АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

РАНЕНИЯ ВЕК

Ранение века может быть несквозным и сквозным. При несквозном ранении века повреждается кожа и иногда мышечный слой. При сквозном ранении повреждаются все слои века, в том числе и хрящ его. При разрыве века сквозная рана зияет, края ее оттягиваются волокнами разорванной круговой мышцы век.

Особую клиническую форму представляет отрыв века (рис. 6). Полный отрыв наблюдается редко.

Как при разрыве, так и при отрыве века края раны бывают обычно неровными. Иногда при таких ранениях обнаруживается более или менее значительный дефект тканей века (рис. 7). При ранениях крупным осколком отрыв или разрыв века часто сочетаются с тяжелым ранением или контузией глазного яблока и переломом костных краев глазницы, с ранениями черепа и мозга, а также с обширными ранениями лица, верхней челюсти и придаточных пазух носа.

Рис. 6. Частичный отрыв и Рис. 7. Частичный отрыв нижнего

смешение верхнего века. века с дефектом его тканей. Ранение

Ранение глазницы. глазницы, носа и решетчатой пазухи.

При исследовании раненых с отрывом или разрывом века следует тщательно проверить, нет ли в глубине раны костных обломков (осмотр, осторожное зондирование), а также нет ли истечения спинномозговой жидкости в рану. Рентгенография области глазниц и всей головы, а также консультация нейрохирурга и других специалистов помогают в нужных случаях уточнить характер повреждения смежных органов.

Если края раны века не размозжены и хорошо сомкнуты, заживление ее протекает обычно первичным натяжением. Благодаря отличному кровоснабжению процесс заживления этих ран редко осложняется развитием столбняка и анаэробной инфекции.

В ранах века не так быстро, как в ранах другой локализации, развивается и обычная гнойная инфекция. В связи с этим уже давно установлена целесообразность закрытия ран века швами наглухо.

Лучше всего накладывать швы в течение первых 24 часов после ранения. Однако, если этот срок почему-либо был упущен, наложение швов на рану века возможно и в значительно более поздние сроки. Только нагноение в ране или поблизости от нее (в поврежденных синусах) является противопоказанием для наложения швов.

В зависимости от сроков наложения швов следует различать:

1. первичные швы, накладываемые в первые часы после ранения (при ранениях век — до 24 часов);

2. первично-отсроченные швы, накладываемые до образования грануляций в ране на веках — от 2-го до 4-го дня после ранения;

3. ранние вторичные швы, которые накладываются на веках в сроки от 5 до 15 дней после ранения, когда уже имеются грануляции, но края и дно раны еще свободны от рубцовой ткани;

4. поздние вторичные швы накладываются в сроки от 15 дней до 1—2 месяцев, когда в гранулирующей ране уже имеется развитие рубцовой ткани; вся эта ткань должна быть тщательно иссечена при наложении поздних вторичных швов.

По срокам вмешательства различают также: а) первичную пластику век, б) раннюю пластику и в) позднюю пластику. Первичной называют пластику во время хирургической обработки раны независимо от сроков после ранения. Пластические операции, производимые в сроки от 2 до 6 месяцев, относятся к ранней пластике, а в сроки после 6 месяцев — к поздней пластике (А. А. Колен, 1951).

При ранениях век, как и при всех ранениях, необходимо ввести пострадавшему противостолбнячную сыворотку. При разрыве или отрыве век со значительным расхождением краев раны целесообразно возможно раньше начать профилактическое применение антибиотиков. Последнее еще более показано при сочетании ранения века с прободным ранением глазного яблока.

Если одновременно с ранением века обнаруживают прободное ранение глазного яблока, рекомендуется большая осторожность при оказании помощи раненому. Малейшее сжатие век или недостаточно бережная манипуляция врача могут привести к выпадению содержимого глаза в рану и последующей полной потере его. Поэтому в таких случаях врач без специальной офтальмохирургической подготовки должен ограничиться осторожным механическим очищением области раны века от загрязняющих ее частиц земли и пр. (без промывания). После этого рану век и глазного яблока нужно припудрить смесью стрептоцида и норсульфазола или порошком левомицетина, наложить бинокулярную повязку и срочно направить раненого в лежачем положении в глазной стационар.

