АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Основными методами диагностики ГЭРБ являются:

- рентгенологическое исследование пищевода и желудка;

- внутрипищеводное суточное рН-мониторирование;

- эзофагогастроскопия с гистологическим исследованием биоптата и хромоскопией

Рентгенологическое исследование пищевода позволяет высказать предварительное мнение о состоянии кардиоэзофагеальной зоны. При его использовании удается зафиксировать попадание контраста из желудка в пищевод, обнаружить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, а также выявить язву, стриктуры, опухоль пищевода.

Для лучшего обнаружения желудочно-пищеводного рефлюкса, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы необходимо провести полипозиционное исследование при наклонах пациента кпереди.

Более надежным методом выявления гастроэзофагеального заброса является суточная (24-часовая) рН-метрия пищевода, позволяющая оценить частоту, продолжительность и выраженность рефлюкса, влияние на него положения тела, приема пищи и лекарственных средств.

Эндоскопия пищевода - основной метод диагностики РЭ. При помощи эндоскопии можно получить подтверждение наличия РЭ, оценить степень его тяжести и наличие осложнений, провести контроль заживления повреждений слизистой оболочки пищевода.

Биопсия пищевода с последующим гистологическим исследованием.

В дифференциальной диагностики ПБ и ранней формы рака пищевода важное значение имеет эндосонографии.

В последние годы для оценки эзофагеального клиренса применяется сцинтиграфия пищевода с радиоактивным изотопом технеция. Задержка в пищеводе принятого изотопа более чем на 10 мин указывает на замедление эзофагеального клиренса.

Эзофагоманометрия - измерение давления в пищеводе с помощью специальных баллонных зондов - может дать ценные сведения о понижении давления в зоне НПС, о нарушениях перистальтики и тонуса пищевода. Однако из-за сложности метод используется в основном в научно-исследовательских целях и в клинической практике применяется редко.

Щелочной тест, тест Берштейна, ИПП (ингибитор протонной помпы)-тест.

Осложнения рефлюкс-эзофагита

Пептические язвы пищевода наблюдаются у 2-7% больных ГЭРБ, у 15% язвы осложняются перфорацией, чаше всего в средостение. Острые и хронические кровопотери различной степени встречаются практически у всех пациентов с пептическими язвами пищевода, причем сильные кровотечения отмечаются у половины из них.

Стенозирование пищевода придает заболеванию более стойкий характер: прогрессирует дисфагия, ухудшается самочувствие, снижается масса тела. Стриктуры пищевода встречаются примерно у 10% больных как следствие язвенного эзофагита. Клинические симптомы стеноза (дисфагия) появляются при сужении просвета пищевода до 2 см.

Пищевод Баррета относится к серьезному осложнению ГЭРБ, поскольку при нем резко повышается риск возникновения рака.

По современным представлениям пищевод Баррета - это приобретенное состояние, являющееся осложнением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, проявляющееся замещением плоскоклеточного эпителия пищевода цилиндрическим эпителием с признаками кишечной метаплазии.

Пищевод Баррета обнаруживается при эндоскопии у 8-20% больных ГЭРБ.

В последние годы ПБ изучается очень активно из-за установленной связи его с аденокарциномой пищевода, заболеваемость которой год от года увеличивается. Частота аденокарцином при наличии ПБ в 30-40 раз выше, чем в популяции.

Клинически ПБ проявляется общими симптомами РЭ и его осложнений.

Диагноз дисплазии устанавливается только при гистологическом исследовании биоптатов.

Лечение ГЭРБ.

Цель лечения:

- устранение симптомов заболевания

- улучшение качества жизни

- борьба с рефлюксом

- лечение эзофагита

- предотвращение или устранение осложнений.

Консервативное лечение включает в себя:

- рекомендации больному по соблюдению определенного образа жизни и диеты; прием антацидов;

- прием антисекреторных препаратов (блокаторы Н2-рецепторов и ингибиторы протонной помпы);

- прием прокинетиков, нормализующих расстройства моторики пищевода и желудка.

