АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Осложнения во время гемодиализа

В последнее десятилетие надежность диализных аппаратов, диализных мембран, сосудистых доступов и систем очистки воды поднялась на достаточно высокий уровень, однако осложнения, связанные с процедурой диализа по-прежнему встречаются. Увеличение доли пациентов с сердечно-сосудистой патологией и с сахарным диабетом, более чувствительных к воздействиям со стороны диализного аппарата на жидкостные сектора организма и их электролитный состав, к контакту с инородными материалами способствует сохранению значительной частоты интрадиализных осложнений.

Гипотония

Гипотония – наиболее частое осложнение на сеансе диализа, сопровождающее от 5 до 40% сеансов. Отчасти такие колебании в оценках частоты объясняются разнообразием определений гипотонии: от симптоматической, требующей активного лечения до бессимптомного снижения АД на определенный процент. Гипотония чаще встречается у женщин, у пожилых с изолированной систолической гипертензией из-за атеросклероза, у пациентов с диабетом и с автономной нейропатией.

Во время сеанса диализа жидкость удаляется из сосудистого сектора, а скорость восполнения его объема из вне- и внутриклеточного секторов может оказаться недостаточной, что приводит к снижению объема циркулирующей крови. Ситуация дополняется снижением венозной емкостной реактивности, отчасти связанной с сердечно-легочным перераспределением кровотока в связи с существованием артериовенозной фистулы (или протеза). Первоначально снижение возврата крови к сердцу компенсируется повышением симпатической нервной и нейроэндокринной активности. Однако у некоторых пациентов этот механизм не срабатывает, реализуется рефлекс Бецольда-Яриша (относительная брадикардия и гипотензия за счет снижения симпатической и повышения парасимпатической активности, как правило, в ответ на стимуляцию барорецепторов ЛЖ). Клинически это может проявляться мышечными судорогами из-за снижения мышечного кровотока, болями в животе и позывами на дефекацию из-за ишемии кишечника, приступами стенокардии, а в тяжелых случаях – преходящими нарушениями мозгового кровообращения, потерей сознания, инфарктами миокарда, ишемическим панкреатитом.

Иногда гипотония возникает из-за «человеческого фактора» - ошибки измерения преддиализнного веса и задания избыточной ультрафильтрации. К счастью, большинство пациентов отвечают на остановку ультрафильтрации и перевод в положение с возвышенным положением ног. Некоторые ситуации требуют дополнительного введения жидкости внутривенно: гипертонических солевых растворов, низкомолекулярных декстранов (высокомолекулярные декстраны иногда преципитируют в кожных капиллярах, вызывая сыпь и раздражение).

Эпизоды гипотонии способствуют тому, что у пациента по окончании процедуры гемодиализа сохраняется избыточный объем жидкости (перегрузка объемом); неоднократное повторение подобной ситуации может привести к неадекватному диализу. Интрадиализная гипотензия и ортостатическая гипотензия после процедуры диализа является важным и независимым фактором риска летальности у диализных пациентов.

Синдиализная гипотония – это результат неадекватного ответа сердечно-сосудистой системы на уменьшение объема циркулирующей крови, которое происходит во время удаления большого объема жидкости из организма за короткий промежуток времени. Во время типичной диализной процедуры объем удаляемого ультрафильтрата зачастую эквивалентен или больше объема циркулирующей плазмы. Несмотря на большой объем ультрафильтрата, объем плазмы обычно уменьшается всего на 10 – 20 %. Такая способность поддержания объема плазмы во время ультрафильтрации обеспечивается за счет мобилизации жидкости из интерстициального во внутрисосудистое пространство. На восполнение внутрисосудистого объема влияют как индивидуальные особенности самого пациента, так и факторы, связанные с медикаментозной терапией, получаемой данным пациентом, которые воздействуют на распределение воды между секторами организма.

На количество интерстициальной жидкости, доступной для восполнения внутрисосудистого объема, оказывает влияние установленный «сухой» вес тела пациента. Небольшой объем интерстициальной жидкости при любом объеме ультрафильтрации с большей вероятностью будет сопровождаться гемодинамической нестабильностью. Это объясняет развитие гипотонии во время проведения процедуры гемодиализа у пациентов, «сухой» вес которых установлен ниже истинных значений. Напротив, увеличение количества интерстициальной жидкости, расширит границы объема, доступного для восполнения внутрисосудистого пространства, тем самым, уменьшит вероятность развития гипотонии. У большинства пациентов в настоящее время «сухой» вес подбирается до минимального количества интерстициальной жидкости, так как хроническая перегрузка объемом оказывает отдаленные неблагоприятные эффекты на сердечно-сосудистую систему.

