АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Насколько важно добиваться адекватного контроля уровня бикарбонатов крови

Убедительные данные свидетельствуют, что значимый ацидоз (SB<20 ммоль/л) прочно связан с катаболизмом белков, резорбцией костной ткани и сниженной чувствительностью паращитовидных желез к кальцию, резистентностью к инсулину и потому подлежит коррекции. В настоящее время неясно, дает ли преимущества пациентам перевод их в верхний диапазон нормы (SB> 26ммоль/л).

Главным отрицательным фактором полной коррекции преддиализного ацидоза является риск преципитации фосфата кальция в мягких тканях, особенно – в сосудах. Например, повышение рН крови с 7,30 до 7, 40 приводит к 20% увеличению концентрации фосфатов. Простейшим путем увеличить уровень бикарбонатов перед диализом – повысить концентрацию бикарбонатов в диализирующем растворе. Проблема состоит в том, что для того, чтобы обеспечить уровень в 26 ммоль/л перед следующим сеансом, нужно достичь последиализной концентрации бикарбонатов в крови около 30 ммоль/л – величины достаточно высокой, особенно с учетом повышения уровня кальция после диализа даже при использовании относительно низкокальциевого диализирующего раствора в 1,25 ммоль/л, что предрасполагает к преципитации фосфата кальция в мягких тканях и сосудах.

Еще одним фактором, который следует учитывать, является усиление ацидоза при увеличении потребления белка (и обязательно сопутствующих ему органических кислот).

В обсервационном исследовании DOPPS группа пациентов с уровнем бикарбонатов менее 18 ммоль/л характеризовалась более высокой летальностью, чем группа с уровнем более 27 ммоль/л ^{Ошибка! Закладка не определена.} . Ретроспективный анализ 12 тысяч пациентов из американской базы данных определил группу с наименьшей летальностью – с бикарбонатами в диапазоне 20 – 22,5 ммоль/л. В целом, доступные к настоящему времени данные требуют коррекции ацидоза при уровне бикарбонатов до диализа ≤ 20 ммоль/л. Убедительных свидетельств в пользу необходимости коррекции уровня бикарбонатов в диапазоне 20-27 ммоль/л нет.

Таким образом, большинству диализных пациентов подходит диализирующий раствор со стандартным уровнем бикарбоната в 35 ммоль/л. У пациентов с повторными результатами определений уровня бикарбонатов перед диализом менее 20 ммоль/л следует, в первую очередь, исключить причины ацидоза или недодиализа, а в их отсутствие – увеличить уровень бикарбонатов в диализирующем растворе настолько, чтобы преддиализный уровень бикарбонатов составлял 25 ммоль/л. Следует также учитывать возможные ошибки определений из-за задержки обработки образцов при использовании удаленных лабораторий. У пациентов с повторными значениями бикарбонатов крови перед диализом выше 30 ммоль/л следует, в первую очередь, исключить дефицит потребления белков, а также потребления в пищу значительных количеств пищевой соды (из-за извращения аппетита или в составе выпечки) или потерь желудочного секрета (с высокой кислотностью – рвоты и т.п.), а в их отсутствие – уменьшить уровень бикарбонатов в диализирующем растворе настолько, чтобы преддиализный уровень бикарбонатов составлял 25 ммоль/л.

У пациентов с тяжелым острым метаболическим ацидозом любой этиологии быстрая его коррекция может нести в себе риск развития внутриклеточного ацидоза. У таких пациентов уровень бикарбонатов в диализирующем растворе на 2-3 часа должен быть установлен на минимально возможное значение, и лишь при приближении уровня бикарбонатов крови к нормальному диапазону – приближен к стандартным значениям.

У пациентов с хроническими обструктивными и другими заболеваниями легких тяжелый респираторный ацидоз связан с задержкой СО₂ и компенсаторным увеличением уровня бикарбонатов крови. Если уровень бикарбонатов крови выше 40 ммоль/л, целесообразно использовать диализат с повышенной концентрацией бикарбонатов для предотвращения их потери в диализат и утяжеления ацидоза. Выведения СО₂ через диализирующую мембрану при бикарбонатном диализе не происходит.

При стандартном бикарбонатном диализе в готовом диализирующем растворе наряду с бикарбонатами (35 ммоль/л) присутствует также и ацетат (3-5 ммоль/л), происходящий из «кислотного» концентрата, в котором уксусная кислота используется для обеспечения необходимого уровня кислотности. Ацетат из диализирующего раствора легко приникает в циркуляцию и в печени быстро метаболизируется до бикарбоната. Следовательно, общее содержание оснований в диализирующем растворе составляет 38-40 ммоль/л (35 ммоль/л бикарбоната и 3-5 ммоль/л ацетата).

Дата добавления: 2015-11-28 | Просмотры: 542 | Нарушение авторских прав