Общие рекомендации по режиму и диете. Основные правила, которые постоянно должен соблюдать больной не зависимо от степени выраженности РЭ и стадии заболевания:

- после принятия пищи избегать наклонов вперед и не ложиться;

- спать с приподнятым головным концом кровати;

- не носить тесную одежду и тугие пояса, корсеты, бандажи, приводящие к повышению внутрибрюшного давления;

- избегать обильных приемов пищи, не есть на ночь и не употреблять слишком горячей еды;

- ограничить потребление продуктов, вызывающих снижение давления НПС и обладающих раздражающим действием (жиры, алкоголь, кофе, шоколад, цитрусовые);

- отказ от курения и употребления алкоголя;

- снижение массы тела при ожирении;

- при возможности отказ от приема лекарств, вызывающих рефлюкс (антихолинергические, спазмолитики, седативные и транквилизаторы, ингибиторы кальциевых каналов, в-блокаторы, теофиллин, простагландины, нитраты).

Выбор тактики лечения

При выборе лечения эрозивного рефлюкс-эзофагита следует помнить, что терапия в этом случае представляет собой непростую задачу. Заживление дефекта слизистой оболочки в среднем происходит:

- за 3-4 недели при язве двенадцатиперстной кишки;

- за 4-6 недель при язве желудка;

- за 8-12 недели при эрозивных поражениях пищевода.

В настоящее время достаточно подробно разработаны правила медикаментозного лечения ГЭРБ.

· При эндоскопически негативной рефлюксной болезни и эрозивном рефлюкс-эзофагите I ст.: омепразол 10-20 мг/сут; лансопразол 15-30 мг/сут; эзомепразол 20 мг/сут; рабепразол 10 мг/сут;

· При эрозивном рефлюкс-эзофагите II-III ст.: омепразол 20-40 мг/сут; лансопразол 30-60 мг/сут; эзомепразол 40 мг/сут; рабепразол 20 мг/сут/

Базовый курс терапии продолжается не менее 2-3 месяцев, а затем проводится поддерживающая терапия – до 12 мес.

Хирургическое лечение. Целью операций, направленных на устранение рефлюкса, является восстановление нормальной функции кардии.

Показания к оперативному лечению:

- безуспешность консервативного лечения;

- осложнения ГЭРБ (стриктуры, повторные кровотечения);

- частые аспирационные пневмонии;

- пищевод Баррета при гистологически подтвержденной дисплазии высокой степени из-за опасности малигнизации;

- необходимость долгосрочной антирефлюксной терапии у молодых пациентов с ГЭРБ.

Основным типом операции при РЭ является фундопликация. В настоящее время разрабатываются и внедряются методы фундопликации, проводимой через лапароскоп. Преимущества лапароскопической фундопликации - существенно более низкие показатели послеоперационной летальности и быстрая реабилитация больных.

Однако хирургическое вмешательство обладает рядом недостатков:

- результаты зависят от опыта хирурга;

- имеется риск летального исхода;

- в части случаев после операции остается необходимость в лекарственной терапии.

Современные эндоскопические методики:

- лазерная деструкция, коагуляция аргоновой плазмой;

- электрокоагуляция;

- фотодинамическая деструкция (за 48 - 72 ч до процедуры вводят фотосенсибилизирующие препараты, затем воздействуют лазером);

- эндоскопическая локальная резекция слизистой оболочки пищевода.

Все больные ГЭРБ при наличии эндоскопических признаков РЭ нуждаются в диспансерном наблюдении с эндоскопическим контролем не реже одного раза в 2-3 года.

В особую группу следует выделять больных, у которых диагностирован ПБ. Эндоскопический контроль с проведением прицельной биопсии слизистой оболочки пищевода из зоны визуально измененного эпителия желательно проводить ежегодно (но не реже одного раза в год), если отсутствовала дисплазия при предыдущем исследовании.

При обнаружении дисплазии эпителия эндоскопический контроль следует проводить чаще, чтобы не пропустить момента появления рака пищевода. Наличие дисплазии низкой степени при ПБ требует эндоскопии с биопсией каждые 6 мес, а при тяжелой дисплазии - через 3 мес.

У больных с подтвержденной тяжелой дисплазией следует ставить вопрос об оперативном лечении.

Дата добавления: 2015-07-23 | Просмотры: 659 | Нарушение авторских прав