АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЭЛЕКТРОИМПУЛЬСНАЯ ТЕРАПИЯ

Ликвидация эктопических тахикардии и восстановление синусово­го ритма осуществляется посредством одиночных электрических им­пульсов со значительной энергией и очень малой продолжительностью.

Широкое применение в клинической практике электроимпульс­ного лечения постоянным током без вскрытия грудной клетки пред­ставляет собой важный этап терапии сердечных аритмий.

В литера­туре синхронизированный электроимпульс, подаваемый на область сердца при эктопических тахикардиях, получил название кардиоверсии, а несинхронизированный, применяемый при мерцании желудочков, — дефибрилляции.

Механизмы, лежащие в основе пре­кращения эктопических тахикардии в результате действия электри­ческого тока, изучены недостаточно.

Электроимпульсная терапия может оказывать следующее действие:

1. Синхронизирующее — электрический импульс, который име­ет значительную энергию, вызывает одновременную активацию всех участков миокарда во внерефрактерный период и таким образом купирует эктопические тахикардии, возникшие по механизму re-entry. Вслед за этим синусно-предсердный узел снова становится во­дителем ритма сердца.

2. Непосредственное подавляющее действие на эктопические очаги повышенного автоматизма. Оно возможно при достаточно вы­сокой электрической энергии разряда дефибриллятора.

Во многих случаях в купировании эктопических тахикардии, возникших по типу ге-еп1гу или вследствие повышенного автоматиз­ма клеток проводящей системы, участвуют оба механизма.

Кроме того, электроимпульс активирует нервные окончания симпатическо­го и парасимпатического нервов и способствует высвобождению ме­диаторов.

В частности, ацетилхолин имеет важное значение для реа­лизации физиологического действия электроимпульса.

Основные показания к проведению электроимпульсной терапии: мерцание желудочков, трепетание желудочков, желудочковая тахи­кардия, мерцание предсердий, трепетание предсердий, пароксизмальная наджелудочковая возвратная тахикардия.

При этих нарушени­ях сердечного ритма электрическая дефибрилляция может быть при­менена в неотложном, относительно неотложном и плановом поряд­ке.

Неотложная (без предварительного применения медикаментоз­ных средств) электрическая дефибрилляция показана при острых нарушениях сердечного ритма, приводящих к внезапному прекра­щению или резкому нарушению кровообращения: мерцании и тре­петании желудочков, желудочковой тахикардии, трепетании пред­сердий 1:1.

В относительно неотложном порядке ее проводят при пароксизмальном нарушении сердечного ритма без резкого наруше­ния кровообращения, а также после неэффективного применения ме­дикаментозных средств, в частности при наджелудочковой возврат­ной пароксизмальной тахикардии, пароксизмальном трепетании или мерцании предсердий, желудочковой тахикардии.

В плановом порядке электрическую дефибрилляцию применяют для прекращения хронических нарушений сердечного ритма, в ос­новном трепетания и мерцания предсердий.

Анализ данных литературы показал, что эффективность элект­рической дефибрилляции при мерцании желудочков в среднем со­ставляет 77%, желудочковой тахикардии — 100%, трепетании предсердий — 92-97%, мерцании предсердий — 90%, наджелудоч­ковой возвратной пароксизмальной тахикардии — 93%.

Противопоказаний к экстренной дефибрилляции сердца нет.

Ее следует применять даже в тех случаях, когда мерцание — трепета­ние или желудочковая тахикардия возникает вследствие интокси­кации сердечными гликозидами.

Беременность также не является противопоказанием.

Электрическую дефибрилляцию можно прово­дить и у больных с имплантированным стимулятором.

Противопоказания к проведению плановой дефибрилляции:

1) насыщение сердечными гликозидами (дефибрилляцию проводят через 3 сут после их отмены);

2) гипокалиемия (содержание калия в плазме крови менее 3,5 ммоль/л);

3) тромбоэмболические осложне­ния (дефибрилляцию проводят после предварительного применения тромболитических препаратов и антикоагулянтов).

