АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПАТОГЕНЕЗ КЛИНИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ

Запомните

1. Клинические феномены обтурации, деструкции, компрессии, ин­токсикации и опухолевидного об­разования являются патогенетиче­ской основой наиболее информа­тивных симптомов рака.

2. Наиболее характерные симпто­мы трубчатых органов обусловле­ны феноменом обтурации.

3. Феномен деструкции проявляется кровотечением. Примесь крови в отделяемом всегда подозрительна на рак.

4. Феномен интоксикации проявляется слабостью, похуданием, снижением аппетита, феномен компрессии — стойкой болью.

Разберитесь

1. У больного раком желудка по­стоянная боль в эпигастральной области, рвота пищей, слабость, потеря аппетита, похудание, чер­ный кал. Проявлением каких фе­номенов являются жалобы?

2. Почему экзофитный рак позже приводит к обтурации кишечника, чем эндофитный?

3. У курильщика в возрасте 50 лет сильный кашель с прожилками крови в мокроте. Предположительный диагноз? План обследования?

4. У больного плохой аппетит, слабость, быстро устает, похудел на 8 кг. Каков план опроса и об­следования?

Периоды развития опухоли. В развитии злокачественных опухолей различают два периода: доклинический и клинический. Под доклиническим периодом понимают длительный этап бессимптомного течения новообразования. В доклиническом периоде опухоль может быть случайно обнаружена при проведении про­филактического осмотра или во время операции. Расчеты пока­зывают, что доклинический период составляет ³/₄ общей про­должительности существования опухоли. В большинстве случаев он характеризует ранний рак, но иногда наблюдается бессимп­томное течение даже больших по размеру опухолей.

В клиническом периоде рак проявляется многочисленными и разнообразными симптомами. Не будет преувеличением сказать, что при злокачественных новообразованиях могут встретиться любые симптомы, характеризующие неопухолевые заболевания того или иного органа. Это весьма затрудняет распознавание злокачественных опухолей. В то же время при раке часто встре­чаются характерные симптомы, заставляющие врача предполо­жить наличие опухоли. Они о6условлены физическими и биологическими особенностями новообразований, в частности тем, что опухоль представляет собой постепенно увеличивающееся плот­ное, но в то же время хрупкое, легко травмируемое образо­вание, которое приводит к нарушению функций пораженного органа и вызывает интоксикацию организма.

С перечисленными особенностями связаны пять клинических феноменов, которые являются патогенетической основой наиболее информативных симптомов рака различных органов и по сути дела служат «ключами» для распознавания опухолей

Феномен обтурации. Наблюдается при раке большинства по­лых и некоторых паренхиматозных органов. Обусловлен посте­пенным сужением либо сдавленней просвета трубчатого органа растущей опухолью. Симптомы, обусловленные феноменом обтурации, нередко являются ведущими в клинической картине заболевания.

В различных органах феномен обтурации проявляется неоди­наково. Сужение опухолью просвета пищевода приводит к дисфагии, левой половины толстого кишечника — к обтурационной непроходимости, выходного отдела желудка — к стенозу при­вратника. Рак предстательной железы, сдавливая мочеиспуска­тельный канал, вызывает острую задержку мочи. Нарушение проходимости бронхов при раке легкого ведет к ателектазу, сдавление общего желчного протока опухолью головки поджелу­дочной железы обусловливает механическую желтуху.

Типичным для рака является постепенное нарастание симп­томов, обусловленных феноменом обтурации. Однако из этого правила бывают исключения. Иногда непроходимость органа наступает внезапно, казалось бы, среди полного здоровья. Такое начало зависит от разных причин. При раке пищевода внезап­ное появление резко выраженной дисфагии связано со спазмом стенки выше опухоли, при раке сигмовидной кишки — с острой закупоркой просвета плотными каловыми массами.

