АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

N - Х О Л И Н О Л И Т И К И
Г А Н Г Л И О Б Л О К А Т О Р Ы
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ Блокируют передачу возбуждения в вегетативных ганглиях. Ганглиоблокаторы блокируют Н-холинорецепторы симпатических и парасимпатических ганглиев, а также мозгового слоя надпочечников и каротидного клубочка. Блокада N-холинорецепторов подтипа Nn, (не блокируют эволюционно более древние Nm-холинорецепторы скелетной мускулатуры). Возможна как деполяризационная, так и недеполяризационная блокада никотиновых рецепторов ганглиев. Сам никотин вызывает деполяризационный блок ганглиев. Все используемые ганглиоблокаторы относятся к недеполяризующим конкурентным. Локализация Nn-холинорецепторов: 1) вегетативные ганглии: симпатической нервной системы парасимпатической нервной системы парасимпатические ганглии блокируются сильнее и длительнее. 2) хеморецепторы каротидной зоны 3)N-рецепторы мозгового слоя надпочечников (эволюционно ганглий)
ЭФФЕКТЫ: Ганглиоблокаторы изменяют функции всех органов, снабженных вегетативной иннервацией. Прерывая проведение нервных импульсов на уровне вегетативных ганглиев, ганглиоблокаторы изменяют функции органов, иннервируемых вегетативной нервной системой. В результате блокады ганглиев происходит как бы фармакологическая денервация органов - нервный контроль над их функцией утрачивается. Ганглиоблокаторы блокируют одновременно симпатические и парасимпатические ганглии.обладая неодинаковой активностью по отношению к разным группам ганглиев. 1. Снижение артериального давления. Наиболее важно для практики. Снижение тонуса артерий и вен за счет блокады симпатических ганглиев. Ганглиоблокаторы способствуют значительному расширению мелких артерий, артериовенозных анастомозов и капилляров, замедляют кровоток до появления изменений микроциркуляции, (следует учитывать при склонности к тромбообразованию). Снижение секреции адреналина за счет блокады N-холинорецепторов мозгового вещества надпочечников. Уменьшение секреции вазопрессина. Третичные амины, проникающие в ЦНС. После инъекции ганглиоблокаторов - лежать не менее 2 часов (ортостатический коллапс). 2. Улучшение кровообращения и микроциркуляции в тканях при шоке, инфекционных токсикозах, ожоговой болезни. 3. Угнетение секреции желез. За счет блокады парасимпатических ганглиев. Уменьшение желудочной секреции, подавление моторики ЖКТ. Антисекреторное влияние препаратов использовалось для лечения язвенной болезни желудка. 4. Влияние на глаз. Блокада парасимпатических ганглиев. Расширение зрачков и угнетение аккомодации. Увеличение внутриглазного давления. 5. Расслабление гладких мышц кишечника, желчевыводящих и мочевыводящих путей. Блокада парасимпатических ганглиев. Купирование спастической непроходимости кишечника, почечной и печеночной колик. 6. Расслабление гладких мышц бронхов.Блокада парасимпатич. ганглиев. Препараты применялись для купирования бронхоспазма. Действие на гладкие мышцы бронхов трудно прогнозировать, т.к. в связи с блокадой н-холинорецепторов парасимпатических ганглиев снижается бронхоконстрикторное действие блуждающего нерва, а за счет блокады н-холинорецепторов надпочечников уменьшается бронхолитическое действие адреналина. 7. Родостимулирующее действие. Блокада парасимпатич. ганглиев. Ганглиоблокаторы могут применяться для стимуляции родовой деятельности. Отличительная особенность- они не повышают, а даже снижают артериальное давление В связи с этим они нашли применение при стимуляции родов у рожениц с гипертонической болезнью или гипертензией при токсикозах беременности. Пахикарпин оказывает прямое влияние на миометрий и блокирует симпатические ганглии. ПРИМЕНЕНИЕ Препараты блокируют все вегетативные пути, имеют очень широкий спектр эффектов. Вследствие этого почти не назначаются в клинике. Реальное применение в клинике – снижение АД   1. Купирование гипертонического криза. 2. Отек мозга. Препараты расширяют вены нижней половины тела и уменьшают кровенаполнение сосудов головного мозга. 3. Отек легких при острой левожелудочковой недостаточности. Ганглиоблокаторы снижают давление в сосудах легких и эффективны при остром отеке легких. 4. Тяжелая гипертоническая болезнь, осложненная ретинопатией, энцефалопатией, сердечной недостаточностью при неэффективности других антигипертензивных средств. 5.Управляемая гипотензия в хирургии. В анестезиологической и реанимационной практике ганглиоблокаторы применяют для проведения так называемой «управляемой гипотонии» т.