АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Водно-электролитный баланс. Инфузионная терапия

Большинство пациентов с инсультом при поступлении в стационар дегидратированы, (находятся в бессознательном состоянии, нарушены функции глотания). Рекомендуется возмещение объема жидкости при низком АД, возникшем вследствие гиповолемии или являющегося причиной ухудшения больного. В результате ограничения жидкости и нерационального применения диуретиков часто возникает дегидратация, на фоне которой повышается свертываемость крови, усугубляется артериальная гипотензия и уменьшается перфузия мозга. С другой стороны, избыточное введение жидкости, содержащей много «свободной воды» (например, 5%глюкозы), способствует развитию отека мозга и расширению зоны инфаркта. Основное правило инфузионной терапии при инсульте – поддержание нормоволемии, в связи с чем важны точный учет количества введенной и выделенной жидкости, оценка тургора и влажности кожных покровов, влажности языка, контроль гематокрита.

Для коррекции нарушений церебральной перфузии важно поддержание церебрального перфузионного давления на уровне не менее 70 мм рт. ст. Церебральное перфузионное давление (ЦПД) рассчитывается как разница между средним артериальным давлением и средним внутричерепным давлением (ВЧД). Для этого повышают системное АД и снижают ВЧД.

Для повышения АД и обеспечения уровня гематокрита 31-33% проводят инфузионную терапию изоосмоляльными кристаллоидами в объеме 50-60 мл/кг'сут с соблюдением принципа «двух стресс-норм» - осмоляльности крови и натриемии, и «двух норм» - гликемии и калиемии.

Стресс-нормы осмоляльности и натриемии - более 280 мосмоль/л и 145 мэкв/л, соответственно. Низкие значения осмоляльности и натрия нужно корригировать в сторону повышения. Это способствует перемещению жидкости из интерстициального пространства мозга в сосудистое русло.

При повышении уровня натрия отменить растворы, содержащие натрий, назначать р-ры содержащие ионы калия и магния (под контролем электролитов крови). Коррекцию гипонатриемии следует проводить постепенно в виду угрозы осмотической демиелинизации.

Гиперосмоляльность вследствие повышения уровня глюкозы нужно корригировать применением инсулина (при повышении сывороточного уровня глюкозы более 10 ммоль/л назначают инсулин, дозу которого титруют с учетом достигнутого эффекта). Уровень калия и глюкозы крови необходимо поддерживать в пределах нормы, снижая повышенные и повышая пониженные показатели, так как одинаково опасны гипокалиемияи гиперкалиемия, гипогликемия и гипергликемия.

Норма калиемии - 3,5-5,5 мэкв/л, гликемии - 4,4,-6,6 мэкв/л.

Гиперосмоляльные средства - 3-10% растворы хлорида натрия и маннитол - используют для лечения повышенного ВЧД.

Гипоосмоляльные растворы (например, р-р 0,45% NaCl, 5% раствор глюкозы и 20% раствор альбумина) не используются.

Содержание электролитов в остром периоде инсульта следует определять как минимум каждые 2 дня.

Не доказано положительное влияние в/в инфузионной терапии и гемодилюции на исход инсульта.

Б. Гемодилюция коррегирует упруговязкие свойства крови. Вязкость крови в основном обусловлена уровнем гематокрита – объемного соотношения форменных элементов крови и плазмы, а так же числом эритроцитов и степенью их эластичности. Показатель гематокрита до 35% - обеспечивает оптимальный уровень оксигенации мозга. При ИИ гематокрит возрастает, и чем он выше, тем больше замедляется кровоток в зоне ишемии.

Гемодилюция при ИИ основана на использовании 2-х основных патогенетических механизмов.

Изоволемическая гемодиолюция – необходимо добиваться снижения гематокрита, уменьшения вязкости крови, что улучшает микроциркуляцию.

Гиперволемическая гемодилюция (3 Н – терапия) – направлена на поддержание повышенного АД, что должно способствовать возрастанию перфузии.

Стандартный вариант метода проведения терапевтической гемодилюции при ИИ

1.»Загрузочная доза» в зависимости от показателя гематокрита

а) при Нt менее 40% – 500 мл 6% р-ра инфукола гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) и 500 мл электролита в течение 1 часа.

б) при Нt более 40% - 1000мл 6% инфукола ГЭК и 1000 мл р-ра электролитов в течение 24 часов.

Взрослая средняя суточная доза инфукола: 6% - 10% - 10 мл/кг

Гипертоническая гемодилюция (доНt =35%) проводится ГЭК, гелофузином. При АД > 180 (у нормотоников) и АД > 200 (у гипертоников) – вводится препарата 200 мл х 2 р (20-30 кап/мин). При АД систол. От 120 до 180 – 200 - 400 мл х 2 р (30-40 кап/мин).

Дозу можно рассчитать, исходя из 10 мл р-ра на кг массы тела.

У лиц с выраженной кардиальной и/или почечной патологии, высоким АД необходимо следить за состоянием центральной гемодинамики для предотвращения развития отека легких, за уровнем креатинина, мочевины, глюкозы крови.

Противопоказанием к гемодилюции: выраженная сердечная недостаточность, почечная недостаточность, резкое расширение границ сердца, нестабильная стенокардия, геморрагическая трансформация инфаркта мозга, при выраженной артериальной и внутричерепной гипертензии.? Неэффективность гемодилюции, ГКС и глицерина.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 661 | Нарушение авторских прав