Хирургическая помощь при несквозном ранении века несложна. После механической очистки раны от видимого загрязнения смазывают окружность ее 1 % спиртовым раствором бриллиантовой зелени. Края раны анестезируют инъекцией 2% раствора новокаина с адреналином и в случае надобности экономно освежают, возможно больше щадя ткани и сохраняя каждый миллиметр их, чтобы избежать последующего укорочения и деформации век. Отсекать следует лишь безусловно нежизнеспособные, размозженные, некротизированные и висящие «на нитке» обрывки. На кожную рану накладывают швы из конского волоса, капрона или шелка № 2. Линия швов смазывается раствором бриллиантовой зелени и припудривается смесью из равных частей стрептоцида и норсульфазола. Накладывается повязка на один глаз. Перевязки ежедневно или через день. Швы снимаются через 5—6 дней.

Таким же образом накладываются кожные швы при сквозном ранении века в тех случаях, когда свободный край его не поврежден.

При разрыве века, когда сквозная рана имеет перпендикулярное или косое направление по отношению к краю века и целость края века нарушена, простые кожные швы оказываются недостаточными: они не могут предупредить в последующем растягивания рубца и образования дефекта в веке в виде более или менее глубокой выемки — колобомы века. Чтобы избежать этого неприятного дефекта, при котором роговица может оказаться неполностью прикрытой даже при сомкнутых веках, необходимо наложить два этажа швов: 1) на конъюнктивально-хрящевую часть и 2) на кожу.

Техника этой операции сводится к следующему. Под кожу и под конъюнктиву вводят 1—2 мл 2% раствора новокаина с адреналином. Края раны осторожно подравнивают, максимально щадя ткани. Разорванное веко выворачивают конъюнктивой вперед и удерживают его в этом положении с помощью двух пинцетов или двух прочных шелковых швов, проведенных через свободный край века, отступя на 3 мм от обоих краев раны. После этого накладывают 2—4 шва из шелка № 2, захватывающие конъюнктиву и хрящ. Первый из этих швов нужно провести близко от свободного края века (или через интермаргинальное пространство, рис. 8). Это дает возможность восстановить правильную конфигурацию века и его свободного края. Первый шов стягивается, но окончательно не завязывается, пока не будут наложены и завязаны остальные конъюнктивально-хрящевые швы. Затем завязывается и первый (маргинальный) шов, благодаря чему веко сразу же подтягивается к глазному яблоку, выворот века исчезает, и оно занимает правильное положение. Концы швов обрезают коротко, оставляя не более 2 мм, чтобы не царапать сильно роговицы. После этого накладывают второй этаж швов (на кожу) с дистанцией между швами не более 3 мм (рис. 9). Для этих швов лучше использо-

Рис. 8. Двухэтажные швы при разрыве века (наложение швов на конъюнктиву и хряш века).

вать конский волос или капрон. Линия кожных швов смазывается 1% раствором бриллиантовой зелени и припудривается стрептоцидом или смесью его с норсульфазолом. За веки закладывается мазь левомицетиновая (5%) или альбуцидная (30%). Повязка на один глаз.

Рис. 9. Двухэтажные швы при разрыве века (наложены оба этажа швов).

Если имеется сопутствующее прободное ранение глазного яблока, оно в первую очередь подвергается хирургической обработке (см. гл. V), после чего зашивается рана века по описанному выше способу и накладывается бинокулярная повязка.

Перевязки после операции на веке производятся ежедневно или через день в зависимости от состояния глазного яблока. Швы, наложенные на рану века, снимаются через 6—7 дней. Снятие швов следует производить весьма осторожно, чтобы избежать расхождения краев бывшей раны.

Заживление разрыва век после наложения двух этажей швов обычно протекает гладко, рубец получается нежный и малозаметный. Наоборот, оставление таких ран незашитыми (из боязни нагноения) или недостаточно тщательное их зашивание приводят к образованию грубых рубцов и дефектов в веках, к сильной их деформации, для устранения которых в последующем приходится производить сложные пластические операции. Зашивание сквозной раны века возможно, если потеря ткани его не превышает одной трети у свободного края.

При обнаружении костных осколков в глубине раны век она может быть зашита лишь после тщательной хирургической обработки сопутствующего ранения костей глазницы (см. гл. XI).

Взамен двух этажей швов при разрыве века рана может быть закрыта восьмиобразными швами (Л. Д. Мицкевич, 1943). Преимуществом их является то, что они не оставляют узлов на конъюнктивальной поверхности века и поэтому меньше раздражают роговицу. Это особенно существенно при зашивании разрыва верхнего века в средней его части.

Восьмиобразные швы накладываются следующим образом. Шелковую нить на двух иглах проводят сзади наперед через конъюнктиву и хрящ обоих краев раны (на симметричных участках); затем оба конца нити перекрещиваются впереди хряща и выводятся через кожу на переднюю поверхность века, где и завязываются. Сперва проводят интермаргинальный шов (рис. 10), с помощью которого захватывают части поврежденного хряща, отступя на 2 мм от края раны. Этот шов временно стягивают, что помогает правильно

Рис. 10. Восьмиобразные швы при разрыве века по Мицкевичу (швы наложены, но не затянуты).

