АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

М – Віддалені метастази

Клініка. Початок захворювання протікає приховано, тому хворі до лікаря не звертаються і діагноз у цьому періоді визначити майже неможливо. Клінічна симптоматика з’являється при розвинутому раку печінки і майже не відрізняється від симптоматики при інших захворюваннях. Біль в правому підребер’ї та епігастрії можуть бути різної інтенсивності, а деколи взагалі відсутній.

Втрата апетиту, схуднення спочатку виражені мало і з’являються тільки в термінальному періоді. Об’єктивно найчастішим симптомом є гепатомегалія.

Печінка збільшена, пальпуються щільні вузли, іноді в тканини печінки – один масивний вузол. Пальпація горбистої печінки полегшує діагноз раку печінки. Однак при дифузній формі раку печінка може бути гладкою і відсутність гористості не може виключати цього діагнозу. Важливо оцінювати динаміку збільшення печінки, бо при наявності пухлини печінка, як правило, швидко збільшується.

У більшості хворих спостерігається підвищення температури. Вона може бути субфебрильною, а іноді досягати високих цифр.

Асцит з’являється переважно в пізніх стадіях, виявляється в 50 % хворих і залежить від здавлювання ворітної вени пухлиною чи метастазами або від дисемінації по очеревині. Асцитична рідина серозного або геморагічного характеру.

Рис. Асцит, виражене розширення вен передньої

черевної стінки («голова медузи»).

Жовтяниця також є пізнім симптомом, виявляється в 30 % хворих, залежить від здавлювання поза печінкових жовчних проток метастазами або закриття внутрішньопечінкових проток пухлиною.

Рис. Жовтяниця.

Можлива жовтяниця, спричинена супутнім цирозом печінки. Слід зазначити, що свербіння шкіри під час жовтяниці, зумовленої раком печінки, трапляється рідко (близько 12 %). Рівень концентрації білірубіну в крові частіше є низьким, хоча в деяких хворих може бути досить високим.

Діагностика. Діагноз раку печінки нерідко встановити важко. При збільшенні печінки чи наявності в ній вузлів передусім слід брати до уваги метастатичне ураження печінки, що спостерігається набагато частіше. Тому необхідно дослідити шлунково-кишковий канал, грудну залозу, легені, пухлини яких часто дають метастази в печінку. Дослідження шлунково-кишкового каналу передбачає рентгеноскопію шлунка, іригоскопію, ректороманоскопію, при потребі фіброгастроскопію і колоноскопію. Комплекс діагностичних досліджень обіймає лабораторні, імунні, рентгенівські, інструментальні, радіоізотопні та інші методи.

Лабораторні дослідження відіграють незначну роль у діагностиці раку печінки. Анемія, пришвидшення ШОЕ виявляються рідко. Біохімічні дослідження (рівень альбумінів, глобулінів, лужної фосфатази, трансаміназ, осадочні реакції) не виявляють будь-яких закономірних відхилень і в діагностиці раку печінки суттєвого значення не мають. Печінка має неабиякі компенсаторні властивості, тому навіть при значному її уражені функціональні печінкові проби можуть бути в межах норми. Один із методів лабораторної діагностики раку печінки – визначення α-фетопротеїну в сироватці крові хворих, білка, що належить до групи α-глобулінів, який у нормі виявляється лише в крові ембріона. У перші дні після народження цей білок зникає із сироватки. У 1962 році Г.І. Абелєв виявив ембріоспецифічний білок у сироватці крові мишей із гепатомою, а в 1964 році Ю.С. Татаринов знайшов його в крові хворих із гепатоцелюлярним раком печінки. Відтоді цей тест застосовується для діагностики раку печінки. Визначення α-фетопротеїну можна проводити у вигляді реакції мікропреципітації в агарі або радіоімунним методом. Останній простіший і точніший, хоча вимагає наявності відповідної апаратури реактивів. При гепатоцелюлярному раку печінки α-фетопротеїн визначається в 70 % хворих. Цей білок виявляється також у хворих на рак яєчка, яєчників, у поодиноких випадках при цирозі печінки та у вагітних. 85 % усіх печінково-клітинних раків виробляють α-фетопротеїн. Нормальним рівнем концентрації цього сироваткового маркера є 0-20 нг/мл, а рівень вище 400 нг/мл є діагностичним для гепатоцелюлярного раку. Концентрація маркера від 20 до 400 нг/мл може свідчити про загострення гепатиту або про наявність невеликої, потенційно резектабельної пухлини. Більшість клінічно виражених пухлин асоціюється з концентрацією α-фетопротеїну вище 1000 нг/мл. Хибно-позитивні результати можуть спостерігатись при гострому або хронічному гепатиті, гермінативних пухлинах або вагітності.

Враховуючи зв’язок між гепатоцелюлярним раком та гепатитами В і С слід проводити забір крові для визначення антигенів гепатитів В і С та антитіл проти них.

Ультразвукова діагностика виявляє дифузне збільшення печінки (при гепатиті), множинні вузли або поодинокий вузол (при пухлинах печінки).

Рис. УЗД. Пухлина печінки.

Пункційна біопсія під УЗ-контролем і наступне цитологічне дослідження біоптату дозволяють отримати морфологічну верифікацію діагнозу і визначити тактику лікування.

