АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

І співвідношення її з класифікацією за Dukes

Клініка. Симптоматика раку ободової кишки різноманітна. Вона зумовлена анатомічною формою росту пухлини, а також пов’язана з певною анатомо-фізіологічною різницею між окремими відділами ободової кишки. Деякі симптоми наявні частіше при пухлинах правої половини (біль, анемія, диспептичні симптоми, пальпабельність пухлини, симптоми запального процесу), інші характерні при ураженні лівої половини товстої кишки (непрохідність, ентероколіт, патологічні виділення).

Однак цей поділ є досить умовним, деякі симптоми виявляються при ураженні будь-якого відділу товстої кишки, тому доцільніше визначити клінічні форми, у вигляді яких протікає це захворювання.

Стенозуюча (обтураційна форма). Характерна симптоматика хронічної чи гострої кишкової непрохідності, що пов’язано зі стенозуванням кишки. При локалізації пухлини в лівій половині, де просвіт кишок вужчий, ніж у правій, непрохідність розвивається швидше і не свідчить про неоперабельність раку. При невеликому звуженні просвіту кишки захворювання може проявлятися тільки закрепами, іноді з періодичним здуттям живота та болями.

Ентероколітна форма. Пухлина проявляється симптомами ентероколіту (проноси, що іноді чергуються з запорами). Частіше ця симптоматика виявляється при локалізації пухлини в лівій половині ободової кишки. Розвиток сиптоматики коліту пов’язаний з тим, що при тривалій затримці стулу вище від звуження кишки відбуваються процеси бродіння з виходом рідини в просвіт кишок і розрідження калових мас.

Анемічна форма. Анемія гіпохромного характеру часто є одним із перших симптомів раку сліпої і висхідної кишок. Слід зазначити, що анемія не є наслідком кровотечі із пухлини. Вона зумовлена порушенням засвоєння фолієвої кислоти в правій половині ободової кишки. Крім того, вона може мати автоімунний характер внаслідок неспецифічності пухлинних антигенів, які часто виявляються при раку кишки.

Диспептична форма. У клініці захворювання переважають скарги на нудоту, відрижку, здуття в епігастральній ділянці. Перелічені симптоми можуть свідчити про наявність шлункової патології, але її відсутність змушує запідозрити в цьому випадку пухлину товстої кишки.

Псевдозапальна форма. Захворювання протікає у вигляді запального інфільтрату в черевній порожнині з клінічною картиною гострого апендициту, аднекситу або інших запальних процесів. Здебільшого така картина спостерігається при проростанні пухлини в суміжні структури з розпадом і розвитком там запального процесу. При цьому спостерігається ряд симптомів запалення (болі, підвищення температури, пальпується інфільтрат).

Пухлинна форма. Інколи єдиним способом захворювання може бути наявність пухлини, що пальпується. При відсутності запального ускладнення пухлина безболісна, з досить чіткими контурами. Рухомість залежить від рухомості ураженого відділу товстої кишки та проростання в навколишні тканини. Найрухомішими є пухлини поперекової кишки, менш рухомими – сліпої, і нерухомими – пухлини висхідної та низхідної кишок.

Больова форма. Часто захворювання виявляється болями в різних ділянках живота. Болі не дуже інтенсивні і можуть зумовлюватись як запальним процесом, так і проростанням пухлини в навколишні тканини, особливо заочеревинний простір.

Іноді єдиним симптомом раку ободової кишки, особливо лівої половини, може бути наявність патологічних домішок у калі (крові, слизу).

Названі клінічні форми можна назвати "масками", під виглядом яких протікає рак ободової кишки. Велика протяжність товстої кишки, суміжність його з іншими органами зумовлює велику різноманітність клінічних форм раку товстої кишки, особливо при різних локалізаціях пухлини, формах росту, ступенях поширення тощо.

Слід зазначити, що окремі симптоми, як правило, спостерігаються рідко. Частіше у хворих виявляється комбінація клінічної симптоматики (болі, непрохідність, анемія, наявність пухлини та ін.), що дає ще більше підстав для запідозрення пухлини ободової кишки.

Діагностика. При підозрі на рак ободової кишки велике значення надається анамнезу. Анамнез повинен бути зібраний детально. Не варто обмежуватися тільки фіксацією скарг хворого. Необхідно цілеспрямовано виявити наявність у хворого симптомів, характерних для пухлин товстої кишки, з’ясувати характер початкових симптомів, час і послідовність появи нових симптомів. Слід мати на увазі, що рак ободової кишки протікає повільніше, ніж рак шлунка, тому тривалість анамнезу часто становить 8-12 місяців. При об’єктивному обстеженні звертається увага на колір шкіри та слизових. Блідість шкіри та слизових може свідчити про наявність анемії на грунті раку правої половини ободової кишки. При огляді живота інколи можна виявити посилену перистальтику кишок при стенозі, а в окремих випадках – пухлину. Посилену перистальтику кишок можна також прослуховувати при аускультації.

