 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Пути улучшения качества жизни и помощи больным на диализеС совершенствованием тактики лечения и технологии проведения диализа выживаемость пациентов на заместительной почечной терапии перестала быть единственным критерием результата терапии. В нефрологии, как и во всей медицине хронических состояний, на смену биомедицинской модели здоровья и болезни приходит модель биопсихосоциальная, в центре которой больной как личность, со своими субъективными представлениями о заболевании, страхами и тревогами, собственными наблюдениями и опытом. В клинике исследование качества жизни способствует углубленному пониманию этиопатогенеза самых различных заболеваний, совершенствованию лечебно-восстановительной работы с учетом специфики снижения качества жизни под влиянием болезни. Заболевание влияет не только на самого индивидуума, но и на его семью, профессиональное окружения. Большинство исследователей характеризуют качество жизни (КЖ) как состояние благополучия, при котором, во-первых, человек успешно осуществляет свою физическую, психологическую и социальную деятельность, и, во-вторых, удовлетворен своими уровнями функционирования и контроля болезни или симптомов, связанных с ее лечением.Еще в 1982 году Kaplan и Bush предложен термин «health-related quality of life» - HRQOL (качество жизни, связанное со здоровьем). Из более широкой общей концепции качества жизни выделены аспекты, непосредственно связанные с состоянием здоровья человека и системой здравоохранения. Связанное со здоровьем качество жизни (СЗКЖ) обычно определяется как восприятие индивидуумом воздействия заболевания и методов лечения на физические, психологические и социальные аспекты качества жизни. В течение последних двух десятилетий СЗКЖ становилось все более популярным в качестве важного показателя эффективности лечения. Специфика понятия СЗКЖ состоит в том, что оно включает в себя как объективные, так и субъективные критерии, характеризующие физическое, психическое и социальное благополучие, совокупность которых составляет здоровье, являющееся интегральным показателем, содержащим функциональные критерии (работоспособность, толерантность к физической нагрузке и другие); симптомы (признаки), связанные с каким-либо заболеванием, а также психическое состояние человека (депрессия, возбуждение, тревога, социальная активность). Для оценки качества жизни все чаще наряду с первоначально созданными общими опросниками, отражающими различные аспекты состояния здоровья, которые воспринимает, о которых сообщает и которые оценивает пациент, используются специфичные для определенной патологии опросники. В нефрологической практике в начале 1990-х наиболее популярным был опросник Medical Outcomes Study Survey S hort F orm -36, обозначаемый в литературе как SF-36 (по числу вопросов). Ставший удобным производным более обширного опросника в 134 пункта, он, в свою очередь, был сокращен и до 12 пунктов, хотя последний вариант получил меньшее распространение. В 1995 году был выполнен перевод опросника SF-36 на русский язык. Позднее для нефрологической практики опросник SF-36 (8 первичных шкал и две суммарных) был дополнен 12 шкалами, характеризующими специфические нефрологические проблемы: в какой мере почечная патология отягощает жизнь пациента (Burden of kidney disease); как она влияет на качество социального взаимодействия (Quality of social interaction), состояние познавательных функций (Cognitive function), обремененность симптоматикой (Symptoms/problems); в какой степени почечная патология воздействует на различные аспекты жизнедеятельности (Effects of kidney disease), сексуальную функцию (Sexual function), сон (Sleep); в какой мере пациенты могут работать (Work status) и ощущают социальную поддержку со стороны близких (Social support) и персонала (Dialysis staff encouragement); удовлетворены ли взаимодействием с персоналом (Patient satisfaction). Опросник получил название Kidney Disease and Quality of Life - Short Form (KDQOL-SF™ 1.3). В опубликованных в 2002 году результатах международного исследования DOPPS (Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study) представлены средние значения шкал в большой группе диализных пациентов (2739 мужчин и 2265 женщин) раздельно по семи возрастным категориям, что открывает возможность для проведения сравнений. Низкие значения всех трех суммарных шкал сильно связаны с высоким риском смерти и госпитализацией, эти шкалы, особенно суммарная физическая, лучше выявляет пациентов с высоким риском смерти, чем даже низкий уровень альбумина – известный сильнейший предиктор неблагоприятных исходов. KDQOL-SF – наиболее широко применяемый комплексный инструмент оценки качества жизни пациентов с хронической болезнью почек. Наряду с ним некоторые частные инструменты помогают оценить отдельные синдромы, способные повлиять на качество жизни и результаты лечения в целом. Депрессия – наиболее частое психологическое отклонение у диализных больных, обычно является реакцией на действительную, угрожающую или воображаемую утрату. Это болезненное психическое состояние, при котором доминирует пониженное настроение и которое часто сопровождается рядом ассоциативных симптомов, в частности тревогой, ажитацией, ощущением собственной