Для электрической дефибрилляции сердца применяются следу­ющие импульсные дефибрилляторы отечественного производства:

1) ИД-66 — прибор с однофазным импульсом (амплитуда второго полупериода составляет 20-40% от первого полупериода);

2) ДИ-03 — прибор с двухфазным импульсом. Соотношение пер­вого и второго полупериодов 0,6±0,06. Продолжительность перво­го полупериода (0,005±0,001) с, второго — (0,006 ±0,002) с;

3) ДИ-1А — прибор с двухфазным импульсом. В отличие от пре­дыдущих этот дефибриллятор можно соединить с кардиосинхронизатором, вследствие чего дефибриллирующие импульсы будут следо­вать на ЭКГ после зубца Д;

4) ДКИ-Н-1 — прибор с двухфазным биполярным синхронизиро­ванным импульсом. Соотношение первого и второго полупериодов 0,05±0,1.

Продолжительность первого полупериода (0,005±0,001) с, второ­го — (0,006 ±0,002) с. Воздействие дозируют силой тока в 5 стандар­тных вариантах: (15±3)А, (18±3)А, (23±3) А, (28±3) А и 30-40 А.

Дефибриллирующее напряжение при однофазном импульсе в 1,2-1,5 раза превышает порог при двухфазном импульсе.

Дефибрилляция сердца двухфазным импульсом обусловлена суммарным действием тока обоих полупериодов, при этом снижается ток первого полупериода и уменьшается опасность отрицательного действия тока на сердце.

Все более широкое применение в клинической практике находит автоматически вживляемый дефибриллятор, который позволяет сле­дить за электрической активностью сердца, распознавать желудоч­ковую тахикардию и фибрилляцию желудочков.

Прибор генерирует разряд 25 Дж, в случае неэффективности — еще один разряд той же энергии, а при необходимости — еще 2 разряда по 30 Дж.

Неотложную электрическую дефибрилляцию сердца проводят в любом отделении клинической больницы, относительно неотложную и плановую — только в отделении реанимации и интенсивной тера­пии.

В проведении дефибрилляции принимают участие три врача (анестезиолог и два врача отделения реанимации и интенсивной терапии, один из которых заряжает и разряжает дефибриллятор, а также оценивает эффект дефибрилляции по ЭКГ, другой — прикладывает электроды к грудной клетке больного и руководит подачей импульса) и медицинская сестра, которая вводит внутривенно необходимые ле­карственные средства.

Во время подачи импульса электрокардиограф отключают от больного или применяют специальное устройство, пре­дохраняющее прибор от действия сильного тока.

Различают прямую электрическую дефибрилляцию (один или два электрода накладывают на обнаженное сердце) и непрямую.

При непрямой дефибрилляции электроды чаще всего накладыва­ют на грудную клетку или один электрод вводят в пищевод.

При трансторакальной дефибрилляции расположение электродов переднезаднее (один — в области сердечной тупости, другой — под левую лопатку) или переднее (один — справа и ниже правой ключицы, дру­гой — в области сердечной тупости).

Наиболее часто используют переднезаднее расположение электродов.

Кожу грудной клетки спе­циально не обрабатывают, при выраженном волосяном покрове сле­дует сбрить волосы.

Электроды для трансторакальной дефибрилля­ции не смазывают электропроводной пастой, а обшивают нескольки­ми слоями марли, которую перед дефибрилляцией смачивают изо­тоническим раствором натрия хлорида или водой.

В неотложных ситуациях и в плановом порядке применяют не­синхронизированные электрические импульсы.

Наблюдения показа­ли, что фибрилляция желудочков при этом возникает редко — в 0,4% случаев (в группе из 1258 больных) и она исчезает при немед­ленном применении добавочного импульса, чаще всего большего на­пряжения.

Эффективность электрической дефибрилляции предсер­дий при их мерцании не зависит от синхронизации импульса.

Эф­фективность электрического импульса в абсолютно рефракторный период желудочков составляет 47,5%, в относительно рефрактерный — 50,9% и в возбудимый — 48,5%.

Неотложную дефибрилляцию проводят без общего обезболивания, а относительно неотложную и плановую — с обезболиванием.

При неотложной дефибрилляции сразу же следует применить импульс максимального напряжения (7 кВ), чтобы выяснить, эффективен ли данный метод.

Плановую дефибрилляцию начинают с подачи им­пульса напряжением 4-5 кВ, при его неэффективности напряжение последующих импульсов постепенно увеличивают на 1 кВ до дости­жения эффекта или до 7 кВ.

