое время выждать. Эти упражнения можно проводить с детьми, обла­дающими достаточной способностью к самоконтролю. Они являются полез­ным методом повышения функциональной емкости мочевого пузыря как при ночном энурезе (Harris, Purohit, 1977), так и при дневном недержании мочи (Berg et al., 1977). Doleys et al. (1977) также достигли хороших результатов с помощью этого метода при дневном энурезе, Stewin и Stukke (1981) — при ночном энурезе, а Fielding (1980) — в лечении обеих форм.

Имеют место также попытки оперантного обусловливания, в русле кото­рых применяются социальные, материальные стимулы или жетонная сис­тема (исключительно или в качестве дополнения к другим методам; Wagner, Paul, 1970). Подкрепление производится сразу же после успешного посе­щения туалета или когда ребенок остается сухим в течение определенного интервала времени, который постепенно увеличивается. Жетонная система позволяет, естественно, лишать пациента соответствующего бонуса при неудачах, что также следует иметь в виду при проведении этих программ подкреплений.

Существует ряд технических средств для получения обратной связи об «ус­пешном» и «неуспешном» поведении ребенка.

• Музыкальные горшки различных конструкций используются прежде всего днем для воспитания опрятности. Их можно применять также для уменьшения страха перед горшком или в качестве дополнительного средства, например, в рамках уже упомянутой программы Azrin и Foxx (1971). Подобные устройства существуют и для туалетов (Hartmann et al., 1981).

• Сигнализационные приборы могут помещаться как на теле, т.е. применять­ся для терапии дневного энуреза, так и в постели энуретика. Они используют­ся самостоятельно или в качестве вспомогательного средства в более сложных терапевтических программах.

• Все большую популярность в качестве вспомогательного терапевтическо­го средства приобретают куклы, которые могут мочиться, используемые либо как модель для ребенка, либо как элемент более широких терапевтических программ (Azrin, Foxx, 1971).

Во многих случаях хорошие результаты дают различные медикаменты, при­меняемые либо изолированно, либо в сочетании с сигнализационными уст­ройствами (Kennedy, Sloop, 1969), особенно если в качестве первоочередной терапевтической цели ставится задача сделать сон более поверхностным. В ста­дии дискуссии находятся методы биологической обратной связи для контроля уретрального сфинктера (Wear et al., 1979).

При всех формах терапии случаются «аварии», т.е. рецидивы энуреза. Stegat (1973), в принципе, рекомендует игнорировать их. Если ночью ребенок не просыпается по звуку сигнализационного устройства, то можно проводить изолированный тренинг пробуждения по акустическому сигналу, который постепенно смещается в сторону фазы глубокого сна. Azrin et al. (1974) рекомендуют «сверхкоррекцию» в качестве «по­ложительных упражнений». Ребенок по сигналу должен в точности выполнить все эле­менты действий, необходимых для посещения туалета, иначе при недержании мочи на следующую ночь его будут несколько раз будить, чтобы он встал и сходил в туалет. Smith (1979) применял целенаправленные предупреждения и кратковременное игнорирова­ние. Siegel (1977) рекомендовал в тех случаях, когда дети не любят ходить в туалет или мочатся рядом с ним, подвешивать в раковине туалета любимые детьми маленькие предметы, которые будут служить «целью» посещения туалета и, таким образом, сти­мулировать воспитание опрятности.

Контроль эффективности терапии

Проверка успешности терапии производится с использованием протоколь­ных записей, ориентирующихся на поставленную цель. При ночном энурезе такой целью могут быть 14 сухих ночей подряд.

Новые тенденции

В работах последнего времени отвергается изолированное назначение «по рецепту», например только сигнализационных приборов или медикаментов. На основе подробной диагностики и интенсивной работы с родителями пос­ледовательно или комбинированно реализуются различные мероприятия. Azrin и Thienes (1978) сообщают об очень высоких показателях результативности такого подхода. Мой собственный клинический опыт стационарного лечения детей с отставанием в развитии показывает хорошие результаты при большой трудоемкости терапевтических мероприятий. Для улучшения результатов Bollard и Woodroffe (1977) привлекали родителей к более тесному сотрудничеству (см. Справочник для родителей Azrin et al., 1980). Nettelbeck и Langeluddecke (1979) подчеркивают возможность работы без сигнализационных устройств.

Lancioni и Ceccarani (1981) весьма детально описали переход от «зависи­мого» к «самостоятельному» соблюдению опрятности, который обычно очень трудно дается умственно отсталым детям.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 346 | Нарушение авторских прав