 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Об’єктивне дослідженняНеобхідним етапом об’єктивного дослідження жінки під час вагітності, пологів та післяпологового періоду повинно бути вивчення стану основних органів і систем, результатом якого є повне відображення загального соматичного стану жінки. Огляд вагітної проводиться за певною схемою. 1. Відповідність загального вигляду вагітної її вікові дані (дитячі риси у дорослої жінки свідчать про інфантилізм). 2. Зріст. Якщо зріст жінки малий (менше ніж 145см), у неї може бути вузький таз; якщо великий (180 і більше) - широкий таз або таз чоловічої форми. 3. Будова тіла. Неправильна будова тіла, викривлення хребта та гомілок, стовщення реберних хрящів, квадратна голова, неоднакова довжина нижніх кінцівок, анкілоз суглобів та інші зміни скелета свідчать про перенесений у дитинстві рахіт або кістково-суглобний туберкульоз. У таких випадках можливі деформації таза та його звуження, що веде до ускладнення під час пологів. 4. Угодованість. Ожиріння або виснаження свідчать про порушення обміну речовин. 5. Шкіра. Пігментація шкіри обличчя, білої лінії живота, шкіри довкола сосків і наявність свіжих рубців вагітності на животі та стегнах - сумнівні ознаки вагітності. Набряки на нижніх кінцівках, обличчі та інших частинах тіла вказують на наявність токсикозу вагітних, захворювання серця або нирок. Блідість шкіри та слизових оболонок, ціаноз губ, жовтяничність шкіри та склер є ознаками важких захворювань (кровотечі, захворювання печінки, серця тощо). 6. Живіт. Форма живота вагітної має важливе діагностичне значення. Різко збільшений живіт купястої формибуває при багатоводді; відвислий або загострений догори живіт властивий для вузького таза. Витягнутий пупок спостерігається при вагітності ранніх термінів, згладжений - коли вагітність досягає 8 місяців, вигнутий - при терміні вагітності 9 місяців. 7. Стан молочних залоз. Розвиток молочних залоз, форма сосків (вигнуті, плоскі, втягнуті), рубці вагітності, виділення із сосків (сумнівна ознака вагітності), наявність рубців після перенесеного маститу. Важливим питанням, що визначає перебіг і результати пологів, є оцінка форми і розмірів малого тазу, який є одним з компонентів пологового акту. Як відомо, розміри малого тазу не доступні для безпосереднього обміру, тому про форму і розміри його роблять висновки опосередковано за розмірами великого тазу. В положенні стоячи необхідно звернути увагу на характер попереково-крижового ромбу (ромб Міхаеліса). Будова ромбу відображає особливості будови малого тазу жінки. Верхня точка ромбу відповідає надкрижовій ямці – заглибленню під остистим відростком п’ятого поперекового хребця, нижня – верхівці крижів (місце відходження сідничних м’язів). З боків ромб обмежений точками, котрі відповідають задньоверхнім остям клубових кісток. Довжина ромбу (вертикальний розмір) в середньому дорівнює 11см, поперечник – 10см. Чим довершеніший таз тим більше форма ромбу наближена до квадрата. При зміні форми розмірів таза змінюється форма і розміри попереково-крижового ромбу (ромбу Міхаеліса), що є одним з діагностичних критеріїв оцінки стану пологових шляхів. За допомогою акушерського тазоміра вимірюють розміри великого тазу (розділ 10). Певне клінічне значення має обмір виходу таза, який здійснюється в положенні жінки на спині з притиснутими до живота ногами. Прямий розмір виходу вимірюється звичайним тазоміром – ґудзики тазоміра встановлюються зовні на нижній край симфізу та на верхівку куприка. Для визначення розміру виходу необхідно при обмірі величини відняти 2см (на товщину м’яких тканин). Поперечник виходу (відстань між внутрішньою поверхнею сідничних бугрів) вимірюють спеціальним тазоміром або сантиметровою стрічкою, при цьому до знайденої величини із врахуванням товщини м’яких тканин додають 2см. Найбільше значення при вимірах розмірів тазу має оцінка істинної кон’югати, найважливішого розміру малого тазу. Саме з боку прямого розміру входу в малий таз голівка плоду зустрічає першу і найбільшу перепону при проходженні по родовому каналу. Опосередковане визначення істинної кон’югати проводиться по величині зовнішньої кон’югати, при вимірюванні діагональної кон’югати, яка визначається в процесі виконання вагінального дослідження, при вимірюванні вертикального розміру ромба Міхаеліса. Найточніше розміри малого тазу та, перш за все, величина істинної кон’югати, можуть бути визначені за допомогою рентгенографії та ультразвукового дослідження. Для визначення терміну вагітності і величини плоду сантиметровою стрічкою на рівні пупка вимірюють обвід живота і по середній лінії висоту стояння дна матки над верхнім краєм симфізу. Основним методом зовнішнього акушерського дослідження є пальпація живота, котра дозволяє оцінити стан передньої черевної стінки, розміри, форму, тонус матки, положення і розміри плоду, кількість навколоплідних вод. При проведенні пальпації плоду в матці використовують чотири способи зовнішнього акушерського дослідження (прийоми Леопольда) (рис.9). Перший прийом дає можливість скласти враження про величину матки, рівень стояння її дна, і частину плоду, розташовану в її дні – при цьому поверхні долонь обох рук розташовуються на матці охоплюючи її дно, пальці звернені один до одного. Другий прийом дозволяє визначити в який бік звернені спинка і дрібні частини плоду (тобто положення і позицію плоду) – руки розташовуються по боках матки, обережно пальпуючи плід на рівні пупка. Третій прийом ставить за мету визначити характер передлеглої частини