Определение «сухой» массы тела в большинстве случаев осуществляется эмпирически, путем проб и ошибок. «Сухой» вес определяется как масса тела, ниже значения которой развиваются следующие неприемлемые симптомы: судороги, тошнота и рвота или гипотония. У многих пациентов «сухой» вес весьма вариабелен и может колебаться во время присоединения интеркуррентной патологии (например: диарея, инфекционные заболевания), при изменении гематокрита крови (применение эритропоэтина). В Таблица 3 представлены методы для более объективной оценки «сухой» массы тела.

Таблица 3. Методы объективной оценки "сухой" массы тела

В сравнительных исследованиях, как правило, используется метод биоимпедансометрии как наиболее предпочтительный, так как он позволяет оценить внеклеточный и внутриклеточный объемы и общее количество воды всего организма.

Вариантом этой методики, при котором осуществляется непрерывный мониторинг в течение процедуры ГД, является сегментарная оценка гидратации (икроножная мышца), которая отображает более точную картину, поскольку избыток объема внеклеточной жидкости выражен больше в нижних конечностях. Во время диализа восполнение объема плазмы из нижних конечностей происходит более динамично по сравнению с туловищем и верхними конечностями, соответственно икроножная мышца может использоваться как «окно» для наблюдения изменений объема внеклеточной жидкости во всем организме.

Использование диализата с высоким содержанием натрия (более 140 ммоль/л) - эффективный способ обеспечения адекватного восполнения сосудистого русла и по праву относится к числу наиболее действенных и легко переносимых пациентами методов лечения эпизодов гипотензии. Суть методики профилирования натрия в растворе диализата заключается в изменении концентрации натрия в ходе проведения процедуры гемодиализа. Наиболее распространенный вариант профилирования заключается в установке изначально высокой концентрации натрия с его последующим прогрессивным снижением к концу процедуры до изотонического или даже гипотонического уровня. Данный способ регулирования натрия позволяет за счет диффузии натрия из диализата в самом начале процедуры предотвращать быстрое снижение осмолярности плазмы (как результат удаления мочевины и других низкомолекулярных веществ). В оставшуюся часть процедуры, когда снижение осмолярности связанное с удалением мочевины не так выражено, натрий в диализате должен устанавливаться на более низком уровне по сравнению с изначальным, т.к. более высокая концентрация натрия в диализирующем растворе приводит к появлению жажды, увеличению междиализных прибавок и развитию артериальной гипертензии в междиализный период. Профилирование ультрафильтрации заключается в преднамеренном увеличении уровня ультрафильтрации в начале процедуры гемодиализа, когда объем интерстициальной жидкости доступной для восполнения сосудистого русла максимален, с последующим постепенным снижением уровня ультрафильтрации параллельно ожидаемому снижению объема интерстициальной жидкости. В последних исследованиях для большей эффективности рекомендуется комбинировать профилирование ультрафильтрации и натрия в диализате. Устройства, контролирующие интрадиализные изменения объема циркулирующей крови, пропагандируются как инструмент для минимизации синдиализной гипотонии. В основу таких устройств положена концепция вероятности развития гипотензии, которая происходит всегда при удалении приблизительно одинакового объема крови. К сожалению, в большинстве исследований не было найдено связи между изменениями ОЦК у отдельно взятого индивидуума и частотой развития гипотонии. В проспективном рандомизированном исследовании J. Dasselaar J с саовт. оценивалось, как влияет применение мониторирования объема крови во время гемодиализа на частоту связанных и несвязанных с сосудистым доступом госпитализаций и смертность по сравнению с применением стандартного диализа. Отсутствие видимого преимущества применения мониторирования объема крови по сравнению со стандартным диализом отчасти может объясняться особенностью данного метода недооценивать истинную величину удаляемого объема. Метод основан на измерении степени гемоконцентрации, которая происходит в результате ультрафильтрации; степень смешивания плазмы и эритроцитов во всем циркуляторном русле предполагается одинаковой. В последних исследованиях высказывается мнение о некорректности такого допущения. Средний гематокрит всего организма несколько ниже, чем в артериальной или венозной крови в результате активного снижения гематокрита в микроциркуляторном русле, известного как феномен Фареуса. Во время процесса ультрафильтрации, вероятно, происходит компенсаторная мобилизация из микроциркуляторного русла в центральные сосуды крови с низким гематокритом. Такая гемодилюция минимизирует степень гемоконцентрации, что потенциально приводит к недооценке всего объема ультрафильтрата. Было показано, что мониторирование объема крови является более эффективным методом при включении его в систему биологической обратной связи (biofeedback system), в которой кондуктивность диализата и уровень ультрафильтрации постоянно корректируются на основании поступающих данных об изменении объема циркулирующей крови. Система была разработана для проведения снижения объема крови по индивидуальному, предварительно установленному графику во избежание острых и внезапных снижений объема, которые быстро приведут к гипотензии. Было обнаружено, что с помощью этой методики удается снизить частоту эпизодов гипотензии и обеспечить более стабильное артериальное давление, как во время, так и после процедуры гемодиализ. У диализных пациентов со склонностью к гипертензии данная методика может улучшить показатели АД за счет оптимизации волемического статуса, а также за счет уменьшения частоты эпизодов гипотензии по сравнению со стандартным проведением процедуры.

