Сравнительная характеристика некоторых ИАПФ

дозах, реже вызывают побогные реакции. Наиболее типичные из них:

а) избыточная и неожиданная гипотензия — чаще всего развивается у больных, ранее получавших высокие дозы ди­уретиков, с потерей жидкости и высоким уровнем ангиотензи- на I в крови, при завышенных начальных дозах ИАПФ;

б) ухудшение функций почек — редкое осложнение, пре­имущественно у больных со стенозом почечных артерий;

в) сухой кашель — специфическое осложнение ИАПФ, не снимается противокашлевыми средствами. Его объясняют блоком инактивации брадикинина и усилением им синтеза ПГ Е₂ в легких, который и провоцирует кашель. При уменьшении доз и по мере продолжения терапии кашель ослабевает или исчезает;

г) различные кожные высыпания — чаще вызывает кап- топрил при назначении в высоких дозах (порядка 150 мг/сут.), редко — в низких;

д) ангионевротический отек — может вызываться любыми ИАПФ и связан со стабилизацией и повышением концентра­ции брадикинина. При опасной локализации (гортань, глотка) требует экстренной «героической» терапии и крайне осторож­ного продолжения лечения ИАПФ, лучше — отказа от них;

е) нейтропения — наблюдается прежде всего при лечении каптоприлом в высоких дозах;

ж) искажение или потеря вкуса, металлический вкус во рту. Восстановление нормального вкусоощущения происхо­дит через несколько недель после прекращения приема препа­рата;

з) головокружение, головная боль, тошнота — довольно редки, чаще наблюдаются при применении высоких доз кап- топрила.

При видимом многообразии, осложнения в целом доволь­но редки при правильном дозировании, и среди разных групп антигипертензивных препаратов ИАПФ претендуют на первое место по переносимости. В связи с побочными реакциями и осложнениями отмену ИАПФ (чаще каптоприла) приходится производить у 1—7% больных. Это вдвое меньше, чем при ле­чении антигипертензивными средствами других групп.

ИАПФ не вызывают нежелательных метаболических сдвигов углеводного, липидного обмена, не увеличивают со­держания мочевой кислоты, не вызывают потери калия; на­против, происходит некоторое повышение количества его в крови. Этим они выгодно отличаются от диуретиков тиазидо- вого ряда и даже несколько корректируют вызываемую по­следним потерю калия. К достоинствам ИАПФ относится от­сутствие негативного центрального действия, отрицательно­го влияния на тонус бронхов, периферический кровоток. Все это позволяет назначать ИАПФ больным ГБ с сопутствующим диабетом, ожирением, гиперлипедемиями, подагрой, обструк- тивными заболеваниями бронхов. Их можно назначать также больным с ИБС, перенесенным инфарктом миокарда, почеч­ной недостаточностью и застойной недостаточностью сердца, угрозами аритмии, психической депрессией, с «продвинутой» осложненной ГБ. Нет и возрастных противопоказаний к их применению.

Хорошие потребительские качества ИАПФ (прием 1—2 раза в сутки), малая опасность ортостатической гипотензии, хорошая переносимость, отсутствие отрицательного влияния на физическую работоспособность, психическую сферу, фено­мена «отдачи» позволяют под врачебным контролем прово­дить амбулаторное лечение больных ГБ.

Блокаторы рецепторов ангиотензина II* Первым пред­ставителем группы, внедренным в практику лечения ГБ (1992 г.), является лозартан (козаар). Он конкурентно бло­кирует конечное звено РАС — рецепторы ангиотензина II в сосудах, надпочечниках и в других местах их локализации (см. рис. 18, с. 540), снижает содержание альдостерона и нор­адреналина в крови, вследствие чего уменьшает ОПС, систем­ное АД и давление в малом круге кровообращения, оказывает небольшое натрий-уретическое и диуретическое действие. Не влияет на метаболизм брадикинина. По эффективности не уступает ИАПФ. Гипотензивное действие оказывает в основ­ном активный метаболит этого препарата, образующийся в печени, Т₀₅ которого около 24 ч. Назначают лозартан внутрь по 0,05 1 раз в день. Максимальный гипотензивный эффект развивается через 3—6 недель после начала приема. Эффект длительно сохраняется после отмены препарата. Побочные реакции в большинстве случаев носят слабый и преходящий характер (головокружение, ортостатическая гипотония, ред­ко аллергические реакции и др.). Противопоказан при бере­менности. Большого опыта применения, лозартана в нашей стране пока нет, как и другого препарата этой группы — ван- сарталя (диована).

