 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Формулювання діагнозуОсновний Ds: Тромбоз стегнової вени праворуч. Ускладнення: ТЕЛА, шок, гостре легеневе серце.
Лікування Троболізіс проводиться при відсутності протипоказань (табл. 5), достовірному діагнозі масивної ТЕЛА, основним критерієм якої вважається артеріальна гіпотензія: систолічний АТ <90 мм рт. ст. або зниження ≥ 40 мм рт. ст. більше 15 хв. Тромболізис дозволяє швидше усунути симптоми, судинну обструкцію і зменшити легеневу гіпертензію, стабілізувати респіраторну та серцево-судинну функції, попереджає рецидиви ТЕЛА, але не знижує летальність. Таблиця 5 Протипоказання для тромболізису (ESC, 2008) АБСОЛЮТНІ • Ішемічний інсульт протягом 6 міс, виключаючи перші 3 ч. • Велика травма / хірургія / пошкодження голови в попередні 3 нед. • Травма або новоутворення центральної нервової системи. • Гастроінтестинальні кровотечі в попередній міс. • Відоме геморагічне захворювання. Відносні: • Транзиторна ішемічна атака в попередні 6 міс. • Пероральна терапія антикоагулянтами. • Вагітність або перший тиждень після пологів. • Некомпресуючі пункції (наприклад, печінки або люмбальна) • Рефрактерна артеріальна гіпертензія> 180/110 мм рт. ст. • Тяжкі захворювання печінки. • Активна гастродуоденальна виразка. • Інфекційний ендокардит.
З цією метою лізису тромбу простіше ввести стрептокиназу 1500000 од в прискореному режимі за 2 год. Можливе застосування значно дорожчого тканинного активатора плазміногену (альтеплаза): 10 мг одразу, далі інфузія 90 мг за 2 год або 0,6 мг / кг за 15 хв (але не більше 50 мг). У разі інфузії гепарину частіше переривають введення останнього на період проведення тромболізису. Тромболізис максимально ефективний в перші 48 год, але може бути корисним при збереженні симптомів і через 6-14 діб. При розвитку невеликої кровотечі з місця пункції, достатньо притиснути кровоточиву ділянку. При серйозній кровотечі – припинити введення тромболітика і ввести свіжозаморожену плазму. Катетерна емболектомія або фрагментація тромбу показана паціентам з ТЕЛА високого ризику і протипоказаннями до тромболізису, при нестабільному стані після тромболізису (AHA, 2011). Для контролю АТ при артеріальній гіпотензії застосовують симпатоміметикі (допамін, добутамін). Проводиться киснетерапія через назальний катетер для зменшення гіпоксії, а при критичній гіпоксемії показана ШВЛ. Вторинна профілактика рецидивів тромбоемболії проводиться антикоагулянтами. Показана подібна ефективність і частота побічних ефектів НФГ та низькомолекулярного гепарину (НМГ). В останні роки використовують частіше НМГ, що пов'язано з більш зручним підшкірним введенням, відсутністю необхідності в контролі за показниками коагулограми і більш рідкісною гепарін-індукованою тромбоцитопенією. Разом з тим, при масивній ТЕЛА застосовують тільки НФГ.
Таблиця 6 Протипоказання для гепарину (ICSI, 2006; BCSH, 2006) Абсолютні • Активна кровотеча (виключаючи ДВС-синдром). • Внутрішньомозкові геморагії останні 2 тижні. • Гепарин-індукована тромбоцитопенія. • Гіперчутливість до гепарину. Відносні • Тромбоцитопенія <60 * 109 / л. • Нелікована гемофілія. • Тяжка гіпотензія. • Виражене захворювання печінки. • Варикоз вен стравоходу. • Велика травма. • Недавні нейрохірургічні або офтальмологічні операції. • Гепарин-індукована тромбоцитопенія в анамнезі. • Виразкова хвороба. • Спинномозкова або епідуральна анестезія. • Інфекційний ендокардит.
При необхідності можливе лікування гострої ТЕЛА за допомогою підшкірного введення НФГ без контролю коагулограми - початкова доза 333 Од / кг, а потім 250 од / кг 2 рази на добу (ACCP, 2012). Таке лікування за даними мета-аналізу не менш ефективне, ніж інші методи введення гепарину (Cochrane Reviews, 2009). Дозовий режим парентеральної терапії представлений в таблиці 7. Однократне введення еноксапарину так само ефективне і безпечне, як і двократне введення, однак ризик рецидиву може бути вищим.
Таблиця 7 Противотромботическое терапія при ТЕЛА
Лікування парентеральними антикоагулянтами (НФГ, НМГ або фондапарінукс) проводять не менше 5 діб до розгортання ефекту варфарину – МНО 2,0 і вище в двох визначеннях з інтервалом в 1 добу (ICSI, 2012). Для тривалої профілактики рецидивів ТЕЛА застосовують пероральні антикоагулянти, з яких найбільш популярний варфарин. Лікування варфарином рекомендують починати з першої доби в дозі 10 мг / добу на 1-2 дні з наступною корекцією дози по МНО або з дози 5 мг / добу (ACCP, 2012; ICSI, 2012). У пацієнтів з підвищеним ризиком геморагічних ускладнень або труднощами контролю МНО початкова доза становить 2,5 - 5,0 мг / добу (ICSI, 2012).
Кардіологічне відділення Діагностика o Уточнення причини. o Контроль МНО. o Дуплексне УЗД вен нижніх кінцівок. Лікування o Варфарин - підбір дози. o Дабігатран, ривароксабан.
Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 631 | Нарушение авторских прав |