При трансторакальной дефибрилляции импульсом 6,3-7 кВ, по данным Гурвича (1975), напряжение на больном (судя по первой по­луволне импульса) составляет 1,1-1,9 кВ, а сила тока, проходящего через больного, — 33-37 А.

Таким образом, соотношение напряже­ния на конденсаторе дефибриллятора и напряжения на больном ко­леблется от 5:1 до 3:1.

Сила тока зависит от сопротивления грудной клетки, которое колеблется от 27 до 53 Ом и бывает больше при избыточной массе тела.

Электрическую дефибрилляцию считают эффективной, если вос­станавливается синусовый ритм или отмечается атриовентрикулярная диссоциация.

При оценке эффекта электрической дефибрилляции предсердий в случае их мерцания или трепетания возможна не­правильная интерпретация ЭКГ, когда под воздействием электри­ческого импульса мерцание или трепетание предсердий переходит в правильное (2:1) трепетание предсердий.

Данное нарушение ритма может быть ошибочно принято за сину­совую тахикардию.

Если такое нарушение ритма сохраняется, то вскоре возникает рецидив мерцания или правильное трепетание предсердий переходит в неправильное, что расценивают как ранний рецидив.

При отсутствии эффекта от трансторакального импульса макси­мального напряжения возможны следующие варианты клинических решений:

1. После внутривенного введения 500 мг новокаинамида (если нет противопоказаний к его применению) повторно подают импульс максимального напряжения, при этом нарушение сердечного ритма удается прекратить примерно в 53% случаев.

2. Производят дефибрилляцию с помощью пищеводного электро­да (за исключением случаев мерцания и трепетания желудочков или желудочковой тахикардии). Пищеводный электрод вводят пример­но на 35 см от передних зубов.

Оптимальное место его расположения определяют при регистрации однополюсного пищеводного отведе­ния ЭКГ.

Пищеводный электрод располагают в том месте, где предсердные волны имеют наибольшую амплитуду.

Его присоединяют к дефибриллятору вместо электрода, расположенного на спине.

Во время дефибрилляции кроме пищеводного электрода применяют пере­дний электрод, который располагают в области сердечной тупости. Начальное напряжение 3-4 кВ.

Напряжение последующих импуль­сов увеличивают на 0,5-1 кВ до достижения эффекта или до 7 кВ.

С помощью пищеводного электрода удается прекратить хроническое мерцание предсердий, резистентное к трансторакальному воздей­ствию, у (76,5±3,9)% больных, а неправильное трепетание предсер­дий—у (84,2±8,6)%.

Эффективное напряжение для прекращения хронического мер­цания предсердий при пищеводной электроимпульсной терапии составляет 53,8% от напряжения, которое потребовалось бы для восстановления синусового ритма у тех же больных при трансторакальном воздействии.

3. Трансторакальную дефибрилляцию повторяют на следующие сутки или через несколько дней после назначения седативных средств (в тех случаях, если больные сильно волнуются и боятся процедуры) или проведения курса лечения антиаритмическими средствами.

При этом синусовый ритм удается восстановить у 60% больных, у кото­рых первая попытка лечения была неэффективной.

Подготовка больного к плановой дефибрилляции по поводу хро­нического трепетания или мерцания предсердий включает следую­щие этапы:

1) за 3 дня до дефибрилляции отменяют сердечные гликозиды;

2) в течение 3 дней до дефибрилляции не назначают диуретики;

3) при выраженной гипокалиемии производят ее коррекцию с помощью калия хлорида — до 6 г в сутки внутрь в течение 3 сут, реже — с помощью инфузии;

4) за 1 сут до процедуры дают пробную дозу (200 мг) хинидина, если больной ранее его не применял;

5) на ночь перед процедурой назначают снотворные и пипольфен — 25 мг внутримышечно;

6) за 2 ч до процедуры назначают 400 мг хинидина внутрь; на фоне приема хинидина после дефибрилляции реже отмечаются предсердные экстрасистолы и ранние рецидивы мер­цания предсердий, а кроме того, у 53% больных восстанавливается синусовый ритм еще до дефибрилляции;

7) за 1 ч до процедуры внутримышечно вводят 1 мл промедола; 8) за 30 мин до процедуры вводят 0,5 мл атропина сульфата подкожно или непосредственно перед внутривенным введением тиопентал-натрия.

Дефибрилляцию проводят натощак или через 2 ч после еды (не раньше).

