АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ДИУРЕТИКИ С ПРЕИМУЩЕСТВЕННЫМ ДЕЙСТВИЕМ В ВОСХОДЯЩЕЙ ЧАСТИ ПЕТЛИ ГЕНЛЕ (петлевые диуретики)

Препараты этой группы — фуросемид, буфенокс, этакри- новая кислота — занимают особое место в диуретической те­рапии ряда хронических болезней и в неотложной практике. Вследствие их сильного первичного влияния на реабсорбцию Na⁺ и С1~ и значительное увеличение выведения солей они не­редко называются также салуретиками.

Механизм мочегонного действия петлевых диуретиков связан с ингибированием в клетках эпителия утолщенной части восходящей петли Генле электронейтралького пере­носчика («котранспортера»), осуществляющего совмест­ную реабсорбцию двух положительно заряженных ионов (одного Na⁴ и одного К⁺) и двух отрицательно заряжен­ных ионов (2С1~); ионы остаются в просвете канальца и уменьшается реабсорбция воды.

Петлевые диуретики вызывают выделение с мочой около 20—25% профильтрованного натрия и значительно увеличи­вают диурез; по силе действия относятся к «мощным» (силь­ным) мочегонным средствам. Как правило, они действуют от­носительно непродолжительно. При повторном применении этих препаратов развивается гипохлоремия, гипокалиемия, гипонатриемия, в больших количествах с мочой выводятся также ионы кальция и магния. Фуросемид и буфенокс активи­руют синтез сосудорасширяющих простагландинов, вследст­вие чего увеличивается почечный кровоток и объем клубоч- ковой фильтрации, расширяется венозное русло, уменьшается венозный возврат и облегчается работа сердца. Ингибиторы синтеза простагландинов (индометацин, ацетилсалициловая кислота и др.) предотвращают сосудистые эффекты и ослабля­ют мочегонное действие петлевых диуретиков.

Основные показания, при которых фуросемид или буфенокс вводятся в вену (или реже в/м) в порядке ока­зания неотложной помощи, следующие:

1) острая почечная недостаточность различной природы с явлениями олигурии и начинающейся анурии; профилакти­ка последней;

2) острая левожелудочковая недостаточность с отеком легких или его угрозой (высокое давление в малом круге кро­вообращения) с целью разгрузки сосудистого русла и облегче­ния работы сердца; токсический отек легких;

3) гипертонический криз; эпизодически при гипертони­ческой болезни III стадии;

4) острая коронарная недостаточность на фоне гиперто­нии (в составе комплексной терапии);

5) острое набухание-отек мозга, когда противопоказаны (патология сердца, гипертония и т. п.) осмотические диуре­тики;

6) глаукоматозный криз (после снятия острого болевого синдрома переходят на диакарб);

7) острое отравление техническими жидкостями, ядами, лекарственными веществами и т. п.

Внутривенная терапия мощными диуретиками начинает­ся с введения относительно небольших доз фуросемида или буфенокса, которые в зависимости от характера патологии и реакции больного могут быть увеличены. При почечной не­достаточности лечение начинают с больших доз. Опасность применения больших доз «мощных» диуретиков состоит в возможности развития внезапного профузного диуреза (до 6—10 л мочи в сутки и более) с трудноконтролируемыми на­рушениями водно-солевого обмена и гипотонией. С другой стороны, многие клиницисты подчеркивают особую эффек­тивность начала терапии в критических случаях олигурии, отравлений с назначения именно ударной дозы диуретика (например, в 200—400 мг фуросемида) с доведением суточной дозы до 1200—1600 мг. Такая тактика может применяться лишь у больных с удовлетворительным состоянием сердца и в условиях клиники при гарантированном динамическом конт­роле за электролитным балансом, немедленной компенсацией его нарушения.

В менее острых ситуациях, а также при лечении отечного синдрома различного генеза фуросемид, буфенокс, этакрино- вая кислота и другие препараты этой группы назначаются обычно внутрь в виде одного или нескольких курсов по

3— 5 дней с перерывами для компенсации электролитного дисбаланса. К этим диуретикам обычно прибегают при обо­стрении патологии, прогрессировании отеков с последую­щим переходом на более мягко действующие диуретики. При пероральном приеме действие фуросемида начинается через 30—60 мин, достигает максимума через 1—2 ч и продолжается

4— 6 ч. Препараты этой группы могут вызвать необратимые изменения в эпителии почечных канальцев и нарушение слу­ха, особенно при введении их на фоне действия нефротокси- ческих и ототоксических антибиотиков (аминогликозиды).

