АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ. Бензилпенициллин применяют в тече­ние 10 дней у взрослых и подростков по 500 000-1 000 000 ЕД 4 раза в сутки в/м

ЭТИОТРОПНАЯ (АНТИСТРЕПТОКОККОВАЯ) ТЕРАПИЯ

Бензилпенициллин применяют в тече­ние 10 дней у взрослых и подростков по 500 000-1 000 000 ЕД 4 раза в сутки в/м, у детей по 100 000-150 000 ЕД 4 раза в сутки в/м. В дальнейшем пере­ходят на применение пенициллинов про­лонгированного действия в режиме вто­ричной профилактики. При непереносимости пенициллинов применяют макролиды или линкозами-ды (см. выше Профилактика).

ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ™

Глюкокортикоиды применяют при ОРЛ, протекающей с выраженным карди­том и/или полисерозитами. Преднизо-лон назначают взрослым и подросткам в дозе 20 мг/сут, детям — 0,7—0,8 мг/кг в 1 приём утром после еды до достиже­ния терапевтического эффекта (в сред­нем в течение 2 нед). Затем дозу по­степенно снижают (на 2,5 мг каждые 5— 7 дней) вплоть до полной отмены. Об­щая длительность курса составляет 1,5-2 мес.

и хроническая ревматическая... о 23

НПВП (обычно диклофенак) назначают при слабо выраженном вальвулите, рев­матическом артрите без вальвулита, ми­нимальной активности процесса (СОЭ <30 мм/ч), после стихания высокой ак­тивности и отмены ГК, при повторной ОРЛ на фоне РПС. Диклофенак назна­чают взрослым и подросткам по 25—50 мг 3 раза в сутки, детям по 0,7 — 1,0 мг/кг 3 раза в сутки до нормализации показа­телей воспалительной активности (в среднем в течение 1,5—2 мес). При не­обходимости курс лечения диклофена-ком может быть удлинён до 3—5 мес.

ТЕРАПИЯ ЗАСТОЙНОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Подходы к терапии застойной сердечной недостаточности у больных ОРЛ и РПС имеют ряд особенностей. В частности, при развитии сердечной декомпенсации как следствия острого вальвулита (что, как правило, бываеттолькоудетей) при­менение кардиотонических препаратов нецелесообразно, поскольку в этих слу­чаях явный терапевтический эффект может быть достигнут при использова­нии высоких доз преднизолона (40—60 мг вдень). В то же время больным РПС при застойной сердечной недостаточности и без явных признаков кардита назначе­ние ГК совершенно не оправдано из-за усугубления миокардиодистрофии.

• У пациентов с вялотекущим кардитом
на фоне РПС при выборе ЛС, приме­
няемых в терапии застойной сердечной
недостаточности, следует учитывать их
возможное взаимодействие с противо­
воспалительными препаратами.

• Основные группы ЛС, применяемых в
лечении застойной сердечной недоста­
точности у больных ОРЛ и РПС:

♦ Диуретики: петлевые — фуросемид;
тиазидные и тиазидоподобные - гид-
рохлортиазид, индапамид; калийсбе-
регающие — спиронолактон, триам-
терен.

♦ Блокаторы кальциевых каналов из
группы дигидропиридинов длитель­
ного действия (амлодипин).

24 •»■ Ревматология •> Острая ревматическая лихорадка и хроническая...

♦ р-Адреноблокаторы (карведилол,
метопролол, бисопролол).

♦ Сердечные гликозиды (дигоксин).
Дозы и схемы применения вышеуказан­
ных ЛС аналогичны таковым при лече­
нии застойной сердечной недостаточно­
сти иной этиологии.

♦ Применение нитратов в комплексном
лечении застойной сердечной недо­
статочности у больных РПС в после­
днее время значительно снизилось
из-за развития толерантности. Эти
ЛС также ухудшают прогноз заболе­
вания у данной категории пациентов.