е. искусственного снижения АД до определенного значения и удержания его в течение необходимого времени, а по истечении его быстрого восстановления исходного уровня. С этой целью применяют ганглиоблокаторы короткого действия (гигроний). Вводят их в этом случае путем внутривенной капельной инфузии. За счет перераспределения крови, снижения кровенаполнения внутренних органов, перераспределения крови из малого круга кровообращения в большой, а также вследствие постуральной ишемии, создаются оптимальные условия для операций на крупных сосудах, паренхиматозных органах (легкие, печень, молочные железы и т.п.), нейрохирургических вмешательств (профилактика отека мозга). Для снижения риска кровотечения в вену вливают гигроний, оперируемую область приподнимают, чтобы кровь оказалась в нижележащих сосудах Отмена препаратов – постепенная, так как возможен выраженный подъем АД. 6. В хирургической практике ганглиоблокаторы применяются в составе литических смесей, вводимых больному перед операцией: Эта комбинация основана на концепции «тлеющего огонька». Организм легче переносит хирургическое вмешательство в условиях сниженной общей реактивности, которая зависит от адаптационно-трофической функции симпато-адреналовой системы. Снижение активности этой системы способствует снижению общей реактивности организма. Важное свойство - снижение обменных процессов, в том числе снижение потребления кислорода, улучшение микроциркуляции, а также повышение устойчивости организма к операционной агрессии. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ 1. Ортостатический коллапс. Возможно раз витие ортостатического коллапса, что ведет к обмороку. В связи с угнетением рефлекторных механизмов, поддерживающих постоянный уровень АД при изменениях положения тела, При значительном снижении АД может возникнуть компенсаторная тахикардия, общая слабость, головокружение, сухость во рту, расширение зрачков, инъекция сосудов склер, кислородное голодание мозга, миокарда, нарушению почечной функции, опасность тромбозов. При длительной гипотонии возможны очаги некроза в мозгу. 2. При введении больших доз - атония мочевого пузыря и кишечника. 3. Увеличение внутриглазного давления, паралич аккомодации. 4. Сухость кожи, слизистых. 5. Тремор, нарушение мышления и памяти - для третичных аминов, проникающих в ЦНС. При передозировке используют Прозерин (антихолинэстеразный препарат) Он способствует накоплению ацетилхолина – конкурентного антагониста ганглиоблокаторов. Альфа-адреномиметики - сосудосуживающие из группы адреналина (мезатон), так как гладкомышечные элементы сосудов сохраняют способность отвечать на их введение. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА Все препараты – синтетические амины. Четвертичные амины плохо всасываются после введения внутрь, трудно проникают через ГЭБ, более активны при парентеральном введении, кратковременный эффект. У веществ, содержащих 5-валентный азот 4 валентности заняты углеродными атомами, а к пятой присоединен остаток какой-либо кислоты. Диссоциируют в организме. Мало растворяются в липидах, поэтому плохо всасываются из ЖКТ, плохо проникают через ГЭБ. Третичные аминылучше всасываются из кишечника, действуют более длительно. Содержащие 3-валентный азот в организме не диссоциируют, их целые молекулы, растворяющиеся в липидах, легче проникают в кровь из ЖКТ и через гистогематические барьеры Бензогексоний – подкожно, внутримышечно, внутрь (3-4 часа) При гипертоническом кризе, спазме периферических сосудов. Пентамин – внутримыфшечно, внутривенно (3-4 часа). При отеке мозга, отеке легких, гипертоническом кризе, спазме желче- и мочевыводящих путей, спазме периферических сосудов. Димеколин –внутрь(5-6 час). При спастическом колите, холецистите, спазме периферич. сосудов. Гигроний –внутривенно (5-15 минут). Для управляемой гипотнезии. Арфонад – внутривенно (5-29 минут). Для управляемой гипотензии. Пахикарпин – подкожно, внутримышечно (6-8 часов). При слабости родовой деятельности, спазме периферических сосудов. Пирилен –внутрь (10-12 часов). При гипертонической болезни, спазме периферических сосудов. Темехин – внутрь (6-8 часов). При гипертонической болезни, спазме периферических сосудов.
МЕРЫ ПОМОЩИ ПРИ ОТРАВЛЕНИИ ГАНГЛИОБЛОКАТОРАМИ. Дать кислород, перевести на искусственное дыхание, ввести аналептики, АХЭ средства, прозерин (антагонисты ганглиоблокаторов). Поднимать АД (адреномиметики). Препараты блокируют действие ацетилхолина на никотиновые рецепторы как симпатических, так и парасимпатических ганглиев. Некоторые препараты блокируют ионные каналы, которые закрываются никотиновыми холинорецепторами.