неполноценности, суицидальными мыслями, гипобулией, психомоторной ретардацией, различными соматическими симптомами, физиологической дисфункцией (например, бессонница) и жалобами. Манифестация депрессии включает персистирующее угнетенное состояние, снижение самооценки, ощущение беспомощности. Соматические осложнения не редки и проявляются нарушением сна, изменением аппетита и массы тела, сухостью во рту, запорами, снижением полового влечения и потенции. Показано, что распространенность депрессивных состояний в диализной популяции в существенной мере недооценена. По данным, полученным в обследовании DOPPS среди почти 7 тысяч пациентов, врачебный диагноз депрессии был установлен у 13,9% пациентов; в 10 участвовавших странах частота колебалась от 10,2 до 21,7%, лишь в Японии составляя только 2%. Хотя использованная в исследовании шкала CES-D (Center for Epidemiologic Studies – Depression) завышала частоту депрессии по сравнению с врачебным диагнозом в 2-3 раза (при применении критического значения в 10 баллов), высокая балльная оценка по этой шкале значимо и независимо была связана с общей летальностью, госпитализацией и отказом от продолжения лечения. В сравнении с оценками, проводимыми врачами, выявление депрессии при помощи самостоятельно заполняемыми пациентами тестов (шкала депрессии Бека и т.п.) дают сопоставимые результаты (чувствительность – 62-69%, специфичность – 81-83%), но требуют применения более высокого критического значения, чем в общей популяции (для шкалы Бека – 14 вместо 11 баллов). Депрессия и тревожность настолько часты на диализе, что относительный вклад субъективных соматических ощущений в психологический дистресс может быть сопоставим или превышать вклад объективно выявляемой коморбидности. Выраженность депрессии и тревожности обратно связана с использованием «ухода от болезни» в качестве психологического механизма защиты, и прямо связана с трудностью определения эмоций, выражения чувств и интенсивностью субъективных соматических жалоб. Напротив, объективно выявляемая соматическая коморбидность мало влияет на настроение и состояние тревожности. Отказ, «уход от болезни» представляется эффективным механизмом преодоления негативных эмоций, но он способен снизить податливость, приверженность лечению. Депрессивные симптомы в большей степени связаны со снижением физических компонентов шкал качества жизни, а тревожность – со снижением эмоциональных компонентов и социальных связей. Депрессия в большинстве стран остается не только недодиагносцированной, но часто и не леченой: среди пациентов с подтвержденным врачебным диагнозом депрессии антидепрессанты получали только 34,9%. При анализе связи депрессивных состояний и превалирующих форм агрессивных проявлений было выявлено, что у большинства пациентов с депрессивным состоянием выявляются такие формы агрессивных реакций как «обида» и «чувство вины». Вследствие нарастающей астении на фоне прогрессирующей ХПН, прежде всего, возникают изменения в структуре таких познавательных процессов, как память и внимание – предпосылок интеллекта. Происходит сужение объема внимания, нарушение процессов запечатления и хранения информации. По мере нарастания астении к нарушениям процессов внимания и памяти присоединяются и другие изменения интеллектуальной сферы: снижается уровень аналитико-синтетической деятельности мышления с преобладанием наглядно-образного мышления над абстрактно-логическим. Мыслительная деятельность начинает носить черты конкретности и ситуативности. Постепенно формируется интеллектуальная недостаточность, снижается продуктивность мышления. Изменения в познавательной сфере больных с хронической почечной недостаточностью неразрывно связаны с изменениями эмоциональности. В структуре астении наблюдается раздражительность со снижением контроля над эмоциональными реакциями. Опубликовано немного детальных исследований по нарушениям когнитивных функций у диализных пациентов, однако ясно, что нарушения памяти и внимания способны снизить качество жизни, потребовать больших затрат и привести к субоптимальной помощи пациенту из-за трудностей или невозможности добиться исполнения лечебных рекомендаций. С увеличением возраста диализной популяции когнитивные расстройства возрастают, будучи отчасти связаны с церебро-васкулярной патологией. Формальное выявление когнитивных нарушений достаточно трудоемко, и для этого не существует подтвержденных у пациентов с ХПН самостоятельно применяемых тестов. При сопоставлении с «золотым стандартом» - шкалой Modified Mini-Mental State Exam – шкала когнитивной функции опросника KDQOL (уровень меньше 60) точно классифицирует 76% пациентов при 52% чувствительности и 81% специфичности. В множественном регрессионном анализе с низкими значениями шкалы когнитивной функции были связаны патология центральных и периферических сосудов, использование бензодиазепина, высокий уровень фосфатов; с высокими же значениями шкалы были связаны использование бета-блокаторов, образование и высокий уровень альбумина. С улучшением качества диализа распространенный ранее синдром беспокойных ног (СБН) отступил на задний план клинической картины ХБП, однако не исчез вовсе: в недавно проведенном в системе диализных центров Fresenius Medical Care исследовании этот синдром был выявлен