та її відношення до входу в малий таз – права рука охоплює над лоном передлеглу частину таким чином, що великий палець розташовується з одного її боку, а чотири інших – з іншого. При передлежанні голівка вдається пальпувати крупну частину округлої форми щільної консистенції. Четвертий прийом – можна не тільки уточнити характер передлеглої частини, але і визначити рівень її стояння відносно входу і відносно площин малого тазу. Лікар стає обличчям до ніг вагітної, руки розташовані на бокових поверхнях матки трохи вище симфізу і обережно просуває їх у глиб між головкою та боковими відділами входу в таз. Для оцінки стану плоду використовується метод аускультації. Аускультація проводиться за допомогою акушерського стетоскопа, котрий має широкий розтруб. Серцеві тони плоду ясні і ритмічні, мають нормальну частоту 120-140 уд/хв Місце найкращого вислуховування серцевих тонів залежить від позиції, виду і передлежання плода (рис.10). При головному передлежанні серцеві тони вислуховуються нижче пупка праворуч або ліворуч відповідно до позиції, при тазовому передлежанні – вище пупка. При оцінці серцевої діяльності плоду враховується не лише частота, але і звучність тонів і їх ритмічність. Сучасна ультразвукова діагностична апаратура дозволяє дати посилене звукове відтворення серцевих тонів. З цією метою може бути використаний вітчизняний апарат “Малюк”. При аускультації нерідко можна вислухати шум судин пуповини і плаценти, ритм яких синхронний з частотою пульсу вагітної. Найважливішим діагностичним методом обстеження вагітної є внутрішнє акушерське дослідження. Вагінальне дослідження в І триместрі є одним з основних методів діагностики вагітності. Спочатку оглядають зовнішні статеві органи, промежину і ділянку задньопрохідного отвору, звертають увагу на висоту промежини (в нормі 4-5см), ступінь змикання статевої щілини, наявність патологічних змін (варикозне розширення вен, гнійнички, рубці та ін.). Потім пальцями лівої руки розтуляють малі статеві губу і оглядають вхід у піхву при цьому звертають увагу на забарвлення слизової (гіперемія, ціаноз), стан уретри, вивідних протоків великих вестибулярних залоз, залишків дівочої пліви. Обов’язковим компонентом вагінального дослідження є огляд піхви і шийки в дзеркалах, при якому оцінюється стан слизової піхви і шийки матки, характер виділень з цервікального каналу і вмісту піхви. Пальцями правої руки, введеними у піхву, визначають його довжину і ширину, стан стінок (набрякання, складчастість, еластичність), потім обстежують шийку матки, визначають її довжину, консистенцію, положення, стан зовнішнього вічка, досліджують вагінальні склепіння, їх виразність, болючість, після чого переходять до дворучного дослідження. За допомогою пальців внутрішньої і зовнішньої рук визначають положення, величину, форму, консистенцію, рухливість та болючість матки, виявляючи при цьому ряд характерних для вагітності ознак. Далі визначають стан придатків матки, тазової клітковини і зв’язок матки. При вагінальному дослідженні обстежують також усі доступні для пальпації внутрішні поверхні малого тазу (внутрішню поверхню лонної дуги, крижову впадину, сідничні ості, крижово- куприкове зчленування). При внутрішньому дослідженні малого тазу можна виявити патологічні кісткові утворення (екзостози), зміни форми крижів, отримати уявлення про місткість малого тазу в цілому. Закінчують дослідження вимірюванням діагональної кон’югати – відстані від найбільш виразної точки мису до нижнього краю симфізу. Для цього кінець середнього пальця правої руки, що знаходиться у піхві, притискають до мису, і на вказівному пальці відмічають зовнішньою рукою те місце, яке прилягає до нижнього краю симфізу. Пальці виводять з піхви і тазоміром вимірюють відстань між відміченою точкою і кінчиком середнього пальця. В нормі діагональна кон’югата дорівнює 12,5-13см. Віднявши від розмірів діагональної кон’югати 1,5-2см, визначають розмір істинної кон’югати. Вагінальне дослідження в ІІ і ІІІ триместрах вагітності проводиться тільки в умовах стаціонару, при дотриманні правил асептики і антисептики. При вагінальному дослідженні в кінці вагітності, крім вказаного вище, необхідно з’ясувати ступінь готовності пологових шляхів до пологів, а також оцінити передлеглу частину плоду. Ступінь підготовленості родових шляхів оцінюється “зрілістю” шийки матки, критеріями якої є довжина її, консистенція, розташування в порожнині малого тазу та стан зовнішнього вічка і цервікального каналу. Терміном “незріла” шийка матки позначається стан при якому ознаки готовності до пологів мало виражені або відсутні. При цьому довжина шийки матки досягає 4 і більше сантиметрів, консистенція її щільна, зовнішнє вічко закрите, шийка матки відхилена до заду. “Зріла” шийка вкорочена до 1-2см, м’якої консистенції, зовнішнє вічко у народжуючих вперше вільно пропускає палець, у народжуючих повторно для досліджуючого пальця цервікальний канал прохідний по всій довжині, вісь шийки розташовується по провідній вісі тазу. Через піхвові склепіння вдається пальпувати передлеглу частину, за консистенцією якої можна встановити передлежання плоду. Намагаючись досліджуючим пальцем відштовхнути голівку, можна уточнити її розташування – притиснута до входу в малий таз, рухлива над входом в малий таз. За такої акушерської патології, як передлежання плаценти, при внутрішньому дослідженні можна визначити своєрідну тістуватість у вагінальному склепінні та підвищену судинну пульсацію. Дата добавления: 2015-10-20 | Просмотры: 543 | Нарушение авторских прав |