АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ДИАГНОСТИКА. Острота дебюта ОРЛ зависит от возра­ста больных

АНАМНЕЗ

Острота дебюта ОРЛ зависит от возра­ста больных. Более чем в половине слу­чаев заболевания, начавшегося в детс­ком возрасте, через 2—3 нед после ан­гины внезапно повышается температура до фебрильных цифр, появляются сим­метричные мигрирующие боли в круп­ных суставах (чаще всего коленных) и признаки кардита (перикардиальные боли, одышка, сердцебиение и др.). У остальных детей наблюдается моносин-дромное течение с преобладанием при­знаков артрита или кардита или — ред­ко — хореи. Столь же остро — по типу «вспышки» ОРЛ развивается у школь­ников среднего возраста и солдат-ново­бранцев, перенесших эпидемическую БГСА-ангину. Для подростков и моло­дых людей характерно постепенное нача­ло — после стихания клинических прояв­лений ангины появляются субфебриль-ная температура, артралгии в крупных суставах или только умеренные призна­ки кардита.

Повторная атака (рецидив) ОРЛ прово­цируется БГСА-инфекцией и проявляет­ся преимущественно развитием кардита.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

• Температурная реакция варьирует от
субфебрилитета до лихорадки.

• Исследование кожи

♦ Кольцевидная эритема (бледно-ро­зовые кольцевидные высыпания на туловище и проксимальных отделах

конечностей, но не на лице; не сопро­вождающиеся зудом, не возвышаю­щиеся над поверхностью кожи, не оставляющие после себя следов) — характерный, но редкий (4—17% всех случаев ОРЛ) признак.

♦ Подкожные ревматические узелки
(мелкие узелки, расположенные в
местах прикрепления сухожилий в
области коленных, локтевых суста­
вов или затылочной кости) — харак­
терный, но крайне редкий (1—3%
всех случаев ОРЛ) признак.

■ Исследование суставов

♦ Преобладающая форма поражения в
современных условиях — олигоарт-
рит, реже — моноартрит.

♦ В патологический процесс вовлека­
ются коленные, голеностопные, лу-
чезапястные, локтевые суставы.

♦ Характерны: доброкачественность,
летучесть воспалительных пораже­
ний с переменным, часто симметрич­
ным вовлечением суставов.

♦ В 10—15% случаев выявляются по-
лиартралгии, не сопровождающиеся
ограничением движений, болезнен­
ностью при пальпации и другими
симптомами воспаления.

♦ Суставной синдром быстро разреша­
ется на фоне НПВП, деформации не
развиваются.

■ Сердце

♦ Систолический шум, отражающий
митральную регургитацию, имеет
следующие характеристики «• по ха­
рактеру длительный, дующий ♦ име­
ет разную интенсивность, особенно
на ранних стадиях заболевания ♦ су­
щественно не изменяется при пере­
мене положения тела и фазы дыха­
ния ♦ связан с I тоном и занимает
большую часть систолы -о* оптималь­
но выслушивается на верхушке сер­
дца и проводится в левую подмышеч­
ную область.

♦ Мезодиастолический шум (низкоча­
стотный), развивающийся при ост­
ром кардите с митральной регургита-
цией, имеет следующие характерис-

Острая ревматическая лихорадка и хроническая ревматическая... ♦ 21

тики ♦ часто следует за III тоном или заглушает его ♦ выслушивается на верхушке сердца в положении боль­ного на левом боку при задержке ды­хания на выдохе.

♦ Протодиастолический шум, отража­
ющий аортальную регургитацию,
имеет следующие характеристики

♦ начинается сразу после II тона

♦ имеет высокочастотный дующий
убывающий характер ♦ лучше всего
прослушивается вдоль левого края
грудины после глубокого выдоха
при наклоне больного вперёд ♦ как
правило,сочетается с систолическим
шумом.

♦ Изолированное поражение аорталь­
ного клапана без шума митральной
регургитации нехарактерно для ОРЛ.

♦ Исходом кардита является формиро­
вание РПС. Частота развития РПС
после первой атаки ОРЛ у детей со­
ставляет 20 — 25%. Преобладают
изолированные РПС, чаще — мит­
ральная недостаточность. Реже фор­
мируются недостаточность аорталь­
ного клапана, митральный стеноз и
митрально-аортальный порок. При­
мерно у 7—10% детей после перене­
сённого ревмокардита развивается
пролапс митрального клапана.

♦ У подростков, перенесших первую
атаку ОРЛ, пороки сердца диагно­
стируются в l/З случаев. У взрослых
пациентов данный показатель состав­
ляет 39—45% случаев. Максималь­
ная частота формирования РПС
(75%) наблюдается в течение 3 лет
от начала болезни. Повторные ата­
ки ОРЛ, как правило, усугубляют вы­
раженность клапанной патологии
сердца.

> Исследование нервной системы: в 6-30% случаев выявляются призна­ки малой хореи (гиперкинезы, мышеч­ная гипотония, статокоординационные нарушения, сосудистая дистония, пси­хоэмоциональные нарушения). У 5— 7% больных хорея выступает един­ственным признаком ОРЛ.

ЛАБОРАТОРНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

• Анализ крови: увеличение СОЭ и по­
ложительный СРБ.

• Бактериологическое исследование:
выявление в мазке из зева БГСА (мо­
жет быть как при активной инфекции,
так и при носительстве).

• Серологические исследования: повы­
шенные или (что важнее) повышающи­
еся в динамике титры антистрептоли-
зина-О, антистрептогиалуронидазы и
антидезоксирибонуклеазы-В.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

• ЭКГ: уточнение характера нарушений
сердечного ритма и проводимости(при
сопутствующем миокардите).