адаптировать края раны при наложении остальных (восьмиобразных) швов. После проведения всех швов завязывают первый шов, а за ним и остальные (рис. 11).

С целью избежать образования грубого рубца через всю толщу века Л. И. Белоносова (1964) предлагает накладывать три этажа швов при сквозной ране век: 1) швом в интермаргинальном пространстве стягивают края разорванного хряща век; 2) на волокна круговой мышцы, поперечно рассеченные при ранении, накладывают матрацный шов: оба вкола нужно сделать спереди-сназад, отступя на 3— 4 мм от края

Рис. 11. Восьмиобразные швы (завязаны).

раны подтянуть мышцу, чтобы полностью закрыть ею рану хряща, захватить мышечные волокна противоположной стороны раны, прошить их сзади-наперед, оба конца шва вывести на кожу (лучше в медиальную сторону) и фиксировать матрацный шов на валике в 4—5 мм от края раны; 3) швы на кожу (без натяжения краев раны). Мышечный шов следует снять через 3—4 дня, кожные швы — через 5—б дней.

Противопоказанием для закрытия раны века швами наглухо является, как упоминалось, начавшееся нагноение в ране, особенно в тех случаях, когда по соседству имеется одновременное повреждение и нагноение в придаточных полостях носа (лобных и др.) или оскольчатое повреждение костей черепа или лица.

В этих случаях необходимо предварительно провести лечение гнойно-инфици-рованной раны: убрать свободно лежащие костные осколки, если они имеются; широко вскрыть поврежденный синус и сделать соустье между ним и полостью носа, провести местное и общее лечение антибиотиками и сульфаниламидами, а также физиотерапевтическими процедурами (см. гл. XI). Не закрывая раны наглухо, следует все же и в таких случаях возможно раньше уменьшить зияние раны хотя бы несколькими швами. Это может ускорить заполнение раны грануляциями и улучшить условия для последующего наложения вторичных швов.

В тех случаях, когда дефект ткани в ране очень велик и попытка сомкнуть швами края раны связана со слишком сильным их натяжением, рекомендуются направляющие (ситуационные) швы (рис.12). Последние имеют вид матрацных швов и проводятся через кожу на некотором расстоянии от края раны. Умеренно натягивая их, придают краям раны правильное положение и частично сближают их (рис.13). Благодаря этому удается ускорить заживление раны и предупредить образование грубых рубцовых деформаций век.

Рис. 12. Направляющие швы при отрыве века со значительным дефектом ткани (швы не затянуты).

Рис. 13. Направляющие швы завязаны; края раны сближены, но не сомкнуты.

Если веко оторвано у наружного или внутреннего угла, необходимо возможно раньше пришить прочным матрацным швом оторванный угол хряща века к плотной связке, в норме, фиксирующей верхний и нижний хрящи в углах глазной щели (lig. palpebrale lat. или med.). Восстановив таким образом правильное положение оторванного века, нужно сшить края кожной раны достаточным количеством швов. При зашивании кожи мы отдаем предпочтение швам из конского волоса. Даже при отрыве очень большой части века оно может прирасти, если швы наложены своевременно и правильно.

Отрыв века у внутреннего угла сопровождается разрывом слезного канальца. При хирургической обработке таких ран следует стремиться сшить концы поврежденного слезного канальца и восстановить его проходимость. Послеоперационные перевязки должны производиться ежедневно или через день. Если после заживления раны века образуются рубцовые деформации его в виде заворота, выворота, колобомы века и др., их следует исправлять с помощью различных пластических операций. Во многих случаях их можно и целесообразно производить в сроки от 2 до 6 месяцев (ранняя пластика), поскольку к этому времени воспалительный процесс в поврежденных тканях века уже заканчивается. Этому способствует правильно произведенная хирургическая обработка ран век и вторичные швы, тканевая терапия, а также лечение различными физиотерапевтическими процедурами.

При инфицированных ранах век с гнойным отделяемым хороший эффект дает повторное облучение ультрафиолетовыми лучами (эритемные дозы), а также УВЧ-терапия. В дальнейшем можно ускорить рассасывание воспалительной инфильтрации в области ранения с помощью парафинотерапии, а также ионофореза и диатермоионофореза с 2% раствором йодистого калия.

Многочисленные методы пластических операций на веках подробно описаны в руководствах по глазной хирургии и в специальных монографиях.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 2175 | Нарушение авторских прав