 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Лечение. Нерешенность многих клинических и патофизиологических аспектов энкопреза породило много различных рекомендаций по лечению данного заболеванияНерешенность многих клинических и патофизиологических аспектов энкопреза породило много различных рекомендаций по лечению данного заболевания. Терапевтические мероприятия должны зависеть от времени возникновения энкопреза (днем или ночью – последнее встречается крайне редко), клинической формы заболевания, наличия или отсутствия резидуально-органической патологии и сопутствующих заболеваний, прежде всего желудочно-кишечного тракта. Помощь этим больным в конечном счете должна включать регулярное освобождение прямой кишки и толстого кишечника от каловых масс и постоянную безболезненную дефекацию, чего можно добиться при готовности родителей к сотрудничеству с врачом. При этом родители должны получить необходимую информацию о сущности энкопреза и основных механизмах опорожнения кишечника, а больной ребенок имел желание избавиться от данного дефекта. Этот трудоемкий процесс может быть довольно продолжительным, особенно при энкопрезе патохарактерологического характера. Залогом успеха является тесное сотрудничество врача-специалиста по данной проблеме с семьей ребенка, наличие положительной мотивации и готовности к совместной работе. Основным методом лечения энкопреза является психотерапия. Могут использоваться различные ее виды: индивидуальная, игровая, семейная, суггестивная – внушение в бодрствующем, предсонном, просоночном, гипнотическом состояниях и другие, а также различные модификации известных психотерапевтических воздействий. При этом на каждого из участников лечения (психотерапевт и родители) возлагается ряд обязанностей. Обязанности психотерапевта: 1. Обладать достаточными знаниями анатомо-физиологических и психологических особенностей детей данного возраста. 2. Хорошо знать сущность энкопреза и различные виды оказания помощи этим больным. 3. Не использовать и не рекомендовать методы лечения, унижающие достоинство ребенка или причиняющие ему боль и другие неудобства. 4. Получить от родителей сведения о психологических особенностях больного, его увлечениях, состоянии здоровья и перенесенных в прошлом болезнях. 5. В случае наличия в семье конфликтных ситуаций вследствие недуга ребенка провести нормализацию внутрисемейных взаимоотношений. Обязанности родителей: 1. Иметь правильное представление о характере и сущности энкопреза (получить эти сведения от лечащего врача или из научно-популярных изданий.). 2. Не ругать ребенка и не наказывать за испачканую одежду, проявлять к нему хорошее отношение (воспринимать его таким, каким он есть). Умело сочетать доброту и требовательность в выполнении конкретных обязанностей, как к другим здоровым детям данной семьи. Не делать при этом скидку на болезнь. 3. Строго выполнять рекомендации врача. Не искать других специалистов за новыми советами в плане лечения, ибо это только запутает родителей и отрицательно скажется на результатах лечения. 4. При наличии у ребенка патологических привычек и других заболеваний не скрывать их от врача. Ребенку с энкопрезом следует сказать, что он не один, кто страдает от этой проблемы – она существует у многих других детей*. В начале нужно тщательно обсудить привычки питания и туалета ребенка. Пьет ли он много молока (употребление большого количества молока может вызвать запор)? Достаточно ли у ребенка времени на туалет, выходит ли он из туалета по утрам без результата? Ходит ли ребенок в туалет в детском саду, школе, часто ли у него случаются запоры/диарея? Поведенческая терапия со строгими правилами и положительным закреплением дает не плохой эффект. Иногда необходимо поощрять ребенка, даже если он полностью не выполняет того, что надо (например, сходил в одежду, но уже в туалете, а не в другом месте). В рамках бихевиоральной модификации полезен предварительный мониторинг, как нежелательного поведения, так и реакций родителей. Наиболее успешен подход с вовлечением в моделирование подходящей привычки к туалету. Ребенок привлекается к сидению в туалете в течение примерно 10 минут после каждого приема пищи. Если у больного имеется акцентуация характера по истероидному типу, наиболее адекватной является суггестивная психотерапия, завершающаяся императивным внушением. Суггестию можно проводить как в бодрствующем, так и в гипнотическом состоянии. Суггестия в бодрствующем состоянии может