АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Прямые антикоагулянты

Показания: Тромбоз глубоких вен и артерий

ТЭЛА

ОКС, ОИМ, нестабильная стенокардия

Микротромбозы и нарушение микроциркуляции

Гиперкоагуляция при ДВС-синдроме

Нарушения ритма сердца (более 48 часов)

При операциях с использованием АИК.

Снижение риска ТЭЛа при длительной иммобилизации и постельном режиме.

Противопоказания:

Церебральное или субарахноидальное кровоизлияние

ЧМТ

Любые кровотечения

Травмы печени, селезенки,

Недавние операции

Геморрагические диатезы

Пункция крупных не поддающихся прижатию сосудов

Варикозное расширение вен пищевода

Тяжелая тромбоцитопения

Подозрение на аневризму аорты

Высокая артериальная гипертензия

Беременность

Роды

Тяжелая почечная, печеночная недостаточность, онкопатология.

При передозировке гепарина и развившемся кровотечении следует помнить, что период полувыведения составляет 1,5 часа, а антикоагулянтный эффект сохраняется не более 4-6 часов.

Необходимо ввести антагонист гепарина – Протамина сульфат из расчета 1 мг / 100 ЕД гепарина.

Низкомолекулярные гепарины: Дельтапарин (Фрагмин), Эноксапарин (Клексан), Фраксипарин

преимущественно ингибируют факторы 10а (гепарин 2а - протромбин), т.е действуют на другое звено гемостаза.

Дают более продолжительный, предсказуемый и избирательный эффект, чем гепарин

Вводятся через 12 часов

Не требуют постоянного контроля свертывания крови

Вводится подкожно

Эноксапарин (Клексан) кроме свойств прямого антикоагулянта имеет антитромболитическую фракцию. В исследованиях доказано значительное преимущество клесана по сравнению с нефракционированным гепарином и другими низкомолекулярными гепаринами.

Непрямые антикоагулянты - антивитамины К.

Механизм действия: блокада синтеза витамин К – зависимых факторов свертывания.

Показания:

1. Профилактика свертывания крови при протезированных клапанах

2. профилактика тромбоэмболий при мерцательной аритмии и пороках сердца

3. профилактика тромбоэмболий при протезах клапанов

4. лечение ТЭЛа

5. лечение венозных тромбозов

6. пристеночные тромбы левого желудочка (ОИМ, аневризма левого желудочка)

7. ИБС при наличии противопоказаний к аспирину

8. высокий и очень высокий риск сосудистых осложнений.

Схема проведения антикоагулянтной терапии: первые 7 дней – гепарин 5000ЕД* 4 раза в день или низкомолекулярные гепарины 10000*2 раза в день. С первого дня лечения гепарином назначают Варфарин 5 мг/сутки. Гепарин отменяют при достижении МНО 2,0-3,0. Далее продолжать только варфарин.

Антиагреганты ( Аспирин, Кардиомагнил, Кардиомагнил-форте, Аспирин-кардио, Тромбо асс, Курантил, Клопидогрель(Плавикс), Тиклид, Пентоксифиллин, Реополиглюкин.

- препараты, препятствующие агрегации и адгезии тромбоцитов.

Аспирин – ингибирует циклооксигеназу тромбоцитов, подавляя образование тромбоксана А (фактора агрегации и адгезии). Антиагрегационный эффект аспирина начинается в течение 30 минут после однократного приема и сохраняется 5 дней.

При оказании неотложной помощи больным с ОКС необходимо дать 250-500 мг аспирина, с профилактической целью - 75-150 мг/сутки (1/4 таблетки).

Побочные эффекты: кровотечения

Аллергические реакции

бронхоспазм

Тошнота, рвота, диспепсия

Язва желудка

Повышение АД

Снижение эффектов ингибиторов АПФ.

Тиклид 250 мг* 2 раза в день

Механизм действия: торможение АДФ – зависимую агрегацию тромбоцитов.

Антитромбоцитарный эффект развивается на 5 сутки и продолжается 10 дней после отмены препарата.

Побочно: агранулоцитоз

Кровотечения

Тромбоцитопения

Лейкопения

Повышение активности трансаминаз

Холестатическая желтуха.

Клопидогрель (Плавикс, Зилт, Плагрил, Листаб) 75 мг * 1 раз в день

Механизм действия: торможение АДФ – зависимую агрегацию тромбоцитов.

Но значительно эффективнее и безопаснее тиклида.

Эффективнее аспирина предупреждает развитие ишемического инсульта, ОИМ, внезапной смерти

Действует быстро, при ОКС назначают 300 мг одномоментно.

Тромболитики ( Стрептокиназа, Алтеплаза, Урокиназа, Проурокиназа, Пуролаза,

АПСАК-анизолированный плазминоген-стрептикиназный активированный комплекс, ТАП-тканевой активатор плазминогена).

Механизм действия: активация плазминогена – активация фибринолитической системы: плазминоген активирует плазмин, который переводит фибрин в растворимое состояние.

В первые 6 часов ОИМ активность всех тромболитических препаратов примерно одинакова.

Спустя 6 часов более активен ТАП.

Ведение тромболитических препаратов в течение 1 часа от начала ОИМ предотвращает развитие некроза у 40 % больных. Применение стрептокиназы в первые 4 часа ОИМ снижает летальность от ОИМ на 35 %.

Наиболее эффективны АПСАК и ТАП, но и наиболее опасны в плане осложнений.

Стрептокиназа 1500000 ЕД в р-ре Натрия хлорида 0,9 % - 100,0

внутривенно капельно в течение 30 минут. Перед проведением тромболизиса необходимо ввести 30 мг Преднизолона внутривенно.

Пуролаза 20 мг в/в струйно за 20 минут, далее 60 мг в/в капельно в 100,0 физ раствора в течение 1 часа.

Показания для тромболитической терапии:

1. ОИМ с подъемом ST

- боль в груди в течение 30 минут

- первые 6 часов от начала заболевания

- подъем ST в двух и более смежных отведениях

- остро возникшая блокада левой ножки пучка Гиса

2. Массивная тромбоэмболия легочной артерии

Противопоказания для тромболитической терапии:

- артериальная гипертензия более 180/120

-перенесенный инсульт

-черепно-мозговая травма в течение последних 3 недель

- травма или операция в течение последних 6 недель

- склонность к кровотечениям

- желудочно-кишечное кровотечение в последний месяц

- кровоизлияние в сетчатку

- геморрагический диатез

- подозрение на расслаивающуюся аневризму аорты

- беременность

- хр. почечная недостаточность, хр. печеночная недостаточность,

- терминальная стадия опухолевого процесса.

- длительный прием непрямых антикоагулянтов,

- пункция сосудов, неподдающихся прижатию,

- травматичная сердечно-легочная реанимация

- в течение 2 лет после введения Стрептокиназы.

Осложнения тромболитической терапии:

Артериальная гипотензия

Аллергические реакции

Геморрагический инсульт

Реперфузионные аритмии

Феномен «оглушенного миокарда» - снижение сократительной способности миокарда после восстановления кровотока в инфаркт-зависимой артерии.

Кровотечения.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 532 | Нарушение авторских прав