Использование во время процедуры ГД систем с биологической обратной связью, в которых уровень ультрафильтрации корригируется соответственно изменениям артериального давления, измеряемого каждые 5 минут, может так же уменьшать частоту синдиализной гипотонии. В этом методе используется нечеткая логическая система управления артериальным давлением, которая корригирует уровень ультрафильтрации в соответствии с сиюминутными изменениями АД в контексте уже имеющихся данных о динамике артериального давления данного пациента во время предыдущих процедур.

В ответ на процесс ультрафильтрации повышается активность симпатической нервной системы, что ведет к вазоконстрикции сосудов кожи. В результате этого нарушается теплоотдача и возрастает центральная температура тела (ядра). В дополнение к нарушению теплоотдачи, увеличивается центральная теплопродукция, обычно сопровождающая проведение процедуры ГД. В какой то момент рост центральной температуры тела может подавить периферическую вазоконстрикцию и привести к развитию острой гипотонии. Охлаждение диализирующего раствора в 7 раз снижает частоту развития синдиализной гипотонии по сравнению с применением обычной температуры диализата (в большинстве исследований использовался установленный профиль снижения температуры диализата с 37 до 35 °C). Благоприятный эффект также наблюдался при использовании систем биологической обратной связи, в которых температура диализата подбирается таким образом, чтобы температура тела оставалась постоянной (изотермический диализ).

Симптоматическая гипотензия как результат снижения объема плазмы может не проявляться до тех пор, пока система кровообращения способна отвечать компенсаторной вазоконстрикцией. Веноконстрикция приводит к перемещению дополнительного объема крови в центральное русло, тем самым способствует поддержанию сердечного выброса. Данную ответную реакцию могут ограничивать нарушения симпатической иннервации или нарушения податливости венозной стенки. В исследовании, проведенном на 25 пациентах с постдиализной ортостатической гипотензией трудно поддающейся коррекции, было обнаружено, что эффективной мерой для уменьшения выраженности гипотонии сразу после диализа было наложение надувного бандажа на область живота. Как утверждается в этом исследовании, данное устройство, улучшая венозный возврат, увеличивает фракцию выброса сердца и резко снижает концентрацию предсердного натрийуретического гормона.

Увеличение тонуса артериол, опосредованное активизацией симпатической нервной системы, напрямую поддерживает артериальное давление за счет увеличения периферического сосудистого сопротивления. У некоторых пациентов такая защитная реакция может быть недостаточной по причине гиперпродукции вазодилататоров или нарушения ответной реакции симпатической нервной системы на потерю объема циркулирующей крови. За внезапное развитие гипотензии во время диализа отвечает аденозин – эндогенный вазодилататор, продуцируемый эндотелиоцитами и миоцитами сосудистой стенки. Предполагалось, что во время процесса ультрафильтрации могут образовываться ограниченные участки тканевой ишемии, что приводит к высвобождению аденозина, который в свою очередь вызывает расширение сосудов и угнетает сократимость миокарда. Данный механизм может объяснять внезапное развитие гипотензии в ситуациях, когда нет выраженного снижения объема циркулирующей крови. Еще до открытия этого механизма было обнаружено, что кофеин, являющийся неселективным антагонистом A1 и A2 аденозиновых рецепторов, снижает частоту развития внезапной гипотензии. В проспективном двойном слепом плацебо контролируемом исследовании у пациентов с частыми эпизодами синдиализной гипотонии инъекция селективного блокатора А₁ рецепторов приводила к статистически значимому, но умеренному снижению частоты развития гипотензии. У диализных пациентов с частыми эпизодами развития гипотензии по сравнению с гемодинамически стабильными пациентами экспрессия А_2А рецепторов на поверхности мононуклеаров крови увеличена в большей степени, следовательно, полезной может быть также блокада А_2А рецепторов.

