АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Подходы к «идеальному» уровню натрия в диализирующем растворе

Если эффекты «высокого» и «низкого» уровня натрия в диализате хорошо изучены, то исследований, посвященных «эунатриумическому» диализирующему раствору удивительно мало. Причины лежат, главным образом, в технологии измерений. Эунатриемический диализирующий раствор обозначает концентрацию натрия, которая исключает наличие его трансмембранного градиента и, соответственно, диффузионных потоков натрия. В этих условиях вся соль и вода удаляется только конвекцией (ультрафильтрацией), и потоки натрия и воды через клеточные мембраны минимизируются, осмолярность сохраняется постоянной. Симптоматика, связанная с дизэквилибриумом, уменьшается. Достижение эунатриемичности диализирующего раствора требует выявления индивидуальной «установленной точки», заданного системой многочисленных биологических связей значения натрия, которое «защищает» эта система. Известно, что большинство диализных пациентов характеризуются довольно стабильными значениями натриемии в течение многих месяцев, и колебания уровня натрия у одного пациента за продолжительное время значительно ниже, чем одномоментный разброс натрия в крови даже в однородной группе пациентов. Диализ, который не восстанавливает состав внеклеточной жидкости к эквилибриуму, приводит к дизэквилибриуму и ощущение комфорта, артериальное давление, жажду и набор веса. Когда уровень натрия диализирующего раствора превышает диализируемый натрий плазмы, натрий поступает из раствора в пациента; это приводит к повышению осмолярности, гидратации клеток, увеличению внеклеточного объема, жажде, гипертензии, повышенному набору веса и, в конечном итоге, к неблагоприятному ремоделированию сердечно-сосудистой системы. Уровень натрия диализирующего раствора ниже диализируемого натрия плазмы ведет к снижению клеточной осмолярности, дизэквилибриуму, дефициту объема циркулирующей крови, слабости, сонливости. Нежелательными являются обе ситуации. Вместо этого диализ должен восстанавливать внеклеточный состав (содержание натрия и воды) до оптимального. Поскольку этот уровень индивидуален, а уровень диализируемого натрия динамичен в ходе сеанса, достижение эунатриемического диализа возможно только при помощи измерения активности диализируемого натрия в ходе диализа с управлением проводимостью диализирующего раствора системой обратной связи. К сожалению, это не является простым измерением. Концентрация натрия в диализирующем растворе, которая предотвратит диффузионные потоки – это не концентрация натрия сыворотки, не уровень натрия воды плазмы и даже не уровень ионизированного натрия. Концентрация натрия, доступного диффузии, определяется активностью натрия воды плазмы, содержанием белков плазмы и их зарядом, трансмембранным градиентом рН и коэффициентом просеивания натрия для данной мембраны. Вместе эти динамичные характеристики определяют уровень натрия в диализирующем растворе, который предотвратит его диффузию. В результате эунатриемичный уровень натрия в диализате на 1,5 – 5 ммоль/л ниже, чем натрий в плазме, определенный фотометрически или непрямой потенциометрией. Наилучшей мерой этого уровня является натрий ультрафильтрата, полученного в ходе изолированной фильтрации.

Итак, у диализных пациентов происходит авторегуляция клеточной осмолярности вокруг некоторой предустановленной относительно стабильной точки натрия сыворотки. В отсутствие структурных повреждений центра жажды у диализных пациентов, не ограничиваемых строгой диетой, потребление некоторого количества соли вызывает жажду, и они пьют воду в достаточном объеме, чтобы предотвратить существенную гипернатриемию. Междиализная прибавка веса среднестатистического диализного пациента (без диабета) полностью объясняется поступлением соли с пищей. Обратный вопрос, вызывает ли потребление избытка воды «аппетит на соль», является более сложным, но в большинстве случаев это предположение справедливо. Пациенты на хроническом диализе не погибают от водной интоксикации, хотя у них бывают эпизоды относительной гипонатриемии, осмолярность плазмы и сывороточный натрий поддерживаются в диапазоне ±2% и натрий редко падает ниже 128 ммоль/л. Диализ с непропорциональным удалением натрия или воды приводит или к клеточной гипоосмолярности (с дизэквилибриумом, головной болью, слабостью и сонливостью), или к клеточной гиперосмолярности с перегрузкой натрием (с избыточной жаждой, повышенными междиализными прибавками веса и гипертензией). Пропорциональное (сопоставленное) удаление натрия и воды требует использования уровня натрия диализирующего раствора равного индивидуальной концентрации ультрафильтруемого натрия.

Дата добавления: 2015-11-28 | Просмотры: 435 | Нарушение авторских прав