у 14% пациентов, несмотря на хорошие средние показатели, характеризующие качество диализа в группе: Kt/V – 1,3±0,29, гемоглобин - 110±21 г/л, медианы уровней: ферритина – 379 мкг/л, паратгормона – 32 пг/мл. Четкие диагностические критерии синдрома разработаны Международной группой исследования СБН (IRLSSG): · желание двигать ногами, часто сопровождаемое или вызываемое чувством неудобства и неприятными ощущениями в ногах · эти желание и ощущения возникают или усиливаются во время отдыха или отсутствия физической активности, например, в положении лежа или сидя · они полностью или частично исчезают при движении, например, при ходьбе или растяжении мышц, по меньшей мере, на период активности · желание двигать ногами или неприятные ощущения усиливаются или возникают только вечером или ночью. В общей популяции СБН чаще встречается с возрастом, у женщин, при анемии и дефиците железа. У пациентов на диализе к этим факторам присоединяется риск недостаточной дозы диализа и дефицит витаминов. В свою очередь, СБН утяжеляет другой фактор снижения качества жизни – нарушения сна: 90% пациентов с СБН сообщали о проблемах с засыпанием (против 50% - без СБН), чаще встречались фрагментация сна, раннее пробуждение, снижение активности и сонливость днем. Синдром беспокойных ног не только способствует нарушениям сна, но и непосредственно связан со снижением параметров качества жизни по большинству доменов, включая специфические почечные компоненты шкалы KDQOL–SF. Влияние СБН на эмоциональное благополучие, болевой синдром, набор симптомов и проблем по данным множественного регрессионного анализа остается значимым и после включения в модель оценки нарушений сна. С синдромом беспокойных ног оказались связаны выраженность анемии и фосфатемии, а также выраженная тревожность. До последнего времени в исследованиях редко применялись стандартизованные подтвержденные инструменты для оценки нарушений сна у пациентов на диализе. В настоящее время такой инструмент – простой и надежный – существует: Афинская Шкала Бессонницы (Athens Insomnia Scale - AIS) (www.nephro.ru). В состав опросника входят пять пунктов, охватывающих ночные симптомы бессонницы (трудности засыпания, фрагментарность сна, раннее пробуждение) и три пункта, характеризующих дневные последствия ночных нарушений: (самочувствие, работоспособность и сонливость). Результат в 10 баллов по шкале указывает на значимые нарушения. Пациенты с синдромом беспокойных ног в два раза чаще имеют нарушения сна. Более того, в множественном регрессионном анализе СБН был сильнейшим независимым предиктором бессонницы. Существенным аспектом нарушения сна является синдром ночного апноэ как центрального происхождения, так и обструктивного характера, существенно чаще встречающихся в диализной популяции. Все более убедительные подтверждения получает связь апноэ во сне с сердечно-сосудистыми осложнениями. Хотя уремия является типичной причиной зуда, его механизм у диализных пациентов остается не вполне ясным. Более 70% пациентов с выраженным зудом (оценка по визуальной аналоговой шкале не менее 7 из 10) страдали от нарушений сна, тогда как большинство пациентов с оценкой зуда менее 7 по шкале не имели нарушений сна. Выраженный зуд не только снижал качество жизни пациентов, но и был предиктором летальности даже после коррекции на наличие диабета, возраст, уровень β2-микроглобулина и альбумина. Анорексия - отсутствие аппетита при наличии физиологической потребности в питании. Обусловлена как органическими, так и функциональными нарушениями деятельности пищевого центра. Анорексия довольно типична на гемодиализе (до трети пациентов). Патогенез ее не вполне определен, высказаны обоснованные предположения о влиянии уремических токсинов в диапазоне средних молекул, воспаления, изменений аминокислотного обмена, концентраций лептина, грелина и нейропептида Y. Анорексия приводит к снижению потребления белков и энергии, что вносит свой вклад в развитие белково-энергетической недостаточности и ухудшает показатели качества жизни. Лечение анорексии может включать временный переход не ежедневный диализ, интенсивное диетологическое консультирование, введение в рацион пищевых добавок, обогащенных разветвленными аминокислотами. В противоположность общей популяции, по данным многих исследований избыток массы тела среди пациентов на диализе связан с меньшей летальностью, однако методологические ограничения этих работ не позволяют установить причинно-следственных связей, и нет указаний на то, что намеренное снижение веса может быть связано с ухудшением исхода. Мероприятия по снижению веса следует сопровождать контролем за сохранением тощей массы тела, поощрять физическую активность и следить за достаточным потреблением белка. Разумные мероприятия в этом направлении способны улучшить качество жизни. Напротив, пациенты с дефицитом массы тела постоянно демонстрируют снижение по многим шкалам оценки качества жизни. Белково-энергетическая недостаточность (БЭН) тесно связана с характерным для уремии синдромом хронического воспаления. В последние годы все чаще в комплексной оценке этих состояний используется шкала MIS – (Malnutrition inflammation score – Шкала БЭН – Воспаление), представляющая собой популярную ранее Субъективную Глобальную Оценку (СГО – SGA), дополненную параметрами, характеризующими воспаление (www.nephro.ru): изменение веса за 3-6 месяцев, аппетит, желудочно-кишечная симптоматика, физическая активность, сопутствующая патология (включая длительность диализного лечения), оценка подкожной жировой клетчатки и мышц, индекс массы тела, уровень альбумина крови и уровень трансферрина (или общая железо-связывающая способность сыворотки – в качестве острофазового белка). Мы рассмотрели методы комплексной оценки связанного со здоровьем качества жизни, а также способы оценки влияния на качество жизни некоторых отдельных синдромов, характерных для уремии; хотя для каждого из этих синдромов существуют (и часто требуются) отдельные терапевтические вмешательства, главные методы борьбы за повышение качества жизни пациентов на заместительной почечной терапии лежат в плоскости коррекции главных синдромов, характеризующих поздние стадии хронической болезни почек. Частичная коррекция анемии при помощи рекомбинантного эритропоэтина привела к улучшению качества жизни и физической активности. В настоящее время под вопросом остается целесообразность повышения уровня гемоглобина у пациентов на гемодиализе до нормальных значений, которая, с одной стороны, приводит к дальнейшему повышению качества жизни и физической работоспособности, но, с другой стороны, не способствует снижению летальности. Более того, в недавнем обзоре контролируемых рандомизированных исследований показано, что при нормализации уровня гемоглобина не наблюдается положительной динамики левожелудочковой гипертрофии, а у пациентов с явными сердечно-сосудистыми заболеваниями повышается летальность. По существующим данным можно сделать заключение о том, что для достижения улучшения качества жизни обосновано принять целевой уровень гемоглобина выше 110 г/л, а у пациентов с явными сердечно-сосудистыми заболеваниями не повышать гемоглобин выше 120 г/л. Нормализация гемоглобина может быть обоснована у ограниченной части диализной популяции – молодых, трудоустроенных и физически активных лиц, не имеющих ССЗ. Влияние коррекции анемии на прогноз и качество жизни подробно представлено в соответствующем разделе Руководства. Остановимся более детально на тесно связанном с этой темой вопросе о физической реабилитации пациентов на хроническом диализе. Физическая (как и любая другая) реабилитация диализных (как и любых других) пациентов – встречное движение. Требуется активность как команды профессионалов и всей социальной структуры общества в целом, так и самого пациента. Тяжелое хроническое соматическое заболевание существенно изменяет всю социальную ситуацию развития человека. Оно изменяет его возможности в осуществлении различных видов деятельности, ведет к ограничению круга контактов с окружающими людьми, приводит к смене места, занимаемого им в жизни. В связи с этим наблюдается снижение волевой активности, ограничение круга интересов, вялость, апатичность, нарушение целенаправленной деятельности с падением работоспособности. Все это отрицательно сказывается на физической и социальной активности данной группы пациентов. В 2001 году ВОЗ приняла Международную Классификацию функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (www3.who.int/icf/onlinebowser/icf.cfm, в том числе, русская версия). Термин ограничение жизнедеятельности подчеркивает, что физическая недееспособность носит не абсолютный характер, а напротив, требует адаптации окружающей среды пациента к конкретным нарушениям структуры и функционирования для максимально возможной реабилитации не только медицинской, но и социальной. Когда мы задаем вопрос о физическом «дизабилитете» пациента с ХПН на диализе, ответом должно служить не заключение о его степени, а перечень нарушений, влияющих на личную физическую активность, которой занят пациент, и социальную активность, в которой он принимает участие. Исходя из этой концепции, группа специалистов по реабилитации должна оценить пациента, установить цели в начале процесса реабилитации и определить надежные параметры для оценки результата, исхода. При прогрессировании ХБП и на диализе развивается целая группа патологий опорно-двигательного аппарата, приводящего к нарушению структуры и функционирования организма: уремическая остеодистрофия в спектре от апластической болезни кости до выраженного гиперпаратиреоза, приводящие к снижению минеральной плотности и переломам, внекостная кальцификация, амилоидная артропатия и синдром карпального туннеля, разрывы сухожилий, сенсомоторная полинейропатия, многим из этих состояний сопутствует болевой синдром. Влияние нарушений костно-минерального обмена на прогноз и качество жизни подробно представлено в соответствующем разделе Руководства. Для оценки активности пациентов разработан тест функциональной независимости (FIM), который применяется и у пациентов на диализе. Тест составлен из 18 разделов, характеризующих самообслуживание, функционирование сфинктеров [тазовых органов], мобильность, координацию движений, коммуникативность, социальные когнитивные функции. Получая по каждой шкале семибальную оценку, пациент может получить характеристику в диапазоне от полной зависимости (минимальная оценка в 18 баллов) до полной независимости (максимальная оценка в 126 баллов). Хорошо известно, что большинство