В других случаях, несмотря на прогрессирующий рост ново­образования, проходимость органа может частично или полно­стью восстанавливаться. Это бывает прираспаде опухоли, ликвидации сопутствующего спазма или воспалительного отека слизистой

Степень выраженности симптомов, обусловленных феноменом обтурации, зависит от формы роста опухоли. Существует закономерность: в трубчатых органах большого диаметра нарушение проходимости раньше наступает и больше выражено при инфильтративном росте новообразования. При раке бронхов и желчных протоков к обтурации чаще приводят экзофитные опухоли.

Феномен деструкции. Чаще встречается при экзофитных и изъязвленных опухолях. Обусловлен распадом новообразования или травмой, наносимой хрупким опухолевым массам твердым содержимым органа или какими-либо механическими факторами. Феномен деструкции проявляется повреждением сосудов и кро­вотечением из опухоли, чаще разрываются мелкие сосуды. Кровотечение обычно бывает незначительным, возникает перио­дически, но иногда продолжается длительное время. Количество крови в отделяемом невелико, нередко кровь не обнаруживается визуально (скрытое кровотечение), часто повторяющиеся кровотечения могут привести к анемии, которая проявляется бледностью кожных покровов, головокружением, снижением артериального кровяного давления, приглушенными тонами сердца и слабым пульсом.

В отдельных случаях при разрыве крупного сосуда может наступить трудно останавливаемое профузное кровотечение.

Феномен деструкции и обусловленное им кровотечение ха­рактерны для злокачественных опухолей внутренних органов. Примесь крови часто обнаруживают в каловых массах при раке ободочной и прямой кишки; гематурия является характерным признаком рака почки или мочевого пузыря; кровохарканье встречается при раке легких; кровавая рвота и скрытая кровь в кале могут наблюдаться при раке пищевода и желудка; кровянистые выделения из влагалища — наиболее типичный симптом рака шейки матки.

Учитывая это, следует придерживаться правила: при нали­чии даже однократных кровянистых выделений необходимо заподозрить наличие злокачественного новообразования и тщательно исследовать соответствующие органы.

Феномен компрессии. Этот термин отражает давление опухоли на нервные стволы, окружающие органы и ткани. Феномен проявляется двояко: болевыми ощущениями и нарушением функций органов. Наиболее характерны болевые ощущения. Боль возникает не сразу. Опухоли небольших размеров не вызывают компрессии и болей. Боль появляется при увеличении размеров и прорастании или сдавлении опухолью нервных окончаний.

Боль, обусловленная опухолью, носит постоянный характер Она развивается постепенно. Вначале это мало ощутимая, тупая, ноющая боль. Переполнение органа содержимым может приво­дить к ее усилению. С течением времени боль усиливается, больной ощущает ее постоянно, она становится острой, в далеко зашедших случаях — нестерпимой.

Частота болевых ощущений при разных злокачественных опухолях неодинакова. При раке поджелудочной железы, тела желудка, печени, при опухолях почек и костных саркомах боль является одним из ведущих симптомов. Реже болевые ощущения возникают при раке легких, пищевода и особенно наружных органов. При раке правой половины толстой кишки боль встре­чается относительно часто. Она связана с прорастанием опухоли за пределы кишки. Такого рода боль, обусловленная компрес­сией, реже наблюдается при опухолях левой половины толстой кишки, для которой более характерны приступы острой боли в результате частичной или острой кишечной непроходимости, являющейся выражением феномена обтурации.

Феномен интоксикации. Установлено что злокачественная опухоль ведет к нарушению обмена веществ. Страдает белковый и углеводный обмен, происходят значительные нарушения ферментного и гормонального баланса. Интоксикация, вызванная нарушением обмена, проявляется разнообразными клиническими симптомами, три из которых – общая слабость, похудание и потеря аппетита — являются наиболее типичными и нередко слу­жат основанием для обращения больного за лечебной помощью. Выраженность этих симптомов возрастает с увеличением массы опухоли, поэтому они более характерны для далеко зашедших форм рака. В отдельных случаях снижение аппетита, слабость, похудание сопутствуют небольшим новообразованиям, еще не проявившимся другими симптомами. Наблюдения такого рода очень важны для клиники. Существует правило: если больной предъявляет жалобы на общую слабость, похудание, снижение аппетита, возникшие без особых причин, врач обязан подумать о злокачественном новообразовании и провести специальное обследование для подтверждения или исключения этого пред­положения.

