АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

М – Віддалені метастази. Клініка. Симптоматика раку підшлункової залози залежать від локалізації пухлини

Клініка. Симптоматика раку підшлункової залози залежать від локалізації пухлини. Рак головки підшлункової залози внаслідок здавлювання проток печінки, підшлункової залози, проростання в дванадцятипалу кишку швидше проявляється симптомами порушення функції цих органів. У початковому періоді симптоматика часто відсутня. При обтурації протоки проявляється жовтяниця, яка повільно, але неухильно посилюється.

При утрудненому відтоку жовчі розтягується жовчний міхур, збільшується печінка, що можна виявити при пальпації (симптом Курвуазьє). Слід мати на увазі, що при зморщеному жовчному міхурі після запального процесу, при зростах чи облітерації міхурової протоки жовчний міхур може і не розтягуватися при механічній жовтяниці. Механічна жовтяниця при раку головки підшлункової залози трапляється в 90 % випадків. Деривати жовчі при цьому накопичується в крові та тканинах і призводять до важкої інтоксикації організму, порушення функції печінки, нирок, системи згортання крові. Жовтяниця супроводжується симптомами інтоксикації, свербінням шкіри. Іноді жовтяниця є першим, але не раннім симптомом раку головки підшлункової залози. Для диференціації важливо врахувати вік хворого. Здебільшого в молодому віці (40 років) жовтяниця паренхіматозна (вірусний гепатит), рідше калькульозної природи й зовсім рідко пухлинної, а в осіб старшого віку (60-70 років) вона частіше свідчить про пухлину панкреатодуоденальної зони. Крім того, вірусний гепатит характеризується продромальним періодом (загальна слабкість, нудота, гарячка, катаральні явища), чого нема при механічній жовтяниці. Виявляється білірубінемія, що поступово збільшується за рахунок прямого білірубіну. Оскільки жовч не надходить до кишок, стеркобілін у калі відсутній. Відсутній також уробілін у сечі, хоча виявляються жовчні пігменти (білірубін). У калі можна виявити стеаторею і креаторею (неперетравлений білок і жир) як наслідок перекриття панкреатичної протоки і виключення ферментів підшлункової залози із травлення. Певну допомогу в диференціальному діагнозі механічної та інфекційної жовтяниць може надати визначення біохімічних показників крові. Підвищення рівня трансаміназ, альдолази сироватки крові в 2-3 рази виявляється при вірусному гепатиті, при механічній жовтяниці рівень їх суттєво не змінюється, натомість визначається підвищення активності лужної фосфатази та рівня холестерину в крові. Механічна жовтяниця може бути також наслідком обтурації жовчних ходів конкрементом. Для диференціальної діагностики важливе значення має анамнез. Наявність приступів болю або інтермітуючої жовтяниці в минулому свідчить про її калькульозну природу. Больовий синдром при раку підшлункової залози не має такої гостроти та інтенсивності, як при жовчно-кам’яній хворобі. Слід зауважити, що обидві причини механічної жовтяниці для лікування вимагають раннього оперативного втручання. Тому з операцією зволікати не слід.

Обтурація протоки підшлункової залози спричинює порушення нормального травлення (втрата апетиту, нудота, проноси, схуднення).

При проростанні пухлини в дванадцятипалу кишку і звуженні її просвіту можуть бути симптоми стенозу виходу зі шлунка (відчуття повноти в епігастрії, періодичні болі, відрижка, блювання).

Клінічна картина при раку тіла та хвоста підшлункової залози цілком інша. Жовтяниця відсутня. Основні симптоми – це болі в епігастрії, анорексія, схуднення. Болі, не пов’язані з прийманням їжі, можуть бути переймисті, з іррадіацією в спину. Схуднення прогресує, втрата маси тіла за короткий час досить значна. Інколи пухлина пальпується, але частіше визначається тільки резистентність у ділянці підшлункової залози.

Діагностика. Рентгеноскопія шлунка та дванадцятипалої кишки при раку головки підшлункової залози може виявити розгорнутність підкови двадцятипалої кишки, зауваження кишки пухлиною ззовні, зміщення пілоричного відділу шлунка, а при локалізації пухлини в тілі залози – зміщення пухлиною задньої стінки шлунка до переду.

Під час дуоденоскопії визначаються ригідність слизової низхідного відділу дванадцятипалої кишки, звуження кишки, інколи проростання кишки пухлиною. Ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія(ЕРПХГ) виявляє деформацію протоки підшлункової залози, зумовлену пухлинним процесом.

Рис. ЕРПХГ. Контраст у протоці Вірсунга.

Селективна ангіографія черевної артерії виявляє зміщення судин пухлиною, інколи без судинну ділянку залози, уражену пухлиною.