пациентов на диализе характеризуются крайне низкой способностью выполнять физические упражнения, а неудовлетворительное физическое функционирование связано с низким качеством жизни и высокой летальностью. Многочисленными исследованиями показано, что физические упражнения у диализных пациентов способны поднять физическую активность, улучшить психологический статус и поведенческие стереотипы, работоспособность и связанное со здоровьем качество жизни. В 2005 году опубликован подробный обзор результатов 29 исследований (в том числе, 7 контролируемых и 13 рандомизированных), включавших почти тысячу пациентов разных возрастных групп, различной структуры почечной и сопутствующей патологии и разной продолжительности диализа (от нескольких месяцев до 17 лет). Продолжительность физических тренировок колебалась от 6 недель до 4 лет, составляя в большинстве исследований 3-6 месяцев. Большинство исследований включали в себя аэробные упражнения (велоэргометр, оздоровительный бег и ходьба, плавание, игры с мячом). Меньшее число исследований обращалось к сочетанию аэробных и силовых упражнений, последние, как правило, были низкой интенсивности и только для нижних конечностей. В одной половине работ пациенты выполняли упражнения вне сеансов диализа (в отделении диализа, в тренировочных центрах или дома), а в другой – во время сеанса или комбинированно. Типичный режимом тренировок по 30-60 минут 3-6 раз в неделю. Тренировки достаточной интенсивности и продолжительности почти всегда приводили к увеличению максимального потребления кислорода (~ на 20%). Установлено, однако, что потребление кислорода в этой группе ограничено, в основном, на периферическом уровне, а только аэробные упражнения не являются оптимальным способом разрешения этих ограничений. Комбинированные аэробные и силовые тренировки в большей степени увеличивали максимальное потребление кислорода тканями, хотя прямых сравнений проведено не было. Документировано улучшение в объективных показателях работы сердечно-сосудистой системы (индекс массы левого желудочка, фракция выброса, ударный объем, вариабельность сердечного ритма и частота аритмий). Более того, отмечена отчетливая регрессия компонентов метаболического синдрома. У пациентов с артериальной гипертензией после трех месяцев интрадиализного использования велоэргометра отчетливо снизилось как преддиализное, так и постдиализное давление на фоне уменьшения объема гипотензивной терапии. Зафиксированы благоприятные сдвиги липидограммы (повышение холестерина ЛВП, снижение холестерина ЛНП и ЛОНП, а также триглицеридов). К сожалению, исследований по влиянию физических упражнений у пациентов на диализе на висцеральное ожирение, а также по улучшению контроля гликемии и чувствительности к инсулину среди диабетических пациентов, не опубликовано, хотя у диализных пациентов без диабета физические упражнения снижали уровень глюкозы натощак и содержание инсулина. Несомненно, интрадиализная физическая нагрузка повышает выведение уремических токсинов за сеанс диализа, главным образом, благодаря лучшей перфузии крови по бассейнам со сниженным кровообращением в покое, к которым, в первую очередь, относятся мышцы. В этих секторах в межклеточной и внутриклеточной жидкости задерживается значительные количества мочевины (креатинина, фосфатов и т.д.), которые обеспечивают быстрый рост концентраций этих веществ в крови после сеанса диализа (эффект «отскока» или «рикошета»), что, в целом, снижает эффективность диализа (в терминах выровненного Kt/V или средневременных концентраций). Физические упражнения у диализных пациентов способны улучшить физическое функционирование (оцененное по шестиминутной ходьбе, максимальной или привычной скорости ходьбы, скорости вставания). В одном из рандомизированных исследований показано, что физическая нагрузка способствует не только улучшению показателей физического функционирования, но и облегчению проявлений депрессивного синдрома – даже в большей степени, чем участие в группе социальной поддержки. Более того, пациенты с наиболее выраженной депрессией демонстрировали максимальный эффект от физических упражнений. В работе, посвященной качественной оценке восприятия пациентами их физического, эмоционального и социального благополучия после восьминедельной программы интрадиализных физических упражнений, больные ощутили повышение качества их жизни настолько, что выразили желание продолжать упражнения на диализе. Улучшение показателей качества жизни в результате физических упражнений отмечены по многим другим шкалам (SF-36 и иных инструментов) наряду с физическим функционированием: ролевое функционирование, боли, общее состояние здоровья, энергичность, суммарная физическая шкала. В какой мере каждый из упомянутых выше механизмов обеспечивает повышение качества жизни в результате физической активности пациента, остается не вполне ясным и требует дальнейших исследований по отработке оптимальных режимов физической нагрузки, в особенности, у пациентов с сахарным диабетом. Не вызывает сомнения, что для достижения приемлемого качества жизни необходимо обеспечить каждому пациенту адекватную дозу диализа. Минимально приемлемая доза диализа как в американских, так и в европейских рекомендациях определена примерно одинаково – 1,2-1,3 в однопуловой