АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лечение стенозов и тромбозов фистулы и протезов

Стенозы подлежат коррекции, если диаметр сосуда уменьшается более чем на 50%, что сопровождается кровотока по доступу или снижением обеспеченной дозы диализа. Другими показаниями могут стать трудности пунктирования, болезненный отек конечности, длительное кровотечение после пункции и удалении иглы (из-за высокого венозного давления) и ишемия конечности вследствие уменьшения притока или дистального стеноза. Наиболее частой причиной стеноза является гиперплазия интимы. При фистуле на предплечье 55-75% стенозов локализуются в зоне анастомоза, а 25% - по ходу венозного тракта оттока. При плечевой фистуле типичным местом стеноза (55%) являются соединения v.cephalica и подключичной вены или v.basilica с подмышечной веной. Стеноз артерии очень редко локализуется более 2 см от анастомоза, но может проставить под угрозу кровоток по фистуле и кровоснабжение конечности.

При стенозе в области анастомоза на предплечье показана хирургическая коррекция. Чрескожная ангиопластика также осуществима, но дает менее долгосрочные результаты. Дилятация анастомоза на плече более 6 мм часто приводит к синдрому обкрадывания и ишемии конечности. Чрескожная ангиопластика – метод выбора вмешательства на венах плеча (v.cephalica или v.basilica). Чрескожной ангиопластике подвергаются стенозы области соединения поверхностных и глубоких вен. При установке стента в конечный отрезок v.cephalica он не должен выступать в подключичную вену, поскольку может спровоцировать формирование стеноза, что исключит возможность использования более дистальных вен.

Для визуализации зоны стеноза выполняется ангиография ретроградным пунктированием плечевой артерии в случае проблем с анастомозом или антеградным пунктированием непосредственно вены выше анастомоза, если предполагаются проблемы с венозным оттоком. В настоящее время нельзя отдать предпочтение рентген-хирургическим методам или открытой хирургии при протяженных стенозах, но при коротких стенозах (менее 2 см) исходы чрескожной ангиопластики лучше, чем для протяженных стенозах (более 2 см). Некоторые стенотические ткани не удается расширить обычным баллоном, в таких случаях используют режущие баллоны и баллоны ультравысокого давления (до 32 атм).

Повторные стенозы также могут лечиться как рентгенохирургическими, так и открыто-хирургическими методами. Выбор зависит часто от состояния пациента с учетом степени инвазивности вмешательства. Иногда, несмотря на полное расправление баллона, после его удаления наступает повторное спадение вены, в таких случаях требуется установка стента, особенно в центральных венах.

Тромбоз фистулы требует немедленного вмешательства, предпочтительно в течение 48 часов. Длительность, место тромбоза и тип сосудистого доступа являются определяющими предикторами исходов лечения. Тромбоз может начаться с постанастомотического сегмента вены или от места пункций иглами. Когда тромб локализуется в анастомозе, отводящая вен может остаться проходимой за счет тока по коллатералям; в этих условиях можно наложить более проксимальный анастомоз. Тромбоз перемещенной v.basilica обычно приводит к распространению тромбоза на всю вену. Тромболизис можно произвести механически или фармакомеханически. Годичная вторичная выживаемость (после восстановления проходимости) достигает 80% для фистул на предплечье и 50% на плече. Комбинация тромболитических агентов (урокиназа или тканевой активатор плазминогена) с баллонной ангиопластикой дает немедленный результат в 90% случаев и проходимость сосуда через год в 70%. Хирургическую тромбэктомия проводят с помощью катетера Фогерти. Полезным может стать ручное ретроградное выдавливание тромба. После восстановления проходимости вены оправдано интраоперационная ангиография реканализированной вены и центральных вен для того, чтобы найти/исключить дополнительные стенозы и остаточные тромбы. Идентификация и коррекция причин тромбоза является существенной частью любого вмешательства по восстановлению проходимости сосудистого доступа.

Уменьшение диаметра просвета протеза вместе с существенным снижением кровотока рассматривается как показание к вмешательству. Как и в случае фистулы, большинство артериальных стенозов удается исправить чрескожной ангиопластикой, если стеноз ограничивается только афферентной артерией и участком протеза. Если стеноз захватывает и эфферентный участок артерии, велика вероятность развития ишемии конечности. В этом случае Чрескожная ангиопластика может оказаться недостаточно эффективной и потребуется хирургическое вмешательство.

Стеноз срединного участка протеза обычно фиксируют в зоне пункций. Он обусловлен избыточным ростом фиброзных тканей через пункционные отверстия. Возможна чрескожная ангиопластика, механическое очищение просвета или замена участка протеза.

Наиболее частой причиной дисфункции протеза является стеноз венозного анастомоза. Поскольку протезы следует устанавливать только у пациентов с исчерпанными возможностями периферических вен, восстановление проходимости протеза следует проводить по максимально вено-сберегаюшим методикам – чрескожной ангиопластикой или закрытием дефектов заплатами, хотя продление протеза в центральную вену дает большую частоту восстановления проходимости. При повторных неудачах чрескожной ангиопластики следует рассмотреть возможность стентирования. Только следующим этапом должно стать продление протеза до более проксимального участка венозной системы. В 20-30% случаев чрескожная ангиопластика не приводит к увеличению потока крови более 600 мл/мин, что указывает на недостаточную дилятацию баллоном малого размера или на невыявленный и нескорректированный стеноз, расположенный более проксимально или в области артериального анастомоза.

Лечение в случае тромбоза протеза следует начинать возможно быстрее и в пределах 48 часов. Раннее удаление тромба позволяет немедленно продолжить лечение без использования центральных катетеров и связанных с ними рисков. Как правило, тромб представляет собой компактную «артериальную пробку». Старые тромбы (более 5 дней) часто фиксированы к стенке сосуда, что делает хирургическую экстракцию более трудной. Хирургическая тромбэктомия выполняется с помощью тромбэктомического катетера. Целесообразно проводить интраоперационную ангиографию с заполнением артериальной и венозной ветви протеза для исключения остаточных тромбов и выявления причины тромбоза. Поиск причин должен стать неотъемлемой частью любой хирургической или ангиологической процедуры. Альтернативой открыто-хирургическому методу могут стать различные чрескожные методики, включающие в себя тромбоаспирацию, использование тромболитических агентов, механическую тромбэктомию и механические тромбэктомические устройства. Восстановление проходимости достигают в 75% случаев, а первичная проходимость сохраняется через 1 и 3 месяца в 30% и 25% случаев. Поэтому так существенно выявлять причины тромбообразования, которыми часто становятся стенозы. Исключительно важно после вмешательства провести ангиографию для выявления (и коррекции) стенозов зон притока, срединных участков и оттока из протеза.

Дата добавления: 2015-11-28 | Просмотры: 1223 | Нарушение авторских прав