АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Стенозуюча виразка

Пілородуоденальний стеноз являє собою звуження вихідного відділу та (або) луковиці дванадцятипалої кишки у результаті багаторазового загострення виразкової хвороби, яке з’являється у 5-10 % хворих. Рідко зустрічається звуження інших відділів дванадцятипалої кишки.

Розрізняють органічний пілородуоденальний стеноз у результаті рубцевого процесу та тимчасове звуження пілоробульбарної зони внаслідок запального навколовиразкового набряку та сегментарного спазму. Синонімами такого тимчасового звуження є терміни “функціональний стеноз” або “запально-спастичний”.

Пілородуоденальний стеноз поділяється на три ступені важкості послідовного розвитку стенозу:

ë компенсований;

ë субкомпенсований;

ë декомпенсований.

Компенсований пілородуоденальний стеноз.

Клінічні прояви: відчуття переповнення шлунка, особливо після прийому великої кількості їжі; турбують печія (тому хворий приймає соду); відрижка кислим, рідко блювання їжею. “Хворий живе содою” (А.Д.Рибчинський). Рентгенологічно відзначається підсилена перистальтика шлунка без помітного прискорення евакуації. Ендоскопічно визначається виражена деформація пілородуоденального каналу зі звуженням його просвіту до 2 см. Ендоскоп проходить через місце звуження у ДПК.

Тривалість компенсованої стадії може продовжуватися декілька років і змінюється субкомпенсованим пілородуоденальним стенозом.

Субкомпенсований пілородуоденальний стеноз.

Клінічні прояви: інтенсивний біль в епігастральній області та відчуття розпирання після прийому навіть невеликої кількості їжі; часто хворого турбує відрижка, зригування затхлим та блювання, яке не приносить полегшення. Пацієнт сам викликає блювання “Хворий живе блюванням” (А.Д.Рибчинський). Можливе визначення симптому плеску за декілька годин після прийому їжі. При фізикальному дослідженні визначаються ознаки розширення шлунка. Згодом хворий худне.

Рентгенологічно виявляється розширення шлунка, наявність в ньому рідкого вмісту у помірній кількості. Енергійна перистальтика на початку стадії змінюється послабленням перистальтичної діяльності в кінці стадії субкомпенсації. Характер перистальтики залежить від швидкості прогресування стенозу. При відносно швидкому прогресуванні перистальтика залишається патологічно активною. Відзначається уповільнення звільнення шлунка: контрастна суміш затримується в ньому від 6 до 24 годин. Ендоскоп не проходить через воротар, як правило, діаметр воротаря менший за 8 мм.

Тривалість субкомпенсованого стенозу звичайно складає від одного до декількох років.

При раку пілоричного відділу декомпенсований стеноз наступає за декілька тижнів або місяців.

Декомпенсований пілородуоденальний стеноз.

Декомпенсований стеноз може мати різні ступені, але ключовим є затримка евакуації їжі зі шлунка на 24 години та більше.

Клінічні прояви: часте блювання, яке не приносить полегшення хворому, бо шлунок при цьому не спорожнюється; постійна відрижка затхлим; відчуття переповненого шлунка; спрага внаслідок втрати рідини під час блювання та промивання шлунка; періодичні м’язові потягування, у крайньому варіанті – судомні напади (шлункова тетанія) через електролітні порушення; відсутність апетиту; поноси; олігоурія; прогресуюче схуднення хворого; різке зниження тургору та еластичності шкіри; загострені риси обличчя; у найважчих випадках – проступання контурів шлунка через стоншену черевну стінку; при відносно швидкому розвитку стенозу (при пухлині) можливе зберігання активної перистальтики, яка спостерігається при огляді; шум плеску визначається постійно; покращення самопочуття після промивання шлунка. “Хворий живе зондом” (А.Д.Рибчинський).

При частому блюванні та втраті великої кількості рідини та електролітів може розвинутися гіпохлоремічна кома.

Рентгенологічно шлунок розтягнутий, атонічний, вміщує велику кількість рідини та їжі, барій осідає повільно. За 24 години барій ще знаходиться у шлунку.

Ендоскопію виконують після промивання шлунка, визначається збільшення шлунка, воротар непрохідний, діаметр стенозу 1–5 мм.

За характером підготовки до операції доцільно виділити дві групи хворих. До першої групи належать хворі без виражених порушень моторики шлунка (компенсований стеноз), до другої – з порушеннями моторно-евакуаторної функції (субкомпенсований стеноз), а інколи з грубими розладами водно-електролітного обміну (декомпенсований стеноз).

Хворі першої групи з рубцевим стенозом можуть бути оперовані після порівняно невеликого (2–3 дні) періоду передопераційної підготовки з корекцією виявлених порушень.

При пілородуоденальному стенозі з ознаками активної виразки (больовий синдром, ендоскопічно-рентгенологічні дані) оперативне втручання більш виправдане після короткого курсу противиразкової терапії (2-3 тижні) включаючи антихелікобактерну терапію при наявності НР.