До проведения электрической дефибрилляции в течение 2—3 нед назначают антикоагулянты непрямого действия (поддерживающий уро­вень протромбина 50—60% лишь в тех случаях мерцания и трепетания предсердий, когда в анамнезе отмечаются недавние — в течение 1 мес. — тромбоэмболические осложнения; таким больным антикоагулянты назначают не менее 1 нед и после дефибрилляции).

В остальных случа­ях мерцания и трепетания предсердий, если их продолжительность превышает 3 сут, назначают гепарин в течение 5 сут.

Первую дозу (10 000 ЕД) вводят внутривенно перед процедурой, а в дальнейшем внутримышечно вводят по 7500 ЕД через каждые 6 ч.

Таким образом, в 1-е сутки больной получает 40 000 ЕД, а в течение 2-х и 3-х суток — по 30 000 ЕД (по 7500 ЕД 4 раза в день). В дальнейшем суточную дозу снижают вначале до 20 000 ЕД (по 5000 ЕД через каждые 6 ч), а затем — до 10 000 ЕД (по 2500 ЕД через каждые 6 ч).

Как показали многолетние наблюдения, несмотря на применение гепарина, эмболии после электрической дефибрилляции все же возника­ют, но их частота не превышает 1%.

Тромбоэмболические осложнения полностью не предотвращают и антикоагулянты непрямого действия.

При плановой и относительно неотложной дефибрилляции для обезболивания применяют поверхностную анестезию тиопентал-натрием, сомбревином, натрием оксибутиратом, седуксеном.

Чаще всего используют тиопентал-натрий, который вводят внутривенно в виде 1% или 1,25 % раствора до исчезновения ресничного и корнеального рефлексов.

Количество введенного тиопентал-натрия составляет от 0,110 до 1,625 г (в среднем 0,390 г) и зависит от массы тела больного.

Если действие тиопентал-натрия проходит быстрее, чем заканчивается процедура, в частности при большом количестве им­пульсов или применении пищеводного электрода, то препарат вво­дят дополнительно.

Наибольшие дозы тиопентал-натрия применяют даже при аритмическом шоке.

После прекращения нарушения рит­ма АД сразу повышается.

В связи с применением тиопентал-натрия могут наблюдаться следующие побочные явления: тиопенталовый кашель, бронхоспазм, кратковременная остановка дыхания, в еди­ничных случаях — ларингоспазм, продолжительная остановка дыха­ния, при которой необходимо произвести интубацию и искусственное дыхание.

Кроме внутривенной анестезии при мерцании предсердий приме­няют электронаркоз.

Электроимпульсное лечение при мерцании и трепетании же­лудочков.

Несинхронизированная трансторакальная дефибрилляция наиболее эффективна при мерцании и трепетании желудочков.

Из терапевтической триады — наружный массаж сердца, искусственное дыхание и электроимпульсное лечение — принципиальное значение имеет электроимпульсное лечение.

Антиаритмические препараты в таких случаях на дают удовлетворительных результатов и их при­меняют только как дополнение к электроимпульсной терапии.

Большое значение в таких случаях имеет своевременность прове­дения дефибрилляции.

Ее необходимо проводить немедленно, даже без анестезии.

При фибрилляции желудочков почти всегда удается восстановить синусовый ритм (если отсутствовала тяжелая сердеч­ная недостаточность).

Дефибрилляция не дает положительного эф­фекта в тех случаях, когда деятельность сердца была приостанов­лена на несколько минут или если у больного развился тяжелый отек легких или кардиогенный шок.

При фибрилляции желудоч­ков, возникшей в связи с наркозом, при операции на сердце, катете­ризации и ангиографии сердца, электроимпульсное лечение бывает эффективным в 50—70% случаев, тогда как при фибрилляции желу­дочков, которой предшествуют кардиогенный шок и сердечная недо­статочность, летальность достигает 90-100 %.

Прогноз у 40% боль­ных с фибрилляцией желудочков при своевременном проведении де­фибрилляции благоприятен.

При рефрактерности фибрилляции не­обходимо немедленно приступить к коррекции ацидоза (ввести внут­ривенно натрия гидрокарбонат) и назначить эффективные антиарит­мические препараты — лидокаин, прокаинамид, бретилий.

Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 1297 | Нарушение авторских прав