АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Тактика создания доступа

Сосудистый доступ должен обеспечивать достаточный кровоток для проведения адекватного диализа.

Сосудистый доступ должен функционировать возможно более длительное время, поскольку число возможных к использованию сосудов ограничено.

Эти два положения определяют выбор оптимального сосудистого доступа у каждого пациента. Известно, что для сохранения артерио-венозной фистулы (АВФ) требуется в среднем 0,2 вмешательства на пациента в год, тогда как для поддержания функционирования протеза приходится 1 вмешательство в год. Функциональная выживаемость фистулы через 1 и 2 года составляет 90% и 85%, а протеза – 60% и 40%, соответственно.

АВФ между a.radialis и v.cephalica на запястье – первый выбор для создания доступа. Хорошо созревшая, она может функционировать годы при минимуме осложнений, ревизий и вмешательств. Ранние тромбозы и замедленное/неполное созревание – главные проблемы этого варианта АВФ, они зависят от возраста пациента, наличия сахарного диабета и сердечно-сосудистой патологии. Частота ранней несостоятельности варьирует от 5 до 30%. Частота тромбозов (0,2 /пациента в год) и инфекций (2%) – низка. Если в области запястья не удается создать эффективно функционирующую фистулу, a.radialis и v.cephalica могут быть соединены проксимальнее вплоть до локтя. Очень тонкие и измененные сосуды на предплечье могут потребовать создания фистулы в локтевой ямке и проксимальнее на плече. Такие фистулы (брахио-кубитальные, брахио-цефальные и брахио-базильные) часто обеспечивают высокий кровоток и удобны для высоко-эффективного и высокопоточного диализа. Частота тромбозов и инфекционных осложнений низка. Главным недостатком этих фистул является риск дистальной гипоперфузии, ведущей к симптоматической ишемии конечности, и формирование сердечной недостаточности (перегрузка объемом), особенно, у пациентов с коронарной недостаточностью.

Длительному эффективному функционированию фистулы способствует предоперационная оценка сосудов, периоперационная вазодилятация и постоперационный мониторинг созревания. В первый и седьмой день после операции показано измерение кровотока по АВФ при помощи Допплер-сонографии. Фистулы с кровотоком менее 400 мл/мин никогда не созревают в большинстве случаев. Увеличение кровотока по вене после операции с усилением касательного напряжения вдоль стенки сосуда инициирует адаптацию (ремоделирование) сосуда, приводящую к вазодилятации с дальнейшим увеличением кровотока. Отсутствие адаптивных изменений обычно является следствием значимых стенозов или малого кровотока по артерии. Диагностическая ангиография или УЗИ показаны при замедленном созревании фистулы. Возможны чрескожные вмешательства, а при отсутствии результата следует рассматривать потребность в хирургической ревизии. Использование непенетрирующих сосудистых зажимов при создании сосудистого анастамоза вызывают меньшее повреждение эндотелия и уменьшают пролиферацию гладкомышечных клеток медии сосуда, которая ведет к гиперплазии интимы.

Среди характеристик пациента, которые могут оказать влияние на судьбу фистулы, можно назвать возраст, который, однако, существенно повышает риск несостоятельности фистулы только в сочетании с диабетом. Обычно женщины имеют меньший диаметр сосудов в сравнении с мужчинами, и фистулы у них созревают хуже. Во всем мире и в России происходит смещение причин тХПН в сторону диабета и артериальной гипертензии и атеросклероза. Эти патологии оказывают дополнительное неблагоприятное воздействие на сосудистую стенку и не только затрудняют создание фистул, но и увеличивают риск симптоматической ишемии конечности (7 эпизодов у пациентов с диабетом v. 0,6 эпизодов на 100 пациенто-лет у пациентов без диабета). Если уровень гомоцистеина не оказывает влияния на прогноз функционирования сосудистого доступа, то дислипопротеинемия и повышенный уровень СРБ неблагоприятно сказываются на судьбе фистулы. Терапия антагонистами кальция, бета-блокаторами, аспирином и ингибиторами АПФ связана с лучшими исходами для сосудистого доступа.

Среди параметров, не связанных с характеристиками пациента, неблагоприятное влияние на прогноз функционирования фистулы оказывает позднее начало лечения и старт диализа с катетера в качестве сосудистого доступа. Опыт хирурга в создании доступа в ряде наблюдений оказывался ключевым фактором в судьбе фистулы. Идеальным для диализного центра является привлечение к созданию фистул сосудистого хирурга, работающего в интенсивно функционирующем и хорошо оснащенном отделении сосудистой хирургии, но если такого отделения в составе учреждения, где работает диализный центр, нет, преимущество следует отдать постоянному сотрудничеству с действующим хирургом собственного учреждения, но не внешнему консультанту, пусть и высококвалифицированному.

Дата добавления: 2015-11-28 | Просмотры: 444 | Нарушение авторских прав