Інформативність пальпації пухлини залежить від локалізації та форми росту. Легше пальпуються пухлини сліпої, сигмовидної, висхідної та низхідної ободової кишок. Пухлини печінкового та селезінкового кутів пальпуються погано. Екзофітні пухлини визначаються ліпше, ендофітні – гірше.

Загальний аналіз крові дає змогу виявити в деяких хворих анемію, а при супутньому процесі – пришвидшується ШОЕ та з’являється лейкоцитоз. Однак на ранніх стадіях загальний аналіз крові може бути не змінений.

Обов’язковим при підозрі на пухлину ободової кишки є пальцеве дослідження прямої кишки, що дає змогу виключити синхронну пухлину прямої кишки, а в пізніх стадіях діагностувати метастаз Шніцлера.

Рис. Пальцеве дослідження прямої кишки: навпочіпки (а) та в колінно-ліктьовому положенні (б).

За допомогою ректороманоскопії виявляються пухлини прямої і сигмовидної кишок, забирається матеріал для гістологічного дослідження.

Рис. Зліва – схема ректороманоскопії, справа – ректороманоскоп.

Пухлина може мати вигляд екзофітного горбистого новоутвору, чашоподібного тумору або плоскої виразки. В інших випадках пухлини не видно, тубус приладу впирається в звуження, через яке провести його вище не вдається. У всіх випадках, коли видно пухлину, виконується біопсія з одночасним виготовленням мазків-відбитків для цитологічного дослідження.

Рентгенівське дослідження товстої кишки (іригоскопія) проводиться при щільному наповненні кишки сумішшю барію і після випорожнення. При щільному наповненні вивчаються контури кишки, виявляється наявність дефектів наповнення і звуження. Після випорожнення вивчається рельєф слизової. При екзофітних пухлинах виявляється дефект наповнення, циркулярне звуження просвіту кишки з ригідними стінками. При ендофітних пухлинах визначається деформація рельєфу слизової, обрив складок, відсутність перистальтики, інколи – плоский дефект наповнення з депо барію в центрі.

Рис. Іригограми. Зліва – пухлина попереково-ободової кишки, справа – сліпої.

Слід мати на увазі, що рентгенівське дослідження кишок (іригоскопія, іригографія) не завжди дає змогу виявити пухлину, особливо інфільтративну або з екстраорганним ростом (ріст пухлини не в просвіт, а за межі кишки). Тому майже в третині випадків спроба встановити діагноз рентгенологічно не вдається.

Найінформативнішим методом дослідження є фіброколоноскопія – огляд товстої кишки за допомогою колоноскопа, який вводиться через задній прохід у всі відділи товстої кишки включно до сліпої кишки. При виявленні пухлини можна зробити біопсію.

Рис. Колоноскопія.

За допомогою комп’ютерної томографії чи магнітно-резонансної томографії можна встановити поширення пухлини за межі кишки на суміжні структури, що є важливим при плануванні хірургічного лікування.

Рис. КТ. Стенозуюча пухлина сигмоподібної кишки.

З метою ранньої діагностики раку товстої кишки запропоновано метод виявлення прихованої крові в калі шляхом визначення гемоглобіну хімічним шляхом (тести "Гемокульт", "Гемоквант") у осіб групи підвищеного ризику. У 60-90 % хворих на рак товстої кишки цей тест позитивний. Відомо, що приховану кров у калі виявляють в 97-98 % осіб з підвищеним ризиком, але пухлини підтверджуються тільки в 5-10 %. Тому тест розглядається як неспецифічний і оцінюється в сукупності з іншими методами скринінгу.

Аналіз калу на приховану кров має відносне значення, але постійний позитивний результат дослідження за наявності відповідних клінічних даних дає підставу запідозрити пухлину товстої кишки. Тому це дослідження слід повторювати кілька разів (не менше трьох). Реакція базується на властивості деяких речовин (бензидину, гваякової смоли) окислюватися і змінювати колір у присутності гемоглобіну й перекису водню (проба Грегерсена, проба Вебера). Тому проба може бути позитивною не тільки при пухлині товстої кишки, а й при інших захворюваннях, які супроводжуються кровоточивістю в різних відділах травного каналу (виразкова хвороба, парадонтоз, варикозне розширення вен тощо), і при вживанні м’ясної їжі. Знову ж таки вона може бути негативною при пухлинах у ранніх стадіях та якщо відсутній її розпад.

Ефективнішим є анкетний метод формування груп ризику захворювання на рак шлунково-кишкового каналу. В анкети, що поширюються серед осіб старших за 40 років, внесено всі відомі фактори ризику (ендокринні порушення, ожиріння, шкідливі звички, характер харчування та ін.) чи наявні будь-які симптоми з боку кишок (метеоризм, болі, запори, проноси, патологічні виділення та ін.). Особи, в яких наявні фактори ризику, підлягають спеціальному обстеженню (ректороманоскопія, фіброколоноскопія, іригоскопія). У цьому скринінгу особлива роль належить сімейним лікарям, які формують ці групи підвищеного ризику. Однак слід пам’ятати, що в 50 % випадків виникають так звані інтервальні пухлини, що з’являються в проміжках між оглядами, що дещо знижує ефективність профілактичних оглядів.