Симптомы интоксикации характерны для опухолей внутрен­них органов. Они наиболее выражены при раке желудка, поджелудочной железы и печени. Это связано не только с общим влия­нием опухоли на организм, но и с нарушением желудочного и кишечного пищеварения.

У больных раком желудка удалось детально изучить дина­мику общих симптомов. Выяснилось, что развитие их происходит постепенно, начиная с незначительного похудания, легкой утомляемости, мало ощутимой психической депрессии, потери чувства удовлетворения от съеденной пищи и завершается полной потерей аппетита, резкой общей слабостью и выраженной кахек­сией.

Учитывая мало заметное постепенное развитие общих симп­томов и подчеркивая их важное значение для своевременного распознавания опухоли, А. И. Савицкий в 1947 г. объединил их в синдром так называемых малых признаков рака желудка, понимая под этим термином начальные проявления феномена интоксикации и самые легкие степени нарушения функций этого органа.

При опухолях других органов пищеварения частота указанных симптомов убывает в направлении сверху вниз. Общая слабость, похудание, снижение аппетита чаще наблюдаются при раке пищевода, поджелудочной железы и печени и реже встречаются при опухолях прямой и сигмовидной кишок. Эти симптомы нередки у больных раком легкого, но большей частью отсутствуют при опухолях матки, кожи и молочной железы.

Феномен опухолевидного образования. Наличие видимого или прощупываемого опухолевидного образования является наиболее достоверным признаком злокачественного новообразования и лишь условно может быть отнесено к числу феноменов, вызы­вающих появление клинических симптомов.

Характеристика злокачественных опухолей по внешнему виду описана выше. Делению на основные формы рака (экзофитная, блюдцеобразная, язвенно-инфильтративная и инфильтративная) в наибольшей степени соответствуют новообразования желудоч­но-кишечного тракта, среди которых удается достаточно четко разграничить все четыре разновидности опухоли.

В отличие от них рак кожи или рак нижней губы обычно имеет вид экзофитной или изъязвленной (соответствует блюдцеобразной) опухоли небольших размеров. Изъязвленные опухо­ли покрыты корками или чешуйками, при снятии которых видно бугристое дно и появляются капельки крови. Типичный инфильтративный характер роста рака кожи и нижней губы встречается значительно реже.

Иная картина наблюдается в паренхиматозных органах, таких как молочная железа, легкое, печень, поджелудочная железа и др. Экзофитные опухоли в этих органах представляют собой округлые узлы, четко отграниченные от окружающих тканей. При наружном осмотре они обычно не видны. Прощупать их можно в молочной железе и на передней поверхности печени, реже определяют опухоли почки, в единичных случаях — под­желудочной железы.

В паренхиматозных органах распаду подвергаются экзофитно растущие опухоли. Кровеносные сосуды подходят к ним относи­тельно равномерно со всех сторон, поэтому распад возникает значительно реже, чем в полых органах, и обычно в центре ново­образования. На разрезе такая опухоль представляет собой толс­тостенное бугристое образование, внутри которого располагается полость с распадающимися белесоватыми массами, смешанными с гнойной или геморрагической жидкостью. Такие формы полу­чили название полостных. По характеру происходящих процессов они аналогичны блюдцеобразным ракам полых органов, но по внешнему виду довольно далеки от них.

Инфильтративный рост новообразования в паренхиматозных органах встречается редко. Обычно такие опухоли выделяют в качестве особых разновидностей, например в легком — перибронхиальная разветвленная и пневмониеподобная формы, в молочной железе — инфильтративно-отечная, маститоподобная и рожистоподобная формы, в печени — инфильтративная, рак-цирроз и т. д.

Доступная пальпации раковая опухоль независимо от формыроста чаще безболезненна, плотной консистенции, поверхность ее бугриста. Она не имеет капсулы и смещается вместе с окружаю­щими тканями. Подвижность теряется при прорастании в кости или неподвижные органы и ткани.

