 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Модальности гемодиализа.На протяжении всей истории клинического использования гемодиализа важнейшим компонентом его совершенствования были разработки способов повысить эффективность выведения уремических токсинов и расширения спектра выводимых токсинов. Развитие шло по двум связанным направлениям: повышение проницаемости диализной мембраны и увеличение доли конвекционного транспотрта. Перенос растворенных веществ через мембрану возможен двумя физическими процессами: диффузией, когда растворенное вещество проникает через полупроницаемую мембрану в результате градиента концентрации, и конвекцией, когда растворенное вещество перемещается через полупроницаемую мембрану вместе с растворителем по градиенту гидравлического давления. При гемодиализе постоянная высокая диффузия через диализную мембрану поддерживается непрерывным воспроизведением градиента концентрации растворенного вещества: непрерывной доставкой к мембране неочищенной крови с высокой концентрацией диализируемых веществ, с одной стороны, и непрерывным потоком свежего диализирующего раствора, с другой стороны. Эти потоки в диализаторе организованы противотоком для поддержания градиента концентраций по всей длине диализатора: на входе в диализатор кровь с высоким содержанием диализируемых веществ контактирует с оттекающим диализатом, вобравшем в себя некоторую концентрацию веществ при протекании по диализатору, а на выходе из диализатора частично очищенная кровь контактирует со свежим диализирующим раствором, еще не содержащим в себе удаляемых растворенных веществ. Эффективность поддержания градиента концентрации и, следовательно, диффузии определяется:
Последний фактор – наиболее легко корректируемый, но его величина в реальной диализной практике – 500 мл/мин – установлено на значении, дальнейшее превышение которого не приводит к заметному увеличению скорости переноса растворенных веществ, поскольку ограничивающим фактором (наряду со свойствами самой мембраны) выступает скорость доставки к мембране кровью растворенных веществ. Этот фактор является наиболее сложным в доведении до высоких значений, поскольку определяется возможностями сосудистого доступа: для артерио-венозной фистулы максимальный кровоток (без рециркуляции) ограничен, как правило, 300 мл/мин; для центральных катетеров он может быть выше, но эффективное и безопасное использование катетеров ограничено во времени. Мерой эффективности очищения за счет диффузии является клиренс диализатора – условная доля крови, которая выходит из диализатора полностью очищенной от растворенного вещества: клиренс диализатора в 260 мл/мин при кровотоке в 300 мл/мин фактически означает, что концентрация вещества на выходе из диализатора снизится на 87% (=260/300), а в формальном представлении из 300 мл крови, поступивших в диализатор за минуту, 260 мл выйдет из диализатора полностью очищенной, а 40 мл сохранит исходную концентрацию (понятно, что эти две условные части нигде не разделены, а перемешаны). Для конвекции скорость переноса растворенных веществ через мембрану определяется: · скоростью переноса самого растворителя – то есть скоростью ультрафильтрации и · так называемым коэффициентом просеивания – показателем той доли растворенного вещества определенной молекулярной массы и химических свойств, которая проходит через мембрану вместе с растворителем; для низкомолекулярных веществ этот коэффициент равен 1,0, с ростом молекулярного веса коэффициент снижается и на каком-то специфичном для каждой мембраны уровне достигает нулевого значения: вещества с данной и большей молекулярной массой конвекцией (а тем более – диффузией) не удаляются. В стандартном гемодиализе основным механизмом переноса растворенных веществ является диффузия, конвекционный компонент очищения незначителен, поскольку объем ультрафильтрации в сопоставлении с объемом распределения растворенных веществ – небольшой. Для того чтобы увеличить конвекционный перенос, необходимо увеличить ультрафильтрацию до величин, сопоставимых с объемом распределения (≈ 40 литров всех жидкостных секторов для большинства веществ), однако удалять такой объем жидкости, не восполняя его, невозможно по гемодинамическим причинам. Отсюда родился (и просуществовал несколько лет) исключительно конвекционный диализный метод – гемофильтрация – который отказывается от диффузионного очищения и, соответственно, от диализирующего раствора, но требует больших объемов замещающего раствора – до 25 и более литров на сеанс. Гемофильтрация обеспечивает хорошее очищение от средне- и высокомолекулярных уремических токсинов в сопоставлении с диффузионным транспортом на стандартном гемодиализе, но по очищению от низкомолекулярных веществ гемофильтрация проигрывает стандартному диализу, поскольку очищает от них тот же объем крови, что и для высокомолекулярных веществ, а высокий диффузионный клиренс для низкомолекулярных веществ обеспечивает за сеанс значительно больший объем очищения. Кроме того, значительные объемы замещающих растворов делали метод дорогостоящим, и широкого применения он не нашел. Этих недостатков лишен метод, сочетающий в себе гемодиализ (диффузионный транспорт для удаления низкомолекулярных веществ) и гемофильтрацию (конвекционный транспорт для удаления высокомолекулярных веществ) – гемодиафильтрация, при которой обычный поток диализирующего раствора вдоль мембраны сочетается с высокой ультрафильтрацией (до 20 литров за сеанс) через высокопроницаемую мембрану, компенсируемой