АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Визуализация паращитовидных желез: значение в выборе метода лечения вторичного гиперпаратиреоза.

Патогенез и лечение вторичного гиперпаратиреоза (ГПТ) рассматриваются в соответствующем разделе настоящего Руководства. В данном разделе рассмотрены некоторые аспекты лечения ГПТ, непосредственно относящиеся к диализному этапу лечения. В связи с улучшением качества диализной помощи увеличивается длительность жизни пациентов на диализе и – значимость коррекции поздних осложнений ХБП, среди которых – последствия вторичного гиперпаратиреоза. Вторичный гиперпаратиреоз развивается на ранних стадиях ХБП. Современными рекомендациями установлены целевые значения уровня паратгормона по стадиям ХБП: стадия III: 35-70 пг/мл, стадия IV – 70-110 пг/мл, стадия V – 150-300 пг/мл. В настоящее время существует расширяющийся спектр фармакологических препаратов, предназначенных эффективно контролировать уровень паратгормона: обычные активные формы витамина D₃, так называемые «некальциемические» (в меньшей степени вызывающие гиперкальциемию) аналоги витамина D₃, кальцимиметики (подавляющие активность Са-чувствительных рецепторов на паращитовидных железах), которые вместе с бескальциевами фосфат-биндерами позволяют в большинстве случаев добиваться целевых значений паратгормона, не выходя за целевые значения кальция, фосфатов и произведения Са×Р. Показания и тактика их применения подробно освещены в соответствующем разделе Руководства. Некоторые из этих препаратов уже зарегистрированы в России, но из-за их высокой стоимости едва ли в ближайшем будущем станут широко применяемыми среди диализных пациентов. В этих условиях следует ожидать значительно большего распространения гиперпаратиреоза в диализной популяции в России, что находит подтверждение в данных регистра Российского диализного общества (www.nephro.ru). В этих условиях увеличена потребность в хирургических (и аналогичных им менее инвазивных) методах лечения ГПТ, существенным аспектом которого является надежная визуализация паращитовидных желез.

Основными регуляторами активности паращитовидных желез являются рецепторы к витамину D₃ и к кальцию. Активация рецепторов в течение минут (гипокальциемия) приводит к выбросу ранее синтезированного паратгормона, в течение часов – к увеличению синтеза гормона, хроническая стимуляция (гипокальциемия, дефицит активной формы D₃ – к гиперплазии ткани железы. Параллельно с увеличением синтеза ПТГ происходит усиление пролиферативных процессов в паращитовидных железах. Пролиферация проходит несколько стадий в зависимости от выраженности процесса: диффузная гиперплазия, ранняя узловая гиперплазия, поликлональный узловой рост, моноклональный рост.

Размеры и масса паращитовидных желез согласуются с морфологическими изменениями в железе. При массе железы до 0,5 грамма (0,5 см³) более половины случаев представлены диффузным ростом и ранней узловой гипералазией, при массе более полуграмма – основная часть случаев характеризуется выраженной узловой гиперплазией или моноклональным ростом – вариантами, как правило, не чувствительными к терапии витамином D₃.

Диффузная и ранняя узловая гиперплазия являются обратимыми при терапии метаболитами витамина D и кальцимиметиками. В отличие от диффузной при ранней узловой гиперплазии чувствительность к терапии препаратами витамина D снижена. Начиная со стадии поликлонального узлового роста морфологические и функциональные изменения в железе, вероятнее всего, необратимы, и необходимо решать вопрос об оперативном (инвазивном) вмешательстве. Поскольку выработка ПТГ происходит в нескольких паращитовидных железах, то существует вероятность неравномерности процессов синтеза и пролиферации в различных железах, что может иметь значения в выборе тактики лечения.

«Золотым стандартом» диагностики вторичного гиперпаратиреоза была и остается биопсия костной ткани, однако из-за высокой инвазивности не может стать стандартным практическим методом. Из неинвазивных методов основным остается определение интактного паратиреоидного гормона – иПГТ второго поколения; новое, «третье» поколение метода измерения ПТГ является более специфичным средством, но пока малодоступным. Уровень иПТГ сыворотки более 400 мкг/л, или более 300 мкг/л при одновременном повышении костной фракции щелочной фосфатазы, с высокой вероятностью указывает на наличие вторичного гиперпаратиреоидизма, и является основанием для начала активной терапии по угнетению синтеза ПТГ.