ДИУРЕТИКИ, ДЕЙСТВУЮЩИЕ НА НАЧАЛЬНУЮ ЧАСТЬ ДИСТАЛЬНОГО КАНАЛЬЦА

К ним относится большинство современных диуретиков широкого и длительного применения при различных формах патологии с хроническим течением. Это — тиазидные (гидрохлортшзид, циклометиазид, политиазид и др.) и н е т и - азидные (оксодолин„ клопамид и многие др.) препараты, сходные по свойствам, в связи с чем в медицинском обиходе их часто называют общим термином — тиазиды.

Механизм действия этой группы мочегонных связан с ингибированием в эпителии начальной части (кортикальные сегменты) дистального канальца электронейтрального пере­носчика, осуществляющего реабсорбцию ионов Na⁺ и С1~; ионы остаются в просвете канальца, что способствует тормо­жению реабсорбции воды. Тиазидные диуретики уменьшают реабсорбцию примерно 5—8% профильтрованного натрия и вызывают мочегонный эффект средней силы. Большинство препаратов этой группы в небольшой степени ингибируют кар- боангидразу в проксимальных канальцах. На почечный кро­воток влияния не оказывают.

Тиазиды отличаются довольно надежным, но мягким ди­уретическим действием, не дают профузного диуреза и в этом смысле безопасны в амбулаторной практике. Применяются они только перорально, обычно длительными курсами, иног­да — годами. Мочегонное действие обычно наблюдается через 1—3 ч после приема, в зависимости от препарата достигает пика через 4—8—12 ч и длится от 8—12 ч (дихлортиазид, цик- лометиазид, клопамид) до 1—2 суток (оксодолин, полити- азид). Препараты довольно активно выводят калий — этот» эффект опосредован компенсаторной активацией в дисталь-. ных отделах нефрона альдостеронового механизма реабсорб-, ции натрия, сопряженной с секрецией калия в просвет каналь-. ца. Отчетливая гипокалиемия наступает через 5—7 дней от на­чала лечения и пропорциональна дозе. Поэтому энергичную терапию проводят курсами по 3—5 дней с 2—4-дневными пе­рерывами для компенсации потери калия (богатая калием диета, препараты калия). «Оттитрованная» индивидуальная поддерживающая доза этих диуретиков может применяться длительно при эпизодическом контроле за состоянием элект­ролитного обмена. Наиболее рациональны для поддерживаю­щего лечения комбинации этих диуретиков с эквивалентными дозами калийсберегающих мочегонных (см. ниже). Дозы ти- азидов в режимах активной и поддерживающей терапии, разу­меется, существенно различаются в зависимости от индивиду­альной чувствительности больных.

В 10% случаев гипокалиемия сочетается с гипомагние-- мией, что усиливает риск возникновения у больных сердечных аритмий. Для предупреждения дефицита Mg с препаратами этой группы рекомендуют назначать калийсберегающие диуре­тики, которые способствуют сохранению катиона. Выведение ионов кальция с мочой на фоне тиазидов уменьшается.

Тиазиды вызывают конкурентный блок выведения уратов, что может привести к обострению или провокации подагриче­ского артрита. К числу типичных реакций на диуретики ти- азидной группы относится падение толерантности к углево­дам: повышается уровень сахара в крови, выявляется скрытый или обостряется явный сахарный диабет.

Основные показания к применению диуретиков тиазидового ряда: а) лечение отеков, связанных с недоста-

точностью кровообращения (II или III стадии, поддержание результатов лечения после курса применения мощных моче­гонных) на почве хронических заболеваний сердца, печени, почек; б) систематическое лечение гипертонической болез­ни—в качестве препаратов первой очереди или в сочетании с другими гипотензивными средствами (см. «Антигипертен- зивные средства»). Для лечения отечного синдрома диурети­ки, как правило, назначаются в значительно больших дози­ровках, чем при терапии гипертонической болезни. Если в первом случае существенное увеличение дозы препарата со­провождается усилением эффекта, то во втором — этого не на­блюдается, а риск осложнений возрастает (табл. 63).

Побогные эффекты при длительном применении тиазид- ных диуретиков довольно многочисленны: диспептические явления (тошнота, рвота), гипокалиемия, гиперурикемия, ги- помагниемия, гиперкальциемия, гипергликемия, повышение уровня холестерина в крови, утомляемость, слабость, ортоега- тическая гипотония и др.