модели удельного клиренса (spKt/V) или 1,1-1,2 – в двухпуловой модели (eKt/V). Как и в отношении анемии, где превышение определенного целевого показателя гемоглобина уже не дает очевидных преимуществ, установленная эмпирически уже десятилетие назад минимально необходимая доза трехразового (в неделю) диализа оказалась тем уровнем, превышение которого не дает явного выигрыша не только в отношении параметров качества жизни, но и в выживаемости пациентов. Тесно связанным с дозой диализа является вопрос о низкопоточных и высокопоточных мембранах, а также о модальности диализа. В фундаментальном обзоре, посвященном сравнению различных диализных мембран, опубликованном в 2005 году, не представлено работ по сравнению качества жизни при лечении на диализе с различными видами современных мембран (синтетических и полусинтетических), а поиск работ, сравнивающих различные модальности диализа (гемодиализ, гемофильтрацию, безацетатную биофильтрацию) в отношении влияния, в частности, на качество жизни, привел к заключению об отсутствии различий между ними в опубликованных работах, где использовались подтвержденные, валидные методики. В еще одном, опубликованном после упомянутого обзора рандомизированном проспективном исследовании также не удалось продемонстрировать лучшую динамику показателей качества жизни на гемофильтрации, чем на низкопоточном гемодиализе. Опубликовано значительное количество работ, демонстрирующих, что высокопоточный диализ (гемодиафильтрация on-line) на синтетических высокопроницаемых мембранах имеет значительные преимущества перед рутинным диализом. Представляется, однако, что такое сочетанное применение нескольких диализных решений не позволяет выделить ключевой фактор, которым возможно, является не высокая проницаемость диализатора и не усложненная параллельной гемофильтрацией модальность диализа, а высочайшая очистка диализирующего раствора, требующаяся для проведения высокопоточных методик лечения. Накапливаются свидетельства, что состояние хронического воспаления, вызываемого, среди прочих факторов, загрязнением диализата продуктами жизнедеятельности микроорганизмов и другими вредными субстанциями (хлор и хлорорганика, микроэлементы) вносит важнейший вклад в прогрессирование главных компонентов коморбидности (в первую очередь, сердечно-сосудистой патологии и белково-энергетической недостаточности), определяющих прогноз для пациентов на диализе. В любом случае, повышение чистоты диализата, желательно – до уровней, заданных в стандарте Международной Организацией по Стандартизации «Вода для гемодиализа и связанных с ним видов лечения» - «Water for haemodialysis and related therapies» - ISO13959 (www.nephro.ru), должно идти впереди перехода к диализаторам и гемофильтрам высокой проницаемости. Необходимо помнить, источником загрязнения диализирующего раствора микробными продуктами является не только исходная вода, но и концентраты, и сами элементы и блоки некорректно эксплуатируемой системы очистки воды. Интерес к ежедневному гемодиализу, как альтернативе традиционному, был подогрет отрицательными (в основном) результатами исследования HEMO (равно как и ADEMEX - в области перитонеального диализа), продемонстрировавшего сомнительную эффективность повышения дозы и потока при трехразовом диализе в неделю. Ожидания, связанные с результатами европейского исследование MPO, где пациенты были разделены только на две группы (высокопоточные и стандартные мембраны), если и оправдались, то в очень незначительной степени, поскольку лишь в отдельных группах пациентов (в рамках post hoc анализа) удалось показать преимущества высокопоточных мембран в отношении выживаемости (пациенты с сахарным диабетом и пожилые пациенты). Хотя рандомизированных исследований к настоящему времени не опубликовано, в большом числе работ продемонстрированы преимущества ежедневного диализа, включая повышение качества жизни, большую гемодинамическую стабильность и снижение вариабельности сердечного ритма, лучший контроль анемии и артериального давления при минимальном использовании медикаментов, регрессию гипертрофии миокарда и улучшение питания, лучший контроль гиперфосфатемии даже при неограниченной диете. Возвращение к предыдущему режиму трехразового гемодиализа после шестимесячного пребывания на режиме шестикратного (по 2 часа) диализа и улучшения нескольких параметров качества жизни привело к снижению ряда показателей даже ниже исходного уровня. Препятствием для широкого распространения такого подхода является сложившаяся система оплаты гемодиализа в большинстве стран, наличие желания пациента, а также его способности выполнить сеанс дома в варианте домашнего диализа, равно как и отсутствие «дружественных» для такого пользователя аппаратов – простых и надежных. В США в настоящее время проходит рандомизированное исследование, сравнивающее ежедневный диализ с традиционным; оно спонсировано не только Национальным Институтом Здоровья, но и объединенной системой Medicare – Medicaid, финансирующей основную часть проводимого в стране диализа. Поэтому весьма вероятно, что за исследованием последуют соответствующие организационные решения. В России в условиях сохраняющегося дефицита диализных мест тема перевода всех пациентов на ежедневный диализ прозвучала бы преждевременно, но