Другие феномены опухоли. Симптомы, обусловленные описанными пятью феноменами, в большинстве случаев являются наи­более характерными признаками злокачественного новообразова­ния. Однако ими не исчерпываются клинические проявления опухоли.

Нарушение специфических функций органов. Многие опухоли сопровождаются нарушением специфических функций органов. Наиболее ярко это проявляется при опухолях желез внутренней секреции и органов кроветворения. Так, опухоли гипофиза характеризуются признаками общего ожирения, угасанием половых функций, инволюцией половых органов и молочных желез. Опухоли паращитовидных желез проявляются гиперпаратиреоидизмом; инсулярного аппарата поджелудочной железы — гипогликемией и нервными расстрой­ствами, некоторые опухоли надпочечников—артериальной гипертензией; другие — нарушением полового развития. Симпто­мами вирилизации или феминизации проявляются гормонально-активные опухоли яичников.

При лейкозах происходят глубокие нарушения функции костного мозга. В зависимости от характера лейкоза это выра­жается повышением количества тех или других форменных эле­ментов крови. Столь же ярко нарушение функции при раке голосовых связок гортани проявляется осиплостью голоса.

Паранеопластические синдромы. Под этим термином понимают клинические проявления, которые нельзя объяснить прямым влиянием опухоли или ее метастазов. Они носят как бы неспецифический для данной опухоли характер. Так, при опухолях внутренних органов иногда наблюдаются тромбофлебиты, в других случаях возникают разнообразные кожные высыпания. Нередко злокачественные новообразования сопровождаются гипогликемией, в других случаях — поражением почек, нарушениями функции сердечно-сосудистой системы. При раке желудка, слепой кишки и яичников может наблюдаться гемолитическая анемия, при раке легкого — синдром Мари-Бамбергера и ногти в виде часовых стекол.

Паранеопластические синдромы иногда обусловлены глубо­кими биохимическими сдвигами, свойственными новообразова­ниям больших размеров. В других случаях они являются резуль­татом аутоиммунных реакций и могут возникать на ранних ста­диях развития опухоли до появления типичных клинических синдромов.

Другие факторы, влияющие на клиническую картину. Наибо­лее существенными из них являются предшествующие опухоли заболевания и присоединившаяся инфекция.

Предшествующие заболевания обычно затушевывают симптомы и затрудняют распознавание опухоли.

Иллюстрацией может служить рак желудка, возникший на фоне хронического гастрита или язвенной болезни. Болевые ощущения и нарушения функции желудка у таких больных наблюдаются на протяжении длительного времени. Возникшая опухоль изме­няет характер жалоб, боль становится постоянной, ноющей, тупой, появляются симптомы интоксикации, но уловить и правильно расценить эти изменения порою весьма затрудни­тельно.

Значительные трудности встречаются при распознавании рака толстой кишки у людей, страдающих хроническими колитами. В этих случаях на наличие злокачественного новообразования могут указать примесь крови к каловым массам или периоди­ческие вздутия живота и урчание, определяемые постоянно в одной и той же области.

Присоединение инфекции чаще наблюдается при распадающихся и изъязвлённых опухолях и проявляется повышением температуры, учащением пульса, изменениями картины крови. Наиболее существенное влияние на клиническую картину присоединившаяся инфекция оказывает при раке легкого. Заку­порка бронха ведет к ателектазу и создает условия для очаговой пневмонии в ателектазированном участке легкого. При этом возникает быстро проходящая или длительная лихорадка, кото­рая может явиться причиной ошибочного утверждения о наличии респираторного заболевания или туберкулеза.

Инфекция нередко присоединяется к опухоли правой поло­вины толстой кишки, являясь иногда основным проявлением за­болевания. Кроме этих опухолей, повышение температуры наблю­дается при раке желудка, печени, почки, поджелудочной же­лезы.

Повышение температуры далеко не всегда обусловлено присоединением инфекции. В некоторых случаях оно вызвано некрозом опухоли, в других — например при лимфогранулематозе,причина лихорадки остается неясной.

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 979 | Нарушение авторских прав