АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Методы инфузионной терапии

Для инфузионной терапии чаще всего используется внут­ривенный путь — периферические или центральные вены. Катетеризация центральных вен сложнее, но ее преимущества несомненны: 1) инфузия в центральные вены позволяет при не­обходимости перелить жидкость значительно быстрее; 2) вви­ду большого объемного кровотока вероятность тромбоза и тром­бофлебита в центральных венах меньше, хотя при их возникно­вении последствия могут оказаться более тяжелыми. Опасность пункции подключичной вены может быть снижена ее катетери­зацией через v. basilica; 3) инфузия в центральные вены облег­чает проведение гемодинамического контроля и выполнение ря­да других функциональных исследований.

Отдавая должное этому важнейшему методу инфузионной терапии, нель­зя забывать о том, что любое внутрисосудистое инородное тело через 30— 40 мин покрывается слоем фибрина, в чем выражаются обязательные функ­ции свертывающей системы крови, которую никакие антикоагулянты не мо­гут устранить. Естественно, это создает предпосылки к последующему тром­бозу и тромбофлебиту, вероятность которых облегчается травматичным вы­полнением катетеризации, инфицированием, применением кислых или гиперо-смолярных растворов. При инфузии жидкостей осмолярностью 600 мосмоль/л через 2 сух у половины больных возникают флебиты.

Внутрикостная инфузия — разновидность внутривен­ной. Она применяется при недоступности периферических вен и невозможности катетеризации центральных.

Разновидностью внутривенной инфузии является внутри-портальная инфузия путем реканализации пупочной ве­ны. Этот метод имеет преимущества при интенсивной терапии острой печеночной недостаточности, хотя ценность его снижает­ся из-за нередкого сокращения портального кровотока при пе­ченочной недостаточности.

Внутриартериальная инфузия применяется только под дав­лением, превышающим аортальное, и едва ли может рассмат­риваться как путь для инфузионной терапии. Метод предложен В. А. Неговским как способствующий захлопыванию полулун­ных клапанов аорты, повышающий кровоток в коронарных со­судах и быстро увеличивающий ОЦК при кровопотере.

Дозировка при инфузионной терапии. Особенно важен прин­цип получения исходных критериев и динамического контроля эффекта вливаемых жидкостей. Первичный эффект инфузион­ной терапии нередко является началом изменений, которые воз­никают при нормализации функций организма. Например, ин­фузия реополиглюкина при гиповолемии и метаболическом аци­дозе улучшает микроциркуляцию, повышает ОЦК и диурез, в связи с чем специальная коррекция ацидоза инфузией щелоч­ных растворов может не потребоваться.

Что касается скорости инфузии, то при использовании сис­тем, управляемых действием силы тяжести, скорость дозирует­ся частотой капель в минуту. Помимо распространенного ка-

Рис. 22. Номограмма дли­тельности и объема инфузи-онной терапии.

I—число капель в 1 мл; II — число капель в 1 мин; III —

объем инфузии.

Чтобы определить объем жид­кости, который необходимо ин-фузировать за определенное вре­мя, соединяют линейкой вели­чины I и III шкалы: пересече­ние линейки со II шкалой пока­жет требуемую частоту капель.

пельного зажима, су­ществуют специальные электронные фотосчет­чики с обратной свя­зью, автоматически поддерживающие за­данную скорость инфу­зии и даже имеющие ловушки для пузырь­ков воздуха и сигнали­заторы использования жидкости.

Чтобы решить, ка­кую частоту капель выбрать для введения необходимого объема жидкости в желаемые сроки, можно восполь­зоваться номограммой, изображенной на рис. 22. При исполь­зовании таких систем максимальная скорость инфузии ограни­чивается двумя факторами — центральным венозным давлени­ем (ЦВД) и диаметром катетера, что далеко не всегда прием­лемо в практике ИТАР, когда подчас требуется очень быстрая инфузия. Эту проблему легче решить с помощью специальных перфузионных аппаратов.

Современное технические обеспечение инфузионной терапии. Инфузионная терапия должна осуществляться через системы одноразового пользования. В условиях ИТАР, когда может по­требоваться быстрая инфузия, желательно, чтобы инфузируе-мая жидкость находилась в пластиковом мешке, который опо­рожняется значительно быстрее, чем стеклянные или жесткие пластиковые флаконы.

Существуют различные механические или электрические шприцы-перфузоры, позволяющие строго дозировать скорость и давление инфузии. Их недостаток — малая емкость, заставляющая использовать их главным образом для внутри­венной и внутриартериальной инфузии лекарств. Любые объе­мы можно инфузировать при помощи роликовых и других пер-

фузионных насосов с программным управлением. Специальный аппарат-шприц и роликовый насос обеспечивают прямое пере­ливание крови от доноров.

Важный элемент технического оснащения инфузионной тера­пии — подогрев жидкостей до температуры тела.

Консервированная кровь хранится при температуре около 4°С. Если она не подогрета до трансфузии, то при сохраненной ауторегуляции функций ор­ганизма он будет тратить энергию на подогрев крови. Если под действием холодного инфузируемого препарата температура тела снизится на 1 °С, то на восстановление потребуется затратить около 60 ккал, что приведет к уве­личению энергетического метаболизма в \¹/₂— 2 раза. При удельной теплоем­кости крови, равной 0,9, для нагрева 1 л крови на 33 °С (с 4 до 37 °С) нуж­но около 30 ккал. Сходные затраты энергии требуются при инфузии холод­ных кровезаменителей.

Помимо повышения энергетических трат, особенно нежелательных при критическом состоянии, инфузия холодных препаратов нарушает функции сердца (вплоть до фибрилляции), печени и других органов.

Основная опасность предварительного подогрева крови— гемолиз. Известно, что осмотическая резистентность эритро­цитов при нагреве крови до 41°С в течение 1 ч не меняется и быстро снижается при температуре свыше 46 °С. Подогрев мо­жет осуществляться в водяной бане (41—43 °С), однако' для нагрева 1 флакона крови до 37 °С требуется не меньше 20 мин. Электромагнитным способом можно нагреть кровь за 4 мин, но при этом есть опасность гемолиза. Наиболее перспективный способ — пропускание крови через уложенную в водяной бане длинную, свернутую спиралью трубку, однако из-за высокого сопротивления потоку требуется применение перфузатора. Кстати, скорость инфузии подогретой крови при прочих равных условиях в полтора раза выше. При слишком быстром согре­вании крови возникает другая, еще более грозная, опасность— газовая эмболия.

Установлено, что при быстром повышении температуры с 4 до 37 °С в 0,5 л крови образуется 4,5 мл воздуха, при низкой температуре находившегося в растворенном состоянии {Mashi-mo Т., 1980].

Важное техническое приспособление — микрофильтры, задерживающие агрегаты диаметром более 40 мкм.

Микрофильтрация требуется не только при гемотрансфузи-ях, но и при инфузии любых жидкостей. Различного рода взве­си содержатся практически во всех инфузионных препаратах— коллоидных и кристаллоидных, причем имеется отчетливая корреляция между количеством микроагрегатов и объемом ин­фузии, с одной стороны, и частотой тромбофлебитов и пораже­нием легких — с другой.

В настоящее время выпускаются специальные трансфузи-онные устройства для подогрева препарата до заданной темпе­ратуры, фильтрации его и инфузии с применением давления, обеспечивающего желаемую скорость инфузии.

18?

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 782 | Нарушение авторских прав