Інформативним методом дослідження є скануванням підшлункової залози з використанням Se-метіоніну, що виявляє вогнища зниженого накопичення ізотопу або відсутність його в тканині залози при уражені пухлиною. Останнім часом для цього застосовується туморотропні ізотопи, які, навпаки, поглинаються пухлинами.

При лапароскопії виявляється розширений жовчевий міхур, що характерніше для пухлин. Однак при наявності зростів міхур не розширений навіть при механічній жовтяниці. Рідко можна побачити саму пухлину, що випинається з сальникової сумки, або дисемінацію по очеревині, метастази в печінку.

За допомогою ультразвукового дослідження оцінюють стан тканини залози, наявність у ній вогнищ підвищеної щільності, хоча інформативність методу недостатня.

Рис. Ультрасонограма. Рак підшлункової залози (стрілки вказують на пухлину).

Найінформативнішою є комп’ютерна томографія, при якій чітко визначається ступінь однорідності тканини залози, наявність у ній новотворів та їх розміри.

Рис. Нормальна структура підшлункової залози.

Рис. Рак тіла підшлункової залози.

Рис. Рак головки підшлункової залози.

Вибір оптимального методу дослідження в кожному конкретному випадку дає змогу встановити правильний діагноз.

Діагностика раннього раку підшлункової залози майже неможлива. В Україні його виявляють при профілактичних оглядах лише у 3,8 % пацієнтів (2012 р.). За даними японських авторів пухлини діаметром до 2 см діагностуються випадково, при чому усі сучасні методи діагностики цих пухлин недостатньо інформативні. Так з допомогою ультразвукового обстеження ці пухлини виявляють за даними різних авторів у 30-50 % випадків. Навіть при комп’ютерній томографії – тільки у 40-50 % випадків. Діагноз раку підшлункової залози встановлюють в основному через 6 місяців після появи перших симптомів, тому на момент діагнозу 80 % хворих мають метастази.

Завершальним етапом діагностики є морфологічне підтвердження діагнозу. Виконати біопсію можливо під час лапаротомії та іноді під час лапароскопії. За даними Національного канцер-реєстру це вдається зробити у 40 % пацієнтів (2012 р.).

Лікування пацієнтів з панкреатичним раком – надзвичайно складне завдання. В Україні спеціальне лікування отримують лише 27,3 % хворих. Такий показник зумовлений запізнілою діагностикою захворювання, протипоказаннями через наявність вираженої супутньої патології, малим відсотком морфологічної верифікації діагнозу, відмовою хворих від травматичного і недешевого лікування.

Основним методом лікування раку підшлункової залози є хірургічний. Вибір методу та обсягу операції залежить від локалізації пухлини, ступеня поширення процесу, порушення органів і систем, віку хворих. Радикальні операції виконуються лише в 10-15 % хворих. При раку головки підшлункової залози виконують панкреато-дуоденальну резекцію (ПДР). Під час цієї складної операції одним блоком видаляється головка підшлункової залози, дистальний відділ шлунка, дванадцятипала кишка, кінцева частина загальної жовчної протоки.

Рис. Схема ПДР. Жовтим кольором виділено тканини, що підлягають видаленню.

Накладаються чотири анастомози: гастроентероанастомоз, холецистоентероанастомоз, панкреатоентеро- і ентероанастомоз.

Рис. Остаточний вигляд ПДР.

Інколи цю операцію виконують у два етапи. На першому етапі накладається біліодигестивний анастомоз для відведення жовчі і поліпшення функції печінки, а другий етап операції здійснюється через 2-4 тижні.

Післяопераційна летальність висока. В минулому вона складала 25 %, а на даний час в клініках, які займаються хірургічним лікуванням раку підшлункової залози – 8 %. Більшість хворих (80 %) помирає на першому-другому році після операції. П’ятирічне виживання хворих після радикальної операції складає 5-10 %, хоча в США внаслідок удосконалення методики операцій п’ятирічне виживання цих хворих сягає 25 %. Частіше проводяться симптоматичні операції – холецистоентероанастомоз, холедоходуоденоанастомоз, які усувають жовтяницю і продовжують життя хворих на 5-9 місяців.

Хіміотерапія малоефективна. При паліативному лікуванні застосовують 5-фторурацил, а також його комбінації з доксорубіцином та мітоміцином або цисплатином. Однак, не доведено переваг поліхіміотерапії (5-фторурацил, доксорубіцин, мітоміцин) чи хіміотерапії 5-фторурацилу з лейковорином над монохіміотерапією 5-фторурацилом.

Паліативний ефект отримують також від хімі-променевої терапії нерезектабельних пухлин: застосовують опромінення пухлини у дозі 40-45 Гр у поєднанні з хіміотерапією 5-фторурацилом.

Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 502 | Нарушение авторских прав