чуть меньшим объемом замещающего раствора. Практичным метод стал тогда, когда замещающий раствор стал готовиться из диализатора непосредственно в процессе диализа фильтрацией через специальный фильтр – гемодиафильтрация on-line. Первые результаты оказались очень обнадеживающими: в сравнении со стандартным гемодиализом ГДФ on-line обеспечивала лучшую выживаемость пациентов, меньшее прогрессирование диализного амилоидоза, однако вскоре стало ясно, что ключевым фактором в этом преимуществе является использование для ГДФ on-line ультрачистого диализата, не применявшегося в стандартном диализе. Оставаясь недоказанными в строгих сравнениях, выгоды ГДФ on-line, вероятно, существуют в отношении определенных категорий пациентов или отдельных синдромов: пациенты старшего возраста, с сахарным диабетом; синдром интрадиализной гипотонии, диализный амилоидоз. Величина этих выгод в сравнении с современным стандартным гемодиализом остается невыясненной и должна соотноситься с существенным увеличением стоимости, связанным с необходимостью обеспечивать и постоянно контролировать качество ультрачистого диализата. Без выполнения указанного требования ГДФ on-line применяться не должна. Гемодиафильтрация разделяется по времени восполнения объема ультрафильтрации: · до ультрафильтрации (предилюция) или · после ультрафильтрации (постдилюция). Добавление замещающего раствора до гемофильтра снижает эффективность очищения, поскольку в гемофильтр поступает существенно (примерно на четверть) разведенная кровь. Однако если замещающий раствор поступает в кровь после гемофильтра, на его протяжении происходит существенная (также примерно на четверть) гемоконцентрация, что связано с риском тромбообразования и также может снижать эффективность очищения. Оптимальным разрешением этой дилеммы является специально разработанная технология «мид-дилюции» - введения замещающего раствора в середине диализатора; при этом в первой половине диализатора ГДФ протекает в более эффективном режиме постдилюции, а во второй половине диализатора – в исключающем избыточную гемоконцентрацию предилюции. Понятно, что для этой технологии требуются специальные гемофильтры, и на практике этот подход почти не используется. На практике выделяют «низкоэффективную» и «высокоэффективную» ГДФ, предполагающую 5-15 л или 15-25 л фильтрации, соответственно. В обсервационном наблюдении DOPPS только высокоэффективная, но не низкоэффективная ГДФ обеспечивала преимущество в выживаемости, хотя и не исключено, что это преимущество объяснялось использованием сверхчистого диализата, не применявшегося в альтернативных методах. В стремлении повысить биосовместимость диализного лечения ГДФ воспроизведена и в варианте, исключающем поступление с замещающим раствором даже относительно небольших количеств ацетата, присутствующего в бикарбонатном диализирующем (и, соответственно, замещающем) растворе в концентрации 3 и более ммоль/л. Необходимый уровень рН кислотного концентрата обеспечивает добавление соляной кислоты. Технология названа безацетатной биофильтрацией и также пока не нашла широкого применения. Такая замена кислоты в кислотном концентрате, возможно, будет значима и в стандартном гемодиализе. Конвекционный транспорт в значительной мере используется и в высокопоточном гемодиализе, где присутствует так называемая внутренняя гемофильтрация: в связи с незначительным трансмембранным давлением и из-за высокого коэффициента ультрафильтрации (КУФ) диализатора создается ситуация, когда в «артериальном» конце диализатора по градиенту гидравлического давления происходит значительный конвекционный перенос из крови в диализат (внутренняя гемофильтрация), а в «венозном» конце диализатора – обратный конвекционный перенос из диализата в кровь (внутреннее восполнение объема). Поскольку в венозном конце диализатора диализирующий раствор «свежий», этот поток не снижает эффективность очищения, но его наличие предъявляет к диализирующему раствору такие же требования, как и к замещающему раствору в ГДФ on-line. Изолированная ультрафильтрация («сухой диализ») не является самостоятельной методикой, и использовалась ранее в составе «последовательного» диализа, когда из-за плохой переносимости некачественного, по современным меркам, диализа (ацетатный диализирующий раствор, неудовлетворительная очистка воды, анемия, отсутствие точного контроля ультрафильтрации) не удавалось обеспечить необходимый объем ультрафильтрации за сеанс (как правило, из-за тяжелой внутридиализной гипотонии), и требуемый объем ультрафильтрации удалялся по окончании сеанса гемодиализа. В таком режиме удаление жидкости пациентом переносилось легче; необходимо, однако, учитывать, что в ходе изолированной ультрафильтрации из крови теряется значительное количество бикарбонатов, что ведет к ацидозу; кроме того, удлиняется время лечения. Европейские рекомендации по наилучшей диализной практике не рекомендуют использование последовательного диализа. Изолированная ультрафильтрация иногда применяется для дегидратации у пациентов без азотемии с тяжелой рефрактерной сердечной недостаточностью. Однако и здесь актуальна потеря бикарбонатов, которая оправдывает использование режима гемодиализа вместо изолированной ультрафильтрации.
Продленные методики диализа (медленные высокопоточный гемодиализ, гемодиафильтрация, гемофильтрация) используются, главным образом, в остром диализе и рассмотрены в соответствующем разделе). Дата добавления: 2015-11-28 | Просмотры: 883 | Нарушение авторских прав |