завершаться примерно следующим императивным требованием опорожнить кишечник: «сейчас я закончу сеанс лечебного внушения. Твой кишечник будет работать великолепно, ты не будешь о нем думать. В настоящий момент ты чувствуешь, что тебе хочется опорожнить его. Это ощущение постепенно овладевает тобой. Сейчас ты откроешь глаза и пойдешь в туалет. Все будет хорошо… Открой глаза, встань и иди». Суггестия в гипнотическом состоянии может быть следующей. - Ты спишь и слышишь мой голос. Ты ничего не боишься, ты не думаешь ни о чем неприятном, твои мысли ни в коем случае не заняты сомнениями и бесконечным переживанием страха, сможешь ли ты управлять своим кало- и газовыделением. У тебя все в порядке, ты спокоен, совершенно перестал думать о том, что тебя прежде волновало. Не думай сейчас – не будешь думать и потом. Этот сеанс лечебного внушения влил в тебя силы и бодрость, уверенность в том, что ты справишься со своими навязчивыми мыслями. После окончания сеанса лечебного внушения ты будешь бодр, спокоен, не будешь думать ни о чем неприятном. Что же касается твоих физиологических отправлений, то они нормальны и тебе хорошо это известно, несмотря на то, что ты слишком много думаешь об этом и ищешь у себя всевозможные пороки. Ты здоров. Сейчас я сосчитаю до трех, и ты откроешь глаза, улыбнешься, сожмешь и разожмешь пальцы рук и будешь чувствовать себя отдохнувшим, набравшимся сил и спокойствия. Один… Ты здоров, твоя голова занята более важными и актуальными мыслями. Все неприятные переживания позади. Два… Ты здоров. Твоя голова занята делом, а не выдумыванием несуществующих болезней. Три… Открой глаза, ты здоров, вставай и приступай к своим повседневным делам… При лечении больных с энкопрезом важны выработанные годами привычки. Стереотипы, помогающие каловыделению, никогда нельзя ломать. Требует лечения лишь то, что мешает нормальному отправлению физиологических функций. Лечение сводится к формированию оптимальных привычек, а они создаются длительным сочетанием действия разных факторов. Лечение энкопреза определяется условиями возникновения. Положительный результат достигается применением поведенческой терапии с помощью тренинга навыков опрятности и туалетного тренинга. Заслуживают внимания следующие компоненты и техники лечения энкопреза, четко сформулированные К.Квашнер и Ф.Маттеят (2001). Так как большинство пациентов с энкопрезом склонны к ретенции и запорам, вначале после короткого периода наблюдения необходимо добиться освобождения прямой кишки и толстого кишечника, а также установления регулярной безболезненной дефекации. Этого можно достигнуть с помощью различных медицинских мер (прием слабительных). К начальному периоду лечения относится интенсивное консультирование семьи и пациента. Кроме ознакомления с условиями терапии необходимо предоставить информацию об основных физиологических процессах, играющих роль при энкопрезе.
Регистрация симптомов. При энкопрезе регистрируют в основном два момента в поведении: 1. Частота наступления и ситуативные условия недержания кала (не соответствующие условиям нормальной дефекации). 2. Успешный поиск туалета. Туалетный тренинг. Цель туалетного тренинга - добиться регулярности дефекации, установив определенное время посещения туалета. Обычно оговариваются от двух до четырех периодов в течении дня, согласованных со временем принятия слабительных, приема пищи или другими режимными моментами. В зависимости от возраста, уровня развития ребенка и прежде всего от терапевтической мотивации («сопротивления») туалетный тренинг может и должен быть предварительно структурирован и при надобности предусматривать оказание помощи. Например, может потребоваться научить пациента, как приводить себя в порядок после спонтанной дефекации. Можно подключать ребенка к стирке испачканного фекалиями белья. Гигиенический тренинг. Энкопрез у пациента может быть проявлением дефицита общей гигиены. Поэтому нередко помимо туалетного тренинга нужна договоренность с пациентом о том, как он будет вести себя в случае недержания кала. При этом пациенту понадобится помощь в смене одежды, переносе грязного белья в подходящее место и окончательном приведении себя в порядок. Кроме того иногда требуется вмешательство и в другие области гигиены, например, забота о том, чтобы пациент - независимо от недержания кала - регулярно мылся, принимал душ, менял одежду. Оперантные техники. Это прежде всего позитивное подкрепление желательных и уместных способов поведения. Эти