ПРЕПАРАТЫ МИОТРОПНОГО ДЕЙСТВИЯ

Блокаторы кальциевых каналов (БКК). Эту большую и весьма пеструю группу препаратов объединяет механизм действия — способность блокировать потенциалзависимые кальциевые каналы в мембранах различных клеток (в основ­ном в гладких мышцах сосудов и кардиомиоцитах), функция которых активизируется с помощью нервного или гумораль­ных факторов. Действие БКК безразлично к природе возбуж­дающего фактора и направлено на универсальный меха­низм передачи возбуждения с деполяризованной мембраны на внутриклеточные системы, формирующие специфический функциональный ответ.

Среди потенциалзависимых кальциевых каналов выделя­ют три подтипа: L, Т и N. БКК влияют на «медленные» каналы подтипа L, причем препараты каждой химической подгруппы взаимодействуют только с определенным участком канала. Выделяют участки (рецепторы), чувствительные к дигидропи- ридинам, фенилалкиламинам и бензотиазепинам. Прием бло- каторов потенциалзависимых кальциевых каналов сопро­вождается значительным снижением концентрации цито- плазматического кальция и последующим расслаблением гладкомышечных клеток артерий. На большую часть вен та­кое действие распространяется в малой степени, поэтому зна­чительного расширения вен не наблюдается. В отличие от гладкомышечных клеток сосудов, деполяризация мембран мышечных волокон предсердий и желудочков связана в рав­ной степени с перемещением внутрь ионов натрия через «бы­стрые» натриевые каналы и ионов кальция через «медлен­ные» кальциевые каналы L типа. Однако в синоатриальном и атриовентикулярном узлах деполяризация в большей степени зависит от скорости тока ионов кальция через «медленные» каналы.

Разработка и фармакологический анализ механизма дей­ствия различных БКК стали особенно интенсивными в по­следние 10 лет, и эта группа значительно расширилась. Дела­ются небезуспешные попытки получить БКК с приоритетным действием на коронарные, мозговые и периферические сосу­ды. Порядка 20 препаратов этой группы со своими особенно­стями фармакодинамики применяют при лечении ИБС, нару-

1R ИМ. Виногпапов и до.

шений сердечного ритма, церебрального кровообращения. Безусловными достоинствами БКК при легении ГБ являются:

а) эффективность у больных с низким уровнем ренина в крови;

б) отсутствие негативного влияния на углеводный, ли- пидный обмен, что позволяет назначать их больным гиперли- пидемией и диабетом;

в) отсутствие негативного влияния на бронхи и спазмо­литическое действие на сосуды конечностей — нарушения пе­риферического кровообращения и бронхообструктивные за­болевания не являются противопоказаниями к лечению БКК;

г) отсутствие отрицательного влияния на физическую выносливость;

д) способность усиливать выделение воды и натрия из организма (или не вызывать их задержки).

В настоящее время для лечения ГБ используются БКК раз­ных химических групп, типичными представителями кото­рых являются: верапамил (производное фенилалкиламина), нифедипин (производное дигидропиридина) и дилтиазем (производное бензотиазепина). Имея общий специфический механизм действия, они отличаются друг от друга некоторы­ми фармакологическими свойствами. В частности, верапамил и (меньше) дилтиазем оказывают выраженное влияние на со­кратимость и проводимость в миокарде. Такими свойствами