мы могли бы поискать те группы пациентов, у которых такая тактика была бы оправдана полученным результатом, в том числе, повышением качества жизни. В последнее десятилетие в международном нефрологическом сообществе все большую популярность приобретает концепция о том, что улучшения результатов можно достичь не только качеством отдельной процедуры, но и целостным подходом к стратегии лечения пациента с ранних стадий хронической болезни почек, которая на этапах III-IV стадии ХБП нацелена на нефро- и кардиопротекцию (замедление прогрессирующего снижения остаточной функции почек и предотвращение прогрессирования сердечно-сосудистой патологии), а на V стадии ХБП определена как концепция интегрированной помощи (“integrated care”) в сочетании со своевременным началом диализа (“healthy start”). Этот подход предполагает, что заместительная почечная терапия начинается не в неотложном порядке по факту развития уремических осложнений, а в плановом порядке для предотвращения их развития. Важнейшее место в этой концепции занимает перитонеальный диализ. Выяснилось, что отсутствие резких гемодинамических сдвигов во время процедуры, меньшая активация провоспалительных реакций из-за отсутствия контакта крови с инородными материалами гемодиализной системы или какие-то иные факторы приводят к значительно меньшей скорости утраты остаточной функции почек, что делает оправданным начало заместительной почечной терапии с перитонеального диализа у многих, если не у большинства больных, по крайней мере – с относительно сохранной функцией почек (клубочковая фильтрация – 8-12 мл/мин). Диализ можно начинать в постепенно возрастающей дозе, что позволяет плавно адаптировать больного к лечению, сокращает временные затраты пациента на лечения и облегчает социальную реабилитацию. Неудивительно, что такой подход обеспечивает пациентам лучшее качество жизни. В обзоре Gokal R показано, что большинство исследований склоняются к мнению о преимуществах домашнего гемодиализа и перитонеального диализа перед гемодиализом в центре в отношении качества жизни. Среди пациентов, которым не планировалась пересадка почки, качество жизни было выше у тех, для кого первым методом заместительной терапии был выбран перитонеальный диализ, тогда как двух- и пятилетняя выживаемость и длительность госпитализаций была очень близка в двух группах. Таким образом, ограничения в питье и питании, боли, зуд, дискомфорт, ограничение физической активности, слабость, высокая стоимость лечения, чувство неадекватности и негативные настроения – главные физиологические и психологические стрессоры. Пациенты сталкиваются не только с физическими дисфункциями, но и со стрессами, связанными с лечением, изменениями в самовосприятии и уверенности в себе, роли в семье, утратой социального положения. Раннее обращение к нефрологу, лечение анемии эритропоэтином, коррекция костно-минеральных нарушений, ежедневный диализ и трансплантация, программа физических упражнений и терапия некоторых сопутствующих состояний и синдромов (депрессия, болевой синдром, эректильная дисфункция, синдром беспокойных ног) – наиболее эффективные пути улучшения качества жизни пациентов на диализе. Более того, СЗКЖ – надежный прогностический фактор морбидности и летальности пациентов с ХПН. Изучение проблем повышения качества жизни больных, находящихся на заместительной терапии, привело к осознанию необходимости внедрения психологической диагностики и практики в эту сферу для комплексного и более адекватного лечения пациентов. Психологическая диагностика необходима для выявления и оценки индивидуально-психологических особенностей личности, а психологическая практика – для коррекции выявленных нарушений. Частью мультидисциплинарного подхода должно стать психологическое консультирование и психотерапевтические программы. Это может быть когнитивное поведенческое консультирование, направленное на снижение тревоги, депрессии, улучшение адаптации к болезни и соблюдения режима. Экзистенциальная групповая психотерапия позволяет повысить принятие болезни и лечения и тем самым улучшить качество жизни пациентов. Центральными проблемами психотерапии являются определение роли пациента в болезни и лечении, постановка цели, преодоление страха смерти, снижение актуальности или нейтрализации внутриличностных конфликтов, которые мешают больному занимать активную позицию, обучение приемам расслабления и преодоления тягостных состояний, тяжелых изнурительных симптомов, например, боли. Как правило, при первичном обследовании выявляется высокий уровень тревожности, боязливость, плаксивость, растерянность. После нескольких психологических консультаций происходит снижение уровня тревожности, повышался уровень субъективного контроля над ситуацией, определялись цели на ближайшее будущее. В целом психологическая коррекция способствовала наилучшей адаптации пациентов к заместительной терапии. В последние годы все чаще звучат призывы к оценке качества жизни у пациентов на основе тестов, в наибольшей степени ориентированных на каждого пациента персонально со всеми его особенностями медицинского состояния, характера, личной и социальной жизни (patient centered concept of quality of life). Ответив на этот вызов, мы сможем продолжить движение к действительно адекватному диализу – заместительной терапии, максимально восполняющей утраченные функции почек.