техники в форме письменно фиксированных планов оперантного подкрепления составляют один из центральных компонентов многих терапевтических программ. Подкреплять следует именно реакцию к дефекации в надлежащей обстановке, а не отсутствие такой реакции в неподходящих условиях; во втором случае результатом может быть усиление запоров. Мероприятия, ориентированные на семью. Включение симптоматики энкопреза в семейные интеракции делает необходимыми вмешательства и в эту область. Они могут быть направлены на отношение к симптоматике, на ожидания, имеющиеся у родителей в отношении пациента, а также в отношении лечения. Исключительное значение для успеха терапии имеет сотрудничество с семьей, поддержание терапевтической мотивации и готовности к совместной работе. Заключительные мероприятия. Необходимо сделать еще два заключительных замечания по поводу лечения энкопреза. Вначале следует еще раз указать на огромное значение хорошего сотрудничества между терапевтом и семьей пациента. Поддержание терапевтической мотивации и готовности к сотрудничеству составляет основу применения всех отдельных техник, эффективность которых без такого включения в семейные взаимодействия весьма относительно. Окончание лечения не должно быть внезапным, оно должно осуществляться постепенно. Если пациент и семья имеют возможность в случаях рецидива или иных трудностей каждый раз обращаться к терапевту, это будет для них большим облегчением, с другой стороны, соглашение о динамическом наблюдении способствует большей уверенности и доверию. В комплексном лечении энкопреза можно использовать различные виды игровой психотерапии. Используемый Г.Г.Шанько психотерапевтический метод поощрения называют психотерапией взаимосвязанных ассоциаций или (в беседе с родителями) методом воображения. Его проведение осуществляется следующим образом. При наличии у ребенка энкопреза или других проявлений системного невроза, например, тиков, энуреза неорганической природы или другого внешне проявляющегося нарушения, необходимо прежде всего добиться переживаемости своего дефекта и желания от него избавиться. Второй этап - в беседе с ребенком выясняется, что бы он хотел иметь от родителей, если избавится от своей болезни. Это может быть, к примеру, поездка отдохнуть в интересное место, посещение какого-то аттракциона, игрушка, одежда и т.д., доступные для приобретения родителями. Не всегда это можно решить сразу в беседе с врачом, поэтому может быть отложено для обсуждения с родителями дома. Главное, чтобы ребенок очень хотел выполнения обещания, которое в обычных условиях является почти недоступным. Дома родители должны добиться, чтобы ребенок постоянно думал об этом, как самом желанном, важнее и ценнее которого нет ничего другого. Он должен ложиться спать и вставать утром с мечтою о выполнении обещания, что всецело зависит от исчезновения конкретного расстройства. Беседы на тему обещанного желательно проводить ежедневно, можно показать в магазине эту вещь, чтобы потрогал, представил себя ее обладателем или образно проиграть, что они будут делать, например, отдыхая "на море", куда пойдут, какие будут покупать вкусные и малодоступные здесь овощи и фрукты и т.д. Иными словами, воображение должно быть доведено до совершенства, а выполнение обещания возможно лишь после исчезновения болезни, и не сразу, а примерно через 15-20 дней. О проявлениях болезни можно не говорить вообще или иногда подчеркнуть, что признаки заболевания проходят, уменьшаются, и не так уже много времени осталось до получения удовольствия. Естественно, что в течение всего периода данного метода психотерапии отношение к ребенку должно быть добрым, уважительным, серьезным, требовательным в плане выполнения им различных поручений и заданий; следует избегать дополнительных психотравмирующих действий и стрессовых ситуаций. Если родители сумеют выполнить в должной степени все указанные рекомендации, то это в большинстве случаев является гарантией успеха. Иногда ребенок по какому-то поводу дает невротическую реакцию, родители или один из них отвечает ему тем же, и тогда данный метод психотерапии теряет весь смысл. Нельзя, чтобы ребенок сомневался в выполнении родительского обещания, ибо в подобном случае он и сам может отказаться от предстоящей награды. Все это нередко встречалось в нашей практической работе. Психотерапия воображения (взаимосвязанных ассоциаций) носит для ребенка положительный (поощрительный) характер. Одновременно можно использовать