 


М И О Р Е Л А К С А Н Т Ы
Миорелаксанты - это препараты, блокирующие нейромышечную передачу.
ИСТОРИЯ Еще в XVI в. стало известно, что южноамериканские индейцы используют для охоты и войны отравленные стрелы, яд которых - кураре - вызывает смерть из-за паралича дыхательных мышц. Открытие действующего начала кураре тубокурарина оказало огромное влияние на развитие анестезиологии и хирургии и позволило изучить механизм нейро-мышечной передачи.
СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ НЕЙРО-МЫШЕЧНОГО СИНАПСА Аксон на подходе к мышечному волокну теряет миелиновую оболочку и разветвляется на множество конечных веточек (терминалей). Нейро-мышечный синапс образуют -пресинаптическая мембрана (поверхностьтерминали, непосредственно прилежащая к мышце), -концевая пластинка (участком мышечного волокна в месте контакта с нервным окончанием). Процесс нейро-мышечной передачи. Приходящее по аксону возбуждение в виде потенциала действия активирует кальциевые каналы, способствуя вхождению кальция внутрь нервного волокна. Повышение концентрации кальция внутри терминали нерва приводит к слиянию везикулярной мембраны с мембраной нервного окончания и выбросу ацетилхолина из везикул в синаптическую щель. Ацетилхолин связывается с холинорецепторами постсинаптической мембраны, что приводит к открытию ионных каналов и переходу по градиенту концентрации Na и Ca внутрь клетки и выходу К из клетки. Быстрое перемещение Na внутрь клетки вызывает деполяризацию мембраны (за счет уменьшения отрицательного заряда внутренней поврехности мембраны), а возникший потенциал концевой пластинки достигает такой величины, что распространяется на соседние участки мышечного волокна в виде потенциала действия, приводя к сокращению мышцы. Ацетилхолин быстро гидролизуется ферментом ацетилхолинэстеразой. Освобожденная от ацетилхолина концевая пластинка переходит в свое прежнее состояние. Каналы закрываются, электролиты возвращаются к своим прежним уровням за счет активного транспорта. Мышца расслабляется. После кратковременного рефрактерного периода, во время которого восстанавливается потенциал покоя, мембрана вновь становится готова реагировать на поступление в синаптическую щель очередной порции ацетилхолина, а мышца - реагировать на приходящий потенциал действия сокращением.
ХИМИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА Все блокаторы нейро-мышечной передачи по своей химической структуре похожи на ацетилхолин.
ПО МЕХАНИЗМУ ДЕЙСТВИЯ миорелаксанты подразделяют на 2 класса: деполяризующие и недеполяризующие. Миорелаксанты делят по продолжительности действия

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ
ДЕПОЛЯРИЗУЮЩИЕ МИОРЕЛАКСАНТЫ Механизм действия Деполяризующие миорелаксанты, по структуре напоминающие АХ, взаимодействуют с н-холинорецепторами и вызывают потенциал действия мышечной клетки. Они действуют на постсинаптическую мембрану подобно АХ, вызывая ее деполяризацию и стимуляцию мышечного волокна. Однако, в отличие от АХ, деполяризующие миорелаксанты не гидролизуются ацетилхолинэстеразой, и их концентрация в синаптической щели достаточно долго не снижается, что вызывает длительную деполяризацию концевой пластины. Длительная деполяризация концевой пластины приводит к миорелаксации. Миорелаксация возникает следующим образом: мощный потенциал деполяризует постсинаптическую мембрану вокруг синапса. Последующее открытие натриевых каналов носит кратковременный характер. После начального возбуждения и открывания каналы закрываются. Более того, натриевые каналы не могут снова открываться до тех пор, пока не произойдет реполяризация концевой пластины. Реполяризация концевой пластины невозможна до тех пор, пока деполяризующий миорелаксант связан с холинорецепторами. Так как каналы в мембране вокруг синапса закрыты, потенциал действия иссякает и мембрана мышечной клетки реполяризуется, что и вызывает миорелаксацию. Д еполяризующие миорелаксанты действуют как агонисты холинорецепторов.