♦ Вопрос о целесообразности приме­
нения ингибиторов ангиотензинпре-
вращающего фермента (АПФ) боль­
ным ревмокардитом на фоне РПС
требует дальнейшего изучения. Из­
вестно, что ряд эффектов ингибито­
ров АПФ при застойной сердечной
недостаточности реализуется через
активацию синтеза простагландинов и
подавление разрушения брадикинина,
также обладающего сосудорасширя­
ющей активностью. В то же время
основной механизм действия НПВП
(в частности, диклофенака), являю­
щегося препаратом выбора при по­
вторных атаках ОРЛ, связан с подав­
лением синтеза простагландинов.
Следовательно, совместное назначе­
ние НПВП и ингибиторов АПФ мо­
жет привести к ослаблению вазодила-
тирующего эффекта последних.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Основ­ные показания к хирургическому лече­нию больных РПС — выраженные кли­нические проявления порока сердца или его осложнения (застойная сердеч­ная недостаточность III —IV функцио­нальных классов, лёгочная гипертен-зия, систолическая дисфункция левого желудочка, стенокардия, мерцательная аритмия и т.д.). В целом характер опе­ративного вмешательства определяется морфологией клапанных изменений и состоянием больного. ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ. По оконча­нии чтиотрошюго лечения начинается этап вторичной профилактики (см. Про-

филактика). Все больные, перенесшие ОРЛ, подлежат диспансерному наблю­дению в поликлинике. Необходим, как минимум, ежегодный контроль показа­телей воспалительной активности, вы­раженности клапанной патологии серд­ца и состояния гемодинамики. ПРОГНОЗ. Непосредственная угроза жизни в связи с ОРЛ практически отсут­ствует (за исключением чрезвычайно редких случаев ланкардита в детском возрасте). В основном прогноз опреде­ляется состоянием сердца (наличие и тяжесть порока, степень застойной сер­дечной недостаточности). Весьма важны сроки начала терапии, так как при по­здно начатом лечении (как и отсутствии такового) вероятность образования РПС резко увеличивается.

ЛИТЕРАТУРА

1. Насонова В.А., Белов Б.С., Страчунс-
кий J1.C. и др. Антибактериальная терапия
стрептококкового тонзиллита (ангины) и
фарингита //Рос. ревматология. — 1999. —
№ 4. - С. 20-27.

2. Bisno A.L, Gerber М.А., Gwaltney J.M.
et. al. Practice guidelines for the diagnosis
and management of group A streptococcal
pharyngitis. Infectious Diseases Society of
America // Clin. Infect. Dis. - 2002. -
Vol.35, N2. -P. 113-125.

3. Manyemba J., Mayosi B.M. Penicillin for
secondary prevention of rheumatic fever //
Cochrane Database Syst. Rev. - 2002, N 3.
CD002227.

4. Белов Б.С, Черняк А.В., Сидоренко
СВ. и др. Применение бензатин-пеницил-
лина для вторичной профилактики рев­
матизма: проблемы и подходы к их ре­
шению // Науч.-практ. ревматология. —
2000. - № 2. - С. 30-36.

5. Dajani A.S., Taubert K.A., Wilson W. et
al. Prevention of bacterial endocarditis:
recommendations of American Heart As­
sociation //JAMA. - 1997. - Vol. 277. -
P. 1794-1801.

6. Cilliers A.M., Manyemba J., Saloojee H.
Anti-inflammatory treatment for carditis in
acute rheumatic fever// Cochrane Database
Syst. Rev.-2003, N2. CD003176.

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

Ревматоидный артрит (РА) — аутоим­мунное ревматическое заболевание не­известной этиологии, характеризующее­ся хроническим эрозивным артритом (синовитом) и системным поражением внутренних органов¹. МКБ-10: М05 Серопозитивный ревма­тоидный артрит; М06 Другие ревмато­идные артриты; М05.0 Синдром Фелти; М05.1 Ревматоидная болезнь лёгких; М05.2 Ревматоидный васкулит; М05.3 Рев­матоидный артрит с вовлечением других органов и систем; М06.0 Серонегатив-ный ревматоидный артрит; М06. 1 Болезнь Стилла у взрослых; М06.9 Ревматоид­ный артрит неуточнённый. Аббревиатуры: анти-ЦЦП — AT к цик­лическому цитруллинированному пепти­ду; АЛТ — аланин аминотрансфераза; ACT — аспартат аминотрансфераза. Эпидемиология. Распространённость РА среди взрослого населения составляет 0,5—2% (у женщин 65 лет около 5%). Соотношение женщин к мужчинам — 2—3:1. Поражаются все возрастные группы, включая детей и лиц пожилого возраста. Пик начала заболевания 30—55 лет². Профилактика. Этиология РА неизвес­тна, поэтому первичная профилактика не проводится.