и некоторые отрицательные ее моменты в виде наказания (естественно, не физического), в основном ограничительного плана. Это может быть полный запрет просмотра телевизора и компьютерных игр, посещения кинотеатров и различных увеселительных мероприятий, вызывающих психическое перенапряжение. Данный метод психотерапии является не директивным, легко выполнимым, в определенной степени игровым. Его достоинство состоит в том, что выполняется с участием больного и родителей под общим руководством врача и может дать хороший результат. Эффективность метода взаимосвязанных ассоциаций можно объяснить с позиции доминантного очага возбуждения центральной нервной системы. Доминантный (господствующий, преобладающий) очаг, обусловленный ведущей мотивацией, подчиняет себе другие ответные реакции, в данном случае те, которые способствуют энкопрезу. Некоторые методы поведенческой психотерапии в прошлом и в настоящее время подвергаются критике в связи с простотой и примитивностью. В этом плане метод взаимосвязанных ассоциаций якобы можно сравнить со стимуляцией учебы детей путем платы за хорошие оценки в школе. Однако аналогия лишь кажущаяся. При плате за оценки действует принцип: сделал - получил (как временная почасовая оплата по найму - больше сделал - больше получил). Наши рекомендации основаны на принципе длительного подавления очага патологической импульсации путем образования связанного с ним биологически целесообразного (приятного) доминантного очага возбуждения. К тому же лучшими методами обследования и лечения больных являются максимально простые, понятные и легко выполняемые рекомендации. Психотерапия воображения обычно мало эффективна при патохарактерологическом энкопрезе, когда продолжает действовать причина, вызвавшая реакцию протеста. В подобных случаях М.И.Буянов рекомендует проводить различные виды эмоционально-стрессовой психотерапии, особенно аретопсихотерапию по А.И.Яроцкому (от греч. arete - добродетель, достоинство). Суть данного метода, по образному выражению В.Е.Рожнова, сводится к тому, чтобы " произвести в душе больного подобие хирургической операции, которая будет способствовать на высоком эмоциональном уровне пересмотрению и существенному изменению отношения к себе, своей болезни и окружающим людям". В широком смысле слова этот вид психотерапии направлен на выработку нового мировоззрения в жизни. Она включает воздействие как на сознание больного, так и на бессознательные психические процессы. В детском возрасте эмоционально- стрессовая психотерапия должна создать у ребенка состояние душевного спокойствия, равнодушия к имевшим место психотравмирующим воздействиям, отвлечь его от болезненных переживаний, воспитать уверенность в себе, мужество и стойкость. Следует также обращать внимание на психотерапевтическую направленность лечебной физкультуры и общих оздоровительных мероприятий. Они проводятся с целью укрепления организма, отвлечения от болезненного состояния, развития правильной оценки собственных сил, воспитания возможности преодоления трудностей и воли к победе. У детей дошкольного и раннего школьного возраста это достигается во время групповых занятий, проводимых вначале в виде подвижных игр с постепенным усложнением и элементом соревнования. Для создания у ребенка положительных эмоций и желания продолжить занятия, хорошо действует метод одобрения и поощрения, к которому затем присоединяется требовательность. Такая лечебная физкультура имеет и большое воспитательное значение. Достижение ребенком определенных спортивных результатов повышает его уверенность в собственных силах, показывает чувство равенства с другими и создает благоприятные условия для лечения.
Список использованной литературы: · http://vrachplus.narod2.ru/moi_knigi/vse_taini_enureza/klassifikatsiya_vidi_enureza/ · http://www.rlsnet.ru/articles_455.htm · http://lib.komarovskiy.net/nochnoj-enurez-u-detej-shelkovskij-v-i.html · http://www.detskiysad.ru/knigi/005.html · Ранняя диагностика и коррекция. Том 2. Нарушения поведения / Под ред.Удо Б. Брака. – М.: Академия,2007. · Энкопрез неорганической природы у детей: учеб.-метод пособие / Г.Г. Шанько, А.Н. Михайлов, С.Н. Прусаков, О.Г.Родцевич – Минск: БелМАПО, 2007.- с.42. · Алгоритм лечения первичного ночного энуреза: пособие для врачей / Л.С. Балаева, И.В. Казанская, В.М. Студеникин – М: Международный фонд охраны матери и ребенка, 2005. – с.30.
Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 516 | Нарушение авторских прав |