 

Особенности действия деполяризующих миорелаксантов. 1. Полная нервно - мышечная блокада возникает в течение 30-40 сек. Используются в схеме вводного наркоза для проведения интубации трахеи.
  1. Длительность блока достаточно коротка, обычно 4-6 мин. Используются для эндотрахеальной интубации с последующим переходом на недеполяризующие миорелаксанты или при проведении кратковременных манипуляций (например, бронхоскопия под общей анестезией), когда для продления миоплегии может применяться их дробное дополнительное введение.
  2. Вызывают мышечные подергивания. Они проявляются в виде судорожного сокращения мышц с момента введения релаксантов и затихают, приблизительно, через 40 сек. Связано с одновременной деполяризацией большей части нейромышечных синапсов. Мышечные фибрилляции могут вызвать ряд отрицательных последствий (послеоперационные мышечные боли, высвобождение калия). Для их предупреждения используют метод прекураризации (предшествующее введение небольших доз недеполяризующих миорелаксантов).
  3. Повышают внутриглазное давление. Должны использоваться с осторожностью у больных с глаукомой, а у больных с проникающим ранением глаза их применение надо по возможности избегать.
  4. Введение деполяризующих миорелаксантов может провоцировать проявление синдрома злокачественной гипертермии.
  5. Так как деполяризующие миорелаксанты в организме разлагаются плазменной холинэстеразой, качественная или количественная недостаточность этого фермента вызывает чрезмерное увеличение блока (частота встречаемости 1: 3000).
  6. При введении деполяризующих миорелаксантов может наступать вторая фаза действия (развитие недеполяризующего блока), что в клинике проявляется непрогнозируемым увеличением блока. На мембране миоцита вокруг концевой пластинки возникает невозбудимая зона, что препятствует распространению возбуждения даже при поступлении импульсов с холинорецепторов (десенсибилизация)
  7. Существенным недостатком является наличие высокого гистаминного эффекта.

 

НЕДЕПОЛЯРИЗУЮЩИЕ МИОРЕЛАКСАНТЫ (АНТИДЕПОЛЯРИЗУЮЩИЕ) Механизм действия недеполяризующих миорелаксантов. Конкуренция между недеполяризующими миорелаксантами и АХ за специфические рецепторы (поэтому они еще называются конкурентными). Вследствие резко снижается чувствительность постсинаптической мембраны к воздействию АХ. В результате действия конкурентных миорелаксантов на нервно - мышечный синапс его постсинаптическая мембрана, находящаяся в состоянии поляризации, теряет способность переходить в состояние деполяризации, и, соответственно, мышечное волокно теряет способность к сокращению. Недеполяризующие миорелаксанты действуют как конкурентные антагонисты. Нейромышечная блокада, вызванная недеполяризующими миорелаксантами, может быть прекращена при использовании антихолинэстеразных препаратов (прозерин): нарушается обычный процесс биодеградации АХ, концентрация его в синапсе возрастает, и в итоге он конкурентно вытесняет миорелаксант из его связи с рецептором. Время действия антихолинэстеразных препаратов ограничено, и, если конец действия наступает до разрушения и выведения миорелаксанта, возможно повторное развитие нервно - мышечного блока (рекураризация). Недеполяризующие миорелаксанты не гидролизуются ни ацетилхолинэстеразой, ни псевдохолинэстеразой. При недеполяризующем блоке восстановление нервно - мышечной проводимости обусловлено перераспределением, частичной метаболической деградацией и экскрецией недеполяризующих миорелаксантов или может быть вызвано воздействием специфических антидотов - ингибиторов ацетилхолинэстеразы.
Характерные особенности: 1. Вызывают наступление нейромышечной блокады в течение 1-5 мин (в зависимости от вида препарата и его дозы), что значительно медленнее по сравнению с деполяризующими препаратами. 2. Длительность нейромышечной блокады в зависимости от вида препарата составляет от 15 до 60 мин. 3.Введение деполяризующих релаксантов не сопровождается мышечными фибрилляциями. 4.Окончание нейромышечного блока с его полным восстановлением может быть ускорено с помощью введения антихолинэстеразных препаратов, хотя при этом остается опасность рекураризации. 5. Одним из недостатков препаратов этой группы является кумулирование. 6.Также к недостаткам относится зависимость характеристик нейромышечного блока от функции печени и почек. У больных с нарушением функций этих органов длительность блока и, особенно, восстановление могут значительно увеличиваться. Существенное преимущество антидеполяризующих миорелаксантов - действие препаратов этой группы может быть прекращено введением антихолинэстеразных средств (прозерина).  

 

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 581 | Нарушение авторских прав

При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.004 сек.)