Із хворими другої групи проводиться масивна передопераційна підготовка, яка включає: відновлення водно-електролітного балансу та розладів кислотно-лужного балансу (див. хлоргідроренічну кому); систематичну декомпресію розширеного та атонічного шлунка; парентеральне живлення, яке забезпечує добову потребу у калоріях (більш концентрована глюкоза); при можливості – противиразкову терапію.

Під час лікування необхідний систематичний контроль за основними показниками гомеостазу.

Операція показана, якщо проведена терапія ефективна, про що свідчать різке зменшення кількості аспірованої зі шлунка рідини, нормалізація волемічних показників, електролітного складу та кислотно-лужної рівноваги крові, покращення функції нирок та зниження азотемії, а також покращення загального стану хворого.

Вибір методу операції

Мета оперативного втручання при рубцево-виразковому стенозі пілородуоденального відділу – ліквідація непрохідності, створення умов для відновлення моторно-евакуаторної функції, а у більшості випадків - радикальне виліковування від виразкової хвороби.

Для лікування пілородуоденального стенозу застосовуються такі операції:

Ø гастроєюностомія;

Ø висока резекція (2/3 – 3/4) шлунка;

Ø ваготомія з пілороантрумектомією;

Ø ваготомія з дренуючими операціями.

Гастроєюностомія – технічно найбільш проста та малотравматична операція. Вона показана у наступних випадках:

ë як примусова операція при високому ступені операційного ризику у людей похилого та старечого віку з тяжкими супутніми захворюваннями і різко вираженим стенозом (III ст.); з грубими порушеннями водно-електролітного обміну;

ë у поодиноких випадках хворим, як правило похилого віку, з рубцевим стенозом, коли ендоскопічно-рентгенологічні дані свідчать про відсутність активної виразки.

Перевагу слід віддавати задньоободовому анастомозу на якомога коротшій петлі, як функціонально найбільш вигідному, що забезпечує адекватне дренування, як наслідок – профілактика рецидиву пептичних виразок.

Резекція 2/3–3/4 шлунка або пілороантрумектомія з ваготомією при пілородуо-денальному стенозі показана:

ë порівняно молодим хворим з відносно невисоким операційним ризиком, при наявності симптомів активної виразки з високою секрецією та вираженими порушеннями шлункової моторики, тобто при стенозі II–III ступеня;

ë при поєднаній формі виразкової хвороби, коли разом із рубцево-виразковим пілородуоденальним стенозом є хронічна виразка шлунка;

ë при супутній стенозу функціональній недостатності стравохідно-шлункового переходу з тяжкими проявами рефлюкс-езофагіту, а також при інтраопераційних ознаках дуоденостазу. Варто зазначити, що при виразковому стенозі відновлення безперервності шлункового тракту повинно виконуватись за другим способом Більрота. Резекція шлунка з У-подібним анастомозом по РУ має стійкі показання при наявності функціональної недостатності кардії з вираженими проявами рефлюкс-езофагіту або при дуоденостазі.

Ваготомія з дренуючими шлунок операціями (пілоропластика або дуоденопластика, гастродуодено- або гастроєюностомія) є патофізіологічно обґрунтованою операцією при виразковому пілородуоденальному стенозі.

Операція ліквідує ускладнення спорожнювання шлунка, поступово нормалізує його моторно-евакуаторну функцію, забезпечує адекватне зниження шлункової секреції, а відтак і профілактику рецидиву виразки.

Позитивною стороною операції є відносно низький рівень травмування та незначні випадки летальності.

Операція показана:

ë хворим похилого та середнього віку із супутніми захворюваннями при наявності ознак активної виразки, але без грубих порушень шлункової моторики, які відповідають стенозу I–II ст.;

ë хворим молодого та середнього віку з невиразними симптомами активної виразки і відносно невисокими показниками шлункової секреції та помірно вираженими порушеннями моторики;

ë при поєднанні стенозу з іншими важкими ускладненнями (перфорація, кровотеча);

ë у технічно складній ситуації, коли глибока пенетрація низько розташованої виразки та масивний рубцево-запальний процес в оточуючих тканинах роблять небезпечною резекцію шлунка.

Спосіб ваготомії обирається залежно від важкості стану хворого та топографо-анатомічних особливостей. Перевагу треба віддавати селективній проксимальній ваготомії. При неможливості її виконання (виражений спаєчний процес у череві) треба виконувати стволову ваготомію, яку проводять також найбільш важким хворим, коли потрібно скоротити строки оперативного втручання.

З дренуючих операцій перевагу слід віддавати гастродуоденостомії за Джабулеєм, потім - пілоропластиці за Гейнеке-Мікулічем. При виражених стенозах вихідного відділу шлунка повинна застосовуватись пілоропластика за Фінеєм або дуоденопластика.

Гастроєюностомія як дренуюча операція повинна застосовуватись тільки у випадках, коли технічно неможливо виконати будь-яку іншу дренуючу операцію через звуження ДПК на великому протязі, або низько розташований рубцевий процес навколо післябульбарної виразки.

У зв’язку з частим поєднанням пілородуоденального стенозу та функціональної недостатності кардії, поряд з ваготомією та дренуючою операцією необхідно виконувати фундоплікацію за Hicceном, яка дозволяє лікувати цю патологію.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 723 | Нарушение авторских прав