Скрининг не проводится. Предвари­тельные результаты свидетельствуют о выявлении иммунологических наруше­ний (увеличение титров РФ, анти-ЦЦП и СРБ)за несколько месяцев или лет до появления клинических симптомов РА³.

РАБОЧАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА (1979)

• Клинико-анатомические формы: рев­
матоидный моно-, олиго- и полиартрит,
РА с системными появлениями, отдель­
ные синдромы.

• Серопозитивный и серонегативный по
РФ варианты заболевания.

• Степени активности (от 0 до 3).

• Функциональные классы: 1 — полная
сохранность выполнения нормальной
ежедневной нагрузки без ограничения,
II — адекватная сохранность выполне­
ния нормальной ежедневной нагрузки
(несмотря на определённые трудно­
сти), III — ограниченная возможность
выполнения нормальной ежедневной
нагрузки, IV — полная потеря возмож­
ности выполнения нормальной еже­
дневной нагрузки.

• Рентгенологические стадии РА: I -
околосуставной остеопороз; На — ста­
дия I + сужение суставных щелей;
lib — стадия На + немногочисленные
костные эрозии (до 5); III - стадия lib
+ множественные (более 5) костные
эрозии, подвывихи в суставах; IV —
стадия III + костный анкилоз.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА⁴⁸

ВАРИАНТЫ НАЧАЛА

Характерно разнообразие вариантов начала заболевания. В большинстве случаев заболевание начинается с поли­артрита, реже проявления артрита мо­гут быть выражены умеренно, а преоб­ладают артралгии, утренняя скованность в суставах, ухудшение общего состояния, слабость, похудание, субфебрильная температура, лимфаденопатия, которые могут предшествовать клинически выра­женному поражению суставов. Симметричный полиартрит с посте­пенным (в течение нескольких месяцев) нарастанием боли и скованности, пре­имущественно в мелких суставах кистей (в половине случаев). Острый полиартрит с преимуще­ственным поражением суставов кистей и стоп, выраженной утренней скованно­стью (обычно сопровождается ранним появлением РФ в крови).

26 ♦ Ревматология ♦ Ревматоидный артрит

Моно-, олигоартрит коленных или плечевых суставов с последующим быстрым вовлечением в процесс мелких суставов кистей и стоп. Острый моноартрит крупных суста­вов, напоминающий септический или микрокристаллический артрит. Острый олиго- или полиартрит с выраженными системными явлениями (фебрильная лихорадка, лимфаденопа-тия, гепатоспленомегалия)чаще наблю­дается у молодых пациентов (напомина­ет болезнь Стилла у взрослых). «Палиндромный ревматизм»: множе­ственные рецидивирующие атаки остро­го симметричного полиартрита суставов кистей, реже — коленных и локтевых суставов; длятся несколько часов или дней и заканчиваются полным выздоров­лением.

Рецидивирующий бурсит и тендоси-новит, особенно часто в области луче-запястных суставов. Острый полиартрит у пожилых: мно­жественные поражения мелких и круп­ных суставов, выраженные боли, диф­фузный отёк и ограничение подвижности. Получил название «RS3PE-chrhpom» (Remitting Seronegative symmetric sy-novitis with Pitting Edema — ремиттиру-ющий серонегативный симметричный синовит с «подушкообразным» отёком). Генерализованная миалгия: скован­ность, депрессия, двухсторонний синдром запястного канала, похудание (обычно развивается в пожилом возрасте и на­поминает ревматическую полимиалгию); характерные клинические признаки РА развиваются позднее.

ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ

По характеру прогрессирования дест­рукции суставов и внесуставных (сис­темных) проявлений течение РА вариа-бильно:

• Длительная спонтанная клиническая
ремиссия (<10%).

• Интермиттирующее течение (15—30%):
периодически возникающая полная или
частичная ремиссия (спонтанная или

индуцированная лечением), сменяюща­яся обострением с вовлечением в про­цесс ранее не поражённых суставов.

• Прогрессирующее течение (60—75%):
нарастание деструкции суставов, пора­
жение новых суставов, развитие вне-
суставных (системных) проявлений.

• Быстропрогрессирующее течение (10—
20%): постоянно высокая активность
заболевания, тяжёлые внесуставные
(системные) проявления.

Дата добавления: 2015-10-20 | Просмотры: 496 | Нарушение авторских прав