ДИУРЕТИКИ С ПРЕИМУЩЕСТВЕННЫМ ДЕЙСТВИЕМ

В ОБЛАСТИ КОНЕЧНОЙ ЧАСТИ ДИСТАЛЬНЫХ КАНАЛЬЦЕВ И СОБИРАТЕЛЬНЫХ ТРУБОК

Препараты этой важной группы характеризуются слабым натрийуретическим и диуретическим действием, обычно не­достаточным для борьбы с декомпенсацией кровообраще­ния и развитыми отеками. К ним относятся спиронолактон.

триамтерен и амилорид. В практике используются два их очень ценных свойства:

а) способность блокировать компенсаторное увеличе­ние реабсорбции натрия в дистальных извитых канальцах и собирательных трубках в ответ на применение диуретиков, действующих в нефроне проксимальнее;

б) калийсберегающий эффект, обусловленный блоком сек­реции калия в дистальных канальцах.

По своему механизму действия диуретики данной группы неоднозначны, хотя конечные результаты применения при­мерно одинаковы.

Спиронолактон является антагонистом минералокортико- идного гормона альдостерона и конкурирует с последним за связывание с рецептором в цитоплазме клеток эпителия дис­тальных отделов нефрона. Вследствие этого нарушается аль- достеронзависимая реабсорбция Na из канальцев, одновре­менно (вторично) уменьшается секреция и потеря К с мочой. Характерно, что мочегонное действие спиронолактона прояв­ляется только на фоне избыточной продукции альдостерона (вторичный или первичный гиперальдостеронизм).

Триамтерен и амилорид блокируют На-каналы, по кото­рым осуществляется реабсорбция натрия в собирательных трубках, оказывают более выраженное калийзадерживающее действие, их эффект не зависит от уровня альдостерона. Эти три препарата усиливают выделение с мочой всего 2—3% про­фильтрованного натрия и относятся к слабым диуретикам; выделение ионов Н⁺ и Mg⁺⁺ уменьшают.

Мочегонный эффект спиронолактона развивается медлен­но: начало действия через 1—2 дня после начала приема; пик — на 2—3-й день; продолжительность действия — 2—3 дня. После прекращения приема слабый мочегонный эффект сохраняется еще 2—3 дня. Назначают спиронолактон по 100—300 мг в сут­ки в 2—4 приема в начале лечения, при достижении необходи­мого эффекта дозу понижают.

Натрийуретическое и калийзадерживающее действие три- амтерена и амилорида проявляется через 1—2 ч, достигает максимума между 2 и 8 ч и сходит на нет через 12—24 ч. Оба диуретика назначаются внутрь в 2—3 приема в индивидуаль­ных суточных дозах, например триамтерен 50—150 мг. При комбинировании их с другими мочегонными суточные дозы могут быть уменьшены.

Калийсберегающие диуретики могут применяться само­стоятельно при проведении длительной поддерживающей терапии больных с хронической сердечно-сосудистой недо­статочностью разного генеза, гипертонической болезнью, циррозом печени, с нефротическим синдромом. Поскольку ги- перкалиемия — наиболее частое осложнение при передози­ровке этих средств, необходим периодический контроль за уровнем калия в плазме и ограничение дозировок для лиц со сниженной фильтрационной способностью почек. Более ши­роко и оправданно используются комбинации тиазидных и петлевых диуретиков с калийсберегающими мочегонными. Промышленностью выпускается ряд готовых комбинирован­ных препаратов: «триампурь — содержащий триамтерен и гид- рохлортиазид, «амилоретик» («модуретик») — амилорид и гид- рохлортиазид, «фурезис» — фуросемид и триамтерен, «лазилак- тот — фуросемид и спиронолактон и др.

У комбинированных препаратов возрастают диуретиче­ские и натрийуретические эффекты и невелик риск развития гипокалиемии. Возникновение гипонатриемии и дегидрата­ции, ортостатическая гипотензия — основные осложнения не­умеренной терапии. Лечение их проще и обычно не столь эк­стренно, как гипокалиемия с ее хроническими проявлениями (мышечная слабость, усталость, депрессия, паралитическая непроходимость кишечника, нефропатия, сердечные арит­мии). Компенсирующий прием калия хлорида часто плохо пе­реносится и может привести к опасным осложнениям. Калий­сберегающие диуретики удовлетворительно решают пробле­му. Не менее существенное значение в клинике имеет и другой аспект комбинированной терапии: предупреждение и устране­ние рефрактерности больных к петлевым и тиазидным диуре­тикам, которая нередко вырабатывается в процессе длитель­ной терапии.

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 691 | Нарушение авторских прав