У пациентов с повторяющимися эпизодами синдиализной гипотонии обычно обнаруживается неадекватная реакция симпатической нервной системы на удаление объема циркулирующей крови. По сравнению с пациентами со стабильной гемодинамикой в плазме пациентов с интрадиализной гипотензией концентрация хромогранина А (белок, высвобождаемый вместе с катехоламинами) повышается после диализа в меньшей степени, что согласует развитие гипотензии со снижением активности симпатической нервной системы. Точный механизм, приводящий к дисфункции автономной нервной системы при уремии неизвестен, но определенную роль играет хроническая гиперкалиемическая деполяризация нервных волокон.

При снижении тонуса симпатической нервной системы для повышения общего периферического сопротивления наиболее часто применяются различные вазоконстрикторы. Систематический обзор литературы S. Prakash с соавт. свидетельствует, что предпочтение отдается назначению от 2,5 до 10 мг мидодрина (селективного α1 адренергического агониста), доказавшего свою эффективность при лечении некоторых пациентов с частыми эпизодами синдиализной гипотонии. Этот препарат в большей степени сохраняет эффективное мозговое кровообращение у пациентов с ортостатической гипотензией после диализа, что является дополнительным благоприятным эффектом. В недавних докладах сообщалось об эффективности вазопрессина в поддержании артериального давления во время удаления объема циркулирующей крови. В предыдущих исследованиях обнаружено, что во время процесса ультрафильтрации уровень вазопрессина в плазме увеличивается незначительно, несмотря на ожидаемую реакцию с барорецепторов. В рандомизированном двойном слепом плацебо контролируемом исследовании постоянное введение субпрессорных доз вазопрессина обеспечивало лучшую гемодинамическую стабильность, даже когда объем ультрафильтрации увеличивался на 0,5 кг сверх изначально установленного уровня (Таблица 4).

Таблица 4. Лечение гемодинамической нестабильности

В последние годы в профилактике и коррекции синдиализной гипотонии удалось достичь некоторых успехов. Вероятно, для сведения к минимуму этого осложнения самые большие надежды можно возлагать на технологии, способные корригировать состав диализата и уровень ультрафильтрации на протяжении всей процедуры ГД, основываясь на изменениях в реальном времени параметров, отражающих восполнение сосудов. Проведение процедуры ГД в таком режиме возможно благодаря регуляторным системам, основанным на ежеминутных изменениях показателей сердечно-сосудистой системы в ответ на ультрафильтрацию. На практике установление параметров перед каждой процедурой основываются на предположении, что реакция сердечно-сосудистой системы будет такая же, как во время проведения предыдущих процедур. Такое предположение в большинстве случаев некорректно из-за динамической природы факторов, влияющих на восполнение сосудов.

Остается неясным вопрос, способствуют ли гипотониям прием антигипертензивных препаратов перед диализом и способна ли их отмена снизить частоту гипотоний. Большинство исследований отвечают на эти вопросы отрицательно, отводя основную роль в развитии гипотоний высоким междиализным прибавкам веса.

Аритмии

Частота выявления аритмий, в том числе, желудочковых экстрасистол, во время сеанса диализа доходит до 50%. Обычно эти нарушения бессимптомны и проходят после завершения сеанса диализа. Мерцательная аритмия – наиболее частая стойкая аритмия у пациентов на диализе, особенно при наличии диастолической дисфункции и дефиците сосудистого объема. Часто мерцательная аритмия спонтанно проходит через несколько часов после сеанса, однако у пациентов с симптоматикой может потребоваться использование амиодарона или бета-блокаторов для контроля частоты сердечных сокращений. Кроме изменений в объеме сосудистого русла и перфузионного давления в коронарных сосудах причинами аритмий могут стать электролитные изменения. В ходе сеанса гемодиализа удаляется калий, а баланс кальция и магния может быть как положительным, так и отрицательным в зависимости от концентраций Ca и Mg и бикарбонатов в диализате. Профилирование калия (со снижающимся градиентом в ходе сеанса) снижает частоту как наджелудочковых, так и желудочковых аритмий, но в большинстве современных гемодиализных аппаратов не реализовано.

Хотя в ходе сеанса диализа насыщение крови кислородом может снижаться на 25%, на симптоматике это не отражается, если у пациента нет очень тяжелой сердечной или легочной патологии.

Дата добавления: 2015-11-28 | Просмотры: 885 | Нарушение авторских прав