• Эхокардиография необходима для ди­
агностики клапанной патологии серд­
ца и выявления перикардита.

• При отсутствии вальвулита ревмати­
ческую природу миокардита или пери­
кардита следует трактовать с большой
осторожностью.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

Для диагностики ОРЛ применяют крите­рии Киселя—Джонса, пересмотренные Американской кардиологической ассоци­ацией в 1992 г. и модифицированные Ас­социацией ревматологов России в 2003 г.

• Большие критерии
«• Кардит.

♦ Полиартрит.

♦ Хорея.

♦ Кольцевидная эритема.

♦ Подкожные ревматические узелки.

• Малые критерии

-о- Клинические: артралгия, лихорадка.

♦ Лабораторные: увеличение СОЭ, по­
вышение концентрации СРБ.

♦ Удлинение интервала P-R на ЭКГ,
признаки митральной и/или аортальной
регургитации при эхокардиографии.

• Данные, подтверждающие предше­
ствовавшую БГСА-инфекцию

♦ Положительная БГСА-культура, вы­
деленная из зева, или положитель-

22 ♦ Ревматология ♦ Острая ревматическая лихорадка и хроническая...

ный тест быстрого определения груп­пового БГСА-Аг.

■» Повышенные или повышающиеся титры противострептококковых AT.

Наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых кри­териев в сочетании с данными, под­тверждающими предшествовавшую БГСА-инфекцию, свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ.

• Особые случаи

♦ Изолированная(«чистая»)хорея при
отсутствии других причин.

♦ «Поздний» кардит— растянутое во
времени(>2 мес)развитие клиничес­
ких и инструментальных симптомов
вальвулита (при отсутствии других
причин).

♦ Повторная ОРЛ на фоне хрониче­
ской ревматической болезни сердца
(или без неё).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Наличие только одного из основных кри­териев ОРЛ (кардит, артрит, хорея) дик­тует необходимость исключать другие заболевания.

• Инфекционный эндокардит, в этиоло­
гии которого преобладают зеленящие
стрептококки, стафилококки и грамот-
рицательные микроорганизмы. В отли­
чие от ОРЛ, при инфекционном эндо­
кардите ♦ лихорадочный синдром не
купируется полностью только при на­
значении НПВП -о- характерны про­
грессирующая слабость, анорексия,
быстрая потеря массы тела <■ быстро
прогрессирующие деструктивные из­
менения сердечного клапана (-ов) и
симптомы застойной недостаточности
кровообращения о- вегетации на кла­
панах сердца при эхокардиографии
о- позитивная гемокультура.

• Неревматический миокардит чаще
имеет вирусную этиологию, характери­
зуется активным и эмоционально окра­
шенным характером кардиальных жа­
лоб, отсутствием вальвулита, артрита
и выраженных артралгий, диссоциа­
цией клинических и лабораторных па-

раметров, медленной динамикой под влиянием противовоспалительной те­рапии.

• Идиопатический пролапс митрально­
го клапана. Большинство больных име­
ют астенический тип конституции и фе-
нотипические признаки, указывающие
на врождённую дисплазию соединитель­
ной ткани (воронкообразная деформа­
ция грудной клетки, сколиоз грудного
отдела позвоночника, синдром гипермо­
бильности суставов, раннее развитие
плоскостопия и др.).

• Эндокардит Л ибмана—Сакса при СКВ
обнаруживается в развёрнутой стадии
заболевания (при наличии других харак­
терных симптомов) и относится к кате­
гории признаков высокой активности
болезни.

• Постстрептококковый реактивный
артрит может встречаться и у больных
среднего возраста, развивается после
относительно короткого латентного пе­
риода от момента перенесённой БГСА-
инфекции глотки, персистирует в тече­
ние длительного времени (около 2 мес),
протекает без кардита и недостаточно
оптимально реагирует на терапию про-
тивовоспалительны'ми препаратами.

• Синдром PANDAS (pediatric autoim­
mune neuropsychiatric disorders associa­
ted with group A streptococcal infections).
В отличие от классической ревматичес­
кой хореи, характерны выраженность
психиатрических аспектов(сочетание на -
вязчивых мыслей и навязчивых движе­
ний), а также значительно более быст­
рое и полное регрессирование психонев­
рологической симптоматики только при
адекватной противострептококковой те­
рапии.

• Клещевая мигрирующая эритема —
патогномоничный признак ранней ста­
дии лайм-боррелиоза — высыпания (в
отличие от кольцевидной эритемы) раз­
виваются на месте укуса клеща, обычно
достигают больших размеров (6—20 см
в диаметре), часто появляются в облас­
ти головы и лица (особенно у детей); ха­
рактерны жжение, зуд и регионарная
лимфаденопатия.

Острая ревматическая лихорадка ЛЕЧЕНИЕ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

• Эрадикация БГСА.

• Подавление активности воспалитель­
ного процесса.

• Предупреждение у больных с перене­
сённым кардитом формирования РПС.

• Компенсация застойной сердечной не­
достаточности у больных РПС.

Показания к госпитализации: госпита­лизируют всех пациентов.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

• Режим. Соблюдение постельного ре­
жима на 2—3 нед болезни.

• Диета, богатая витаминами и белком с
ограничением соли и углеводов.

• Физиотерапевтическое лечение не по­
казано.

Дата добавления: 2015-10-20 | Просмотры: 745 | Нарушение авторских прав