Рекомендуемая литература: 1. Бикбов Б.Т. Томилина Н.А. Состояние заместительной терапии больных с хронической почечной недостаточностью в Российской Федерации в 1998-2005 гг. (Отчет по данным Регистра Российского Диализного Общества). Нефрология и диализ. 2007; 9(2): 6-85. 2. Кучер А.Г., Каюков И.Г, Н.Д.Григорьева, А.Н.Васильев. Лечебное питание на различных стадиях хронической болезни почек. Нефрология и диализ. 2007; 9(2): 118-135. 3. Руководство по диализу. Ред. Дж. Даугирдас, П.Блейк, Т.Инг. Перевод с анг. под ред. А.Ю.Денисова и В.Ю.Шило. – М.:Центр диализа. – Тверь: ООО «Триада», 2003. 4. Европейские Рекомендации по оптимальной диализной практике (часть 1). Перевод с анг. А.Г.Строков. Нефрология и Диализ. 2005; Приложение: 3-112. 5. Canaud B, Bragg-Gresham JL, Marshall MR, Desmeules S, Gillespie BW, Depner T, Klassen P, Port FK. Mortality risk for patients receiving hemodiafiltration versus hemodialysis: European results from the DOPPS. Kidney Int. 2006; 69(11):2087-93. 6. Daugirdas J. Prescribing and monitoring hemodialysis in a 3-4/week setting. Hemodialysis Int 2008; 12(2):215–220 7. Fishbane S, Besarab A. Mechanism of increased mortality risk with erythropoietin treatment to higher hemoglobin targets. Clin J Am Soc Nephrol. 2007; 2(6):1274-82. 8. Hoenich N. The extracorporeal circuit: Materials, problems, and solutions. Hemodialysis Int 2007; 11(s1): S26–S31. 9. Lacson E Jr, Lazarus JM. The association between blood pressure and mortality in ESRD-not different from the general population? Review. Semin Dial. 2007; 20(6):510-7. 10. Singh AK, Fishbane S. The optimal hemoglobin in dialysis patients- a critical review. Semin Dial. 2008; 21(1):1-6. 11. Spalding E., Farrington K. Dialysis quality and quantity: How much and how often? Hemodialysis Int. 2007; 11(s2): S5-S9 12. Stenvinkel P, Carrero JJ, Axelsson J, Lindholm B, Heimbürger O, Massy Z. Emerging biomarkers for evaluating cardiovascular risk in the chronic kidney disease patient: how do new pieces fit into the uremic puzzle? Clin J Am Soc Nephrol. 2008; 3(2):505-21. 13. Unruh ML. Sleep apnea and dialysis therapies: Things that go bump in the night? Hemodialysis Int 2007; 11(4):369-493 14. Ward RA. Worldwide water standards for hemodialysis. Hemodialysis Int 2007; 11(s1): S18–S25. 15. Weisbord SD, Kimmel PL. Health-related quality of life in the era of erythropoietin. Hemodialysis Int 2008; 12(1):6-15 16. K⁄DOQI Workgroup: K⁄DOQI clinical practice guidelines for cardiovascular disease in dialysis patients. Am J Kidney Dis 45:S1–S153, 2005 - http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_cvd/index.htm 17. National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for 2006 Updates: Hemodialysis Adequacy, Peritoneal Dialysis Adequacy and Vascular Access. Am J Kidney Dis 48:S1-S322, 2006 (suppl 1). - http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/guideline_upHD_PD_VA/index.htm 18. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis 42:S1-S201, 2003 (suppl 3) - http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_bone/index.htm 19. KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis 49:S1-S179, 2007 (suppl 2). - http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/guideline_diabetes/pdf/Diabetes_AJKD_linked.pdf 20. National Kidney Foundation. Клинические Практические Рекомендации по Питанию при Хронической Почечной Недостаточности. 2000. Перевод А.Ю.Земченкова. - http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_rus/index.htm 21. European best practice guidelines on haemodialysis. Part 2. Nephrol Dial Transplant (2007) 22 [Suppl 2]: ii1–ii120 - http://ndt.oxfordjournals.org/content/vol22/suppl_2/index.dtl 22. National Kidney Foundation. K/DOQI Клинические практические рекомендации по Хроническому Заболеванию Почек: Оценка, Классификация и Стратификация. Перевод А.Ю.Земченкова. - http://www.nephro.ru/standard/doqi_ckd/kdoqickd.htm 23. KDIGO. Практическое руководство по предотвращению, диагностике, обследованию и лечению гепатита С у больных ХБП. (рус) – апрель 2008 - http://www.kdigo.org/pdf/Hep%20C%20Executive%20Summary_Russian_Final.pdf
Список рисунков Рисунок 1. 5-летнее наблюдение за исходами I - IV стадий ХБП (28 тысяч пациентов) 11 Рисунок 2. Клиренсы диализаторов при различных КоА.. 13 Рисунок 3. Эффекты двухпулового распределения мочевины: А. Отклонения концентрации мочевины от предсказания однопуловой модели. Б. Структура отскока (рикошета) мочевины.. 15 Рисунок 4. Контур крови (А) и изменение давления крови по ходу магистрали (для артерио-венозной фистулы, при использовании центрального катетера профиль давления будет отражать центральное венозное давление, близкое к 0) 31 Рисунок 5. Схема управления ультрафильтрацией при флоуметрическом (А) и волюметрическом (Б) контроле. 36 Рисунок 6. Схема обратной фильтрации. 39 Рисунок 7. Визуализация гиперфункционирующих паращитовидных железы по данным субстракционной сцинтиграфии (показано оперативное вмешательство) 82 Рисунок 8. Соотношение морфологических изменений в железе и эффективных вариантов терапии вторичного гиперпаратиреоза 83 Дата добавления: 2015-11-28 | Просмотры: 901 | Нарушение авторских прав |