Лікування. Радикальним методом лікування є тільки операція. Обсяг операції залежить від локалізації пухлини. При раку сліпої, висхідної кишки і печінкового кута виконується правобічна геміколектомія. При цьому видаляється вся права половина товстої кишки до рівня середньої товстокишкової артерії та дистальна частина клубової кишки завдовжки 20-25 см.

Рис. Схема правобічної геміколектомії.

Рис. Завершальний етап правобічної геміколектомії – формування ілеотрансверзоанастомозу «кінець в бік».

При локалізації пухлини в лівій половині товстої кишки виконують лівобічну геміколектомію, при якій видаляють відрізок від середньої або лівої третини попереково-ободової кишки до верхньої частини сигмоподібної кишки.

Рис. Схема лівобічної геміколектомії.

При раку попереково-ободової та сигмоподібної кишок показана резекція кишки, відступаючи 5-6 см від видимого краю пухлини.

Рис. Схема резекції попереково-ободової кишки.

Рис. Схема резекції сигмоподібної кишки.

Рис. Етапи резекції попереково-ободової кишки (зліва – пухлина з втягнутим в процес пасмом великого сальника: справа – виділення середньої ободової артерії із збільшеним лімфатичним вузлом).

При кишковій непрохідності на грунті пухлини лівої половини ободової кишки операцію іноді виконують у два етапи. Після резекції ділянки кишки з пухлиною анастомоз формують під «прикриттям» проксимальної колостоми, яку закривають через три-чотири тижні. Останнім часом вдаються до формування первинно-нефункціонуючих анастомозів, які «включають» на другому етапі. Паліативні операції здійснюються при пізніх стадіях пухлин, що супроводжуються кишковою непрохідністю. Накладаються обхідний міжкишковий анастомоз або колостома. Іноді при поодиноких віддалених метастазах виконують паліативну резекцію кишки.

Хіміотерапевтичне лікування застосовується в неоад’ювантному чи ад’ювантному режимах. В першому випадку його метою є редукція пухлини, зменшення її агресивності. Тоді операція проходитиме в більш абластичних умовах. Це є особливо актуальним у випадку сумнівно резектабельних пухлин. Основною метою ад’ювантної хіміотерапії є знищення можливих субклінічних метастазів в лімфатичних вузлах і віддалених органах. Вона показана при пухлинах Т4, наявності реґіонарних метастазів (ІІІ стадія), та інших несприятливих факторах. Найпоширенішою схемою І лінії є схема клініки Мейо:

Лейковорин – 20 мг/м², в/в, 1-5 дні

5-фторурацил – 450 мг/м², в/в, 1-5 дні

Розпочинають ХТ через 3 тижні після операції. Цикли повторюють кожні 4 тижні, всього 4-6 циклів.

У випадках нерезектабельного або метастатичного раку як паліативний захід застосовують хіміотерапію другої лінії. Найпоширенішими схемами є FOLFOX і FOLFIRI.

Схема FOLFOX:

Оксаліплатин (елоксатин) – 85 мг/м² в/в крап. (1,5-2 год.) – 1 день

Кальцій фолінат (лейковорин) – 400 мг/м² в/в крап. (30 хв.) – 1 день

5-фторурацил – 400 мг/м² в/в болюсно – 1 день

– 2400 мг/м² в/в крап. (46 год.) – 1-3 дні

Схема FOLFIRI:

Іринотекан (CAMPTO) – 180 мг/м² в/в крап. (1,5-2 год.) – 1 день

Кальцій фолінат (лейковорин) – 200 мг/м² в/в крап. (30 хв.) – 1 день

5-фторурацил – 2400 мг/м² в/в крап. (46 год.) – 1-3 дні

В зазначені схеми включають інгібітори неоангіогенезу (таргетна терапія) – авастин (бевацизумаб), ербітукс (цетуксимаб), панітумаб, сунітініб (сутент), сорафеніб, темсиролімус.

При печінкових метастазах останнім часом застосовують резекції печінки, електрохімічний лізис, хіміоемболізацію печінкових артерій, радіочастотну термоабляцію.

Хворі після операції з приводу раку ободової кишки повинні бути під постійним наглядом з проведенням їм ендоскопічних, ультразвукових та лабораторних обстежень (визначення РЕА). У частини цих хворих доводиться проводити повторні операції з приводу метахронного раку товстої кишки. Крім цього, останнім часом при санованому первинному процесі і наявності солітарних метастазів у легені або печінку проводять хірургічне лікування цих метастазів (лобектомії, пульмонектомії, резекції печінки). Навіть у цих випадках вдається досягти 5-річної виживаності в 25-30 % хворих.

Прогноз. П’ятирічне виживання хворих на рак ободової кишки після радикальних операцій сягає 50-60 %, а при І та ІІ стадіях – 80 %. При наявних метастазах у регіонарних лімфатичних вузлах показник п’ятирічного виживання знижується до 30 %.

Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 536 | Нарушение авторских прав