Рис. Пункційна біопсія пухлини печінки під УЗ-контролем.

Дослідження цінне для диференціальної діагностики пухлин, кіст, ехінококу печінки. За допомогою УЗД виявляються вогнищеві зміни у 85 % хворих на рак печінки.

Комп’ютерна томографія дає уявлення про структуру печінкової паренхіми, наявність і характер вузлів у печінці.

Рис. КТ. Пухлина печінки.

Однак, КТ дозволяє правильно оцінити резектабельність процесу лише у 40-50 % випадків.

Ангіографія (целіакографія, спленопортографія, черезпечінкова портографія, каваграфія) використовується при злоякісних новоутвореннях печінки для визначення поширеності пухлини та її взаємин з судинно-секреторними елементами органу, що принципово важливо при виконанні радикальної операції.

Рис. Гепатикографія.

Сканування печінки (дослідження розподілу радіоактивного ізотопу в тканині печінки) дає змогу визначити розміри печінки (пухлинні вузли). Для сканування застосовується колоїдний розчин радіоактивного золота 198Au (поглинається купферовськими клітинами ендотелію) або фарбу бенгал-роз 131J (поглинається гепатоцитом).

Рис. Рівномірне накопичення РФП печінкою (норма).

Рис. Нерівномірне накопичення РФП (пухлина).

Важливим методом діагностики раку печінки є лапароскопія, під час якої можна виявити збільшення печінки, наявність вузлів у її паренхімі, оцінити важкість цирозу, виявити дисемінацію по очеревині та визначити об’єм неураженої печінки.

Рис. Лапароскопія.

Рис. Лапароскопія. Рак печінки (зліва), дисемінація по парієтальній очеревині (справа).

За допомогою лапароскопії можна також виконати біопсію під візуальним контролем.

Лікування. Хірургічний метод є єдиним потенційно радикальним методом лікування, хоча лише незначна частина пацієнтів має шанси на вилікування.

Лише пухлини 1 та 2 стадії є імовірно радикально операбельним. При обмеженому ураженні печінки можливі резекції печінки (гемігепатектомія) або сегментарні резекції. Однак, навіть великі пухлини можуть бути потенційно резектабельним. Мало того, поширення пухлини на великі судини (в тому числі ворітну вену та нижню порожнисту вену) або жовчеві шляхи не виключає можливості операції, особливо у пацієнтів із фіброламелярним гістологічним типом, хоча хірургічні втручання у таких випадках є затрудненими.

Рис. Етапи резекції печінки.

Ураження пухлиною обох часток лікують хірургічно (резекції), методом абляції (крідодеструкція, радіочастотна абляція або ін’єкція етанолу), або поєднання цих двох методів.

Протипоказаннями до резекції є неминаюча клінічна печінкова недостатність (жовтяниця при відсутності обструкції жовчовивідних шляхів), гіпоальбумінемія, видовження протромбінового та частково тромбопластинового часу, поза печінкове метастатичне ураження або інші супутні захворювання, які є загальними протипоказаннями для операції. Резекцію печінки слід проводити при можливості у всіх пацієнтів без цирозу печінки. Проведення резекції при наявності цирозу має сумнівну користь і є основною перешкодою для оперативного лікування. 5-річне виживання після радикальної операції становить від 4 % до 36 %, при чому пацієнти без супутнього цирозу печінки живуть довше, ніж хворі з цирозом печінки. Враховуючи ризик печінкової недостатності після резекції у пацієнтів із цирозом печінки методом вибору у таких хворих є трансплантація.

Альтернативними методами впливу на пухлини печінки є радіочастотна термоабляція (РЧТА) та електрохімічний лізис (ЕХЛ).

РЧТА – деструкція біологічної тканини немодульованою синусоїдальною електромагнітною хвилею, частотою 500 кГц. При цьому виділяється молекулярне фрикційне тепло без іонізуючого випромінювання. При роботі генератора високочастотний змінний струм поширюється від верхівки електрода в навколишні тканини. Виникає коливання іонів («вібрація іонів»); температура тканин зростає до 100 °С; тромбуються дрібні судини (гілки печінкової артерії, ворітної і печінкової вен); руйнуються тканини і мікросудинні структури; формується зона коагуляційного некрозу.

Рис. УЗ-позиціонування електродів у печінці.

Рис. Генератор високочастотного струму.

Рис. Процедура черезшкірної РЧТА.

Електрохімічний лізис. При дії постійного електричного струму між катодом і анодом утворюється водень, хлор і кисень. В біологічній тканині відбувається зсув рН-середовища. відбувається поширений асептический коагуляційний і колікваційний некроз.

Рис. ЕХЛ пухлини печінки: черезшкірний (зліва), відкритий (справа).

Хіміотерапія дає тимчасове поліпшення в 20-25 % хворих. Застосовується 5-фторурацил, фторафур. Кращі результати дає застосування поліхіміотерапії (5-фторурацил, доксорубіцин, мітоміцин). Хіміотерапія може проводитися різними шляхами, в т.ч. через пупкову вену. Останнім часом успішно застосовують хіміоемболізацію печінкової артерії і гіпертермічну хіміотерапію. Променева терапія майже не застосовується.

Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 520 | Нарушение авторских прав