АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

РАЗРУШЕНИЕ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА

Наиболее тяжелой формой прободного ранения глазного яблока является его разрушение. При боевых травмах разрушение глаза наблюдается довольно часто (по материалам Великой Отечественной войны — свыше одной пятой части всех прободных ранений глаза). При травмах мирного времени разрушение глаза имеет место значительно реже.

Далеко не всегда можно при первом исследовании пострадавшего установить, что у него имеется истинное разрушение глазного яблока, при котором нет возможности восстановить если не функции, то хотя бы форму раненого глаза.

Такой диагноз ставят обычно в тех случаях, когда в глазнице обнаруживают вместо глазного яблока лишь обрывки роговицы и склеры, между которыми лежат обнаженные отделы сосудистого тракта и сетчатки или помутневшие остатки вязкого стекловидного тела. Выше указывалось, что возможны обширные ранения роговицы и склеры, при которых из-за потери значительной части стекловидного тела глазное яблоко представляется спавшимся и потерявшим форму, но истинного (необратимого) разрушения глаза нет. Об этом свидетельствует возможность в части случаев восстановить форму такого глаза, а иногда и некоторые зрительные функции, если своевременно и тщательно закрыть даже очень большую рану роговичными и склеральными швами и заменить вытекшее стекловидное тело. П. И. Лебехов и М. Д. Гзгзян (1965) предлагают считать разрушением глазного яблока «только такое прободное ранение, при котором из-за обширных дефектов тканей совершенно невозможно сшить края спавшегося глаза; либо такое ранение, когда, несмотря на обработку ран, сшивание их краев и трансплантацию стекловидного тела (или какого-либо другого заменителя) не удается восстановить шарообразную форму глаза».

Диагностика разрушения глазного яблока может быть затруднена и в тех случаях, когда задний отдел глаза разрушен (например, при поперечно-височном ранении), а роговица и передний отдел склеры сохранились. В таких случаях могут помочь при постановке диагноза наличие глубокой передней камеры и резко выраженная гипотония глаза вследствие выпадения стекловидного тела в ретробульбарное пространство. И при таких ранениях диагноз окончательно устанавливают лишь во время операции, после отсепаровки конъюнктивы.

Так как разрушенное при травме глазное яблоко может оказаться начальной частью раневого канала, ведущего в полость черепа, совершенно необходимо во всех случаях разрушения глаза производить рентгенографию черепа в двух проекциях. Обнаружение инородного тела в мозгу нередко позволяет сразу ориентироваться в направлении раневого канала и правильно оценить тяжесть травмы.

В первые 12—24 часа после ранения с разрушением глазного яблока воспалительная реакция тканей глаза и глазницы еще не очень велика. Начиная со 2-го дня, эта реакция нередко усиливается, и клиническая картина иногда напоминает начинающийся панофтальмит. Отмечены случаи, когда в связи с ошибочной диагностикой панофтальмита производили без должных оснований эвисцерацию глаза вместо энуклеации. Если же лечение производится в этом периоде консервативно, без операции, то воспалительная реакция к 10—20-му дню обычно значительно уменьшается, а остатки глаза затем рубцово сморщиваются и атрофируются.

Разрушению глаза иногда сопутствуют обширные ранения век и окружающих глаз частей (лица, челюстей, придаточных пазух носа).

Основным методом хирургической обработки при точно диагносцированном разрушении глаза является ранняя (первичная) энуклеация. Эту операцию должен производить только офтальмохирург, а не общий хирург. Общие хирурги не всегда правильно ставят показания к энуклеации и, чрезмерно опасаясь симпатической офтальмии, спешат произвести энуклеацию даже в тех случаях, когда офтальмохирург счел бы возможным сохранить глаз.

Операция удаления разрушенного глаза технически значительно труднее, чем обычная энуклеация. Описано немало случаев, когда общие хирурги, пытаясь удалить разрушенный глаз, оставляли в глазнице части склеры и сосудистого тракта. Это требовало со стороны офтальмологов в дальнейшем повторной операции для извлечения остатков оболочек глаза, угрожающих развитием симпатической офтальмии (И. Э. Барбель, 1941, и др.).

Если диагноз разрушения глаза и невозможность сохранить глазное яблоко с помощью зашивания раны точно установлены, показана первичная энуклеация в первые 24—36 часов после ранения, пока еще нет резко выраженной воспалительной реакции окружающих тканей. В последующие дни тщательное выполнение операции довольно часто бывает затруднительным вследствие отека ткани, а еще позже — вследствие склеивания и прочного сращения разорванных оболочек глаза с конъюнктивой, теноновой капсулой, мышцами глаза и глазничной клетчаткой. Опасения, высказанные в свое время рядом авторов относительно возможности развития менингита в связи с ранней энуклеацией, не подтвердились на опыте Великой Отечественной войны и в послевоенные годы: ни в одном случае не наблюдалось менингита, непосредственно связанного с ранней энуклеацией. Отдельные случаи менингита, описанные в связи с ранением глаза, всегда были вызваны сопутствующими черепно-мозговыми ранениями и не зависели от срока производства энуклеации.

Рано и правильно произведенная энуклеация разрушенного глаза является по существу методом хирургической обработки ранения мягких тканей глазницы. Обычно у раненого наступает субъективное облегчение уже через сутки после операции, а через 1—2 недели такие раненые в большинстве случаев уже не нуждаются в стационарном лечении и могут долечиваться под контролем офтальмолога в поликлинике. Значительно дольше и хуже (с большим количеством отделяемого из глазницы) протекает послеоперационный период, если энуклеация разрушенного глаза производится на высоте воспалительной реакции тканей глазницы.

Техника первичной (ранней) энуклеации несколько отличается от обычно принятой техники энуклеации.

Глава VI

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 1382 | Нарушение авторских прав