Методы визуализации паращитовидных желез не являются средством изначальной диагностики вторичного гиперпаратиреоза. Они позволяют обнаружить паращитовидные железы только при развитии выраженной гиперплазии на поздних стадиях развития процесса. Основными сложностями морфологической диагностики в данном случае являются: малые размеры желез в норме при незначительном отличии по плотности от нормальной ткани прилежащей щитовидной железы, вариабельность количества паращитовидных желез и высокая частота атипичной локализации. Паращитовидные железы могут обнаруживаться в атипичных местах:

· заднее средостение – 33%

· переднее средостение – 20%

· на задней поверхности щитовидной железы – 10%

· в верхнем полюсе щитовидной железы – 18%

· в тимусе – 12%

· за пищеводом – 5%

· за углом челюсти и в ткани щитовидной железы – по 1%.

Несмотря на некоторую сложность исполнения, результаты неинвазивного визуализирующего исследования могут быть крайне полезны для предсказания морфологического варианта процесса в паращитовидных железах и необходимы для принятия решения о предпочтительном варианте инвазивного вмешательства: инъекция в паращитовидные железы (этанола или препарата активной формы витамина D) или паратиреоидэктомия (тотальная с аутоимплантацией, субтотальная). Важным моментом так же является предоперационное определение локализации паращитовидных желез в связи с высокой частотой их атипичного расположения. Безусловно, данные морфологического исследования должны оцениваться в комплексе с результатами лабораторных исследований и клинической информацией.

Основными методами визуализации паращитовидных желез являются: УЗИ, радиоизотопная сцинтиграфия, компьютерная томография (КТ) и ядерно-магнитно-резонансная томография (ЯМРТ) паращитовидных желез.

1.12.5.1 УЗИ паращитовидных желез

УЗИ паращитовидных желез является наиболее доступным методом визуализации, позволяющим получить большое количество информации для принятия решения о тактике вмешательства. Как и при всех вариантах визуализации, при УЗИ неизмененные паращитовидные железы определить крайне сложно: они почти не отличаются от окружающей ткани щитовидной железы. Лучше видны аденомы с с неоднородностью структуры и кистозными изменениями. Чувствительность метода составляет 70-80%. Результат в большой мере зависит от опыта исполнителя, размеров желез и особенностей расположения желез (при атипичных вариантах вероятность выявления значительно снижается). С помощью УЗИ можно определить количество увеличенных паращитовидных желез, их линейные размеры и расчетный объем (ориентировочная масса железы). По данным морфологических исследований, полученным в ходе паратиреоидэктомий, большие линейные размеры (более 1 см в любой из плоскостей) и большой объем железы (более 0,5 см3) с высокой вероятностью сочетаются с моноклональным ростом. В таком случае требуется выполнение паратиреоидэктомии. Так же вероятность узлового роста и необходимости оперативного вмешательства увеличивает неоднородность структуры желез.

Формула для расчета объема ПЩЖ

С применением доплерографии можно ориентировочно оценить кровоснабжение железы, которое косвенно отражает ее функцию и пролиферативные процессы. Группой ученых из Японии под руководством Onoda была установлена связь между интенсивностью кровотока в железе по данным доплерографии с вероятным типом морфологических изменений в железе. При этом с увеличением интенсивности кровоснабжения значительно увеличивается вероятность моноклонального роста.

Наконец, под контролем УЗИ возможно выполнение локальных инъекционных вмешательств в области паращитовидных желез.

Существуют два типа инъекционных вмешательств: абляция железы с помощью введения этанола, и местное введение препаратов активной формы витамина D. Оба вида манипуляций выполняются при наличии выраженного гиперпаратиреоза (ПТГ более 400 мкг/л) с преимущественным изменением одной или двух желез. При увеличении размеров более двух желез и увеличении иПТГ сыворотки крови более 1500 мкг/л прогноз эффективности манипуляции резко ухудшается, по-видимому, в связи с высоким риском значимого поражения остальных желез. В таких случаях предпочтительно выполнение паратиреоидэктомии.

Дата добавления: 2015-11-28 | Просмотры: 681 | Нарушение авторских прав