АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клиническая фармакология желчегонных средств

Холеретнки (стимулируют образование желчи). Истинные (увеличивают секрецию желчи и желчных кислот): содержащие желчные кислоты: холензим, холагод, холосас, дехолин: синтетические: ииквалон, оксафенамид.

Растительного происхождения: мята перечная, пижма, шиповник. Гидрохолеретики (увеличивают водный компонент желчи): валериана, са-лицилат натрия, минеральная вода.

Болезни печени, поджелудочной железы и желчных путей ♦ 395

Холекинетики (повышают тонус желчного пузыря и снижают тонус желч­ных путей): сульфат магния, сорбит, ксилит, берберин, холецистокинин, об-лепиховое и оливковое масла, м-холинолитики, нитросорбит, эуфиллин.

Холеретики противопоказаны при выраженном воспалении желчного пу­зыря и желчных протоков и при гепатитах.

Холекинетики противопоказаны при дуоденальной и билиарной гипертензии.

Холеретики лучше использовать в фазе ремиссии и в сочетании с фермен­тными препаратами, а при гипокинетической лискинезии лучше использовать в сочетании с холекинетиками.

Холензим

Фармакодннамика. Комбинированный препарат, оказывает желчегонное действие. Пищеварительные ферменты (трипсин, амилаза, липаза) и желчь облегчают переваривание белков, жиров, углеводов, что способствует их более полному всасыванию в тонкой кишке. Улучшает функциональное состояние желудочно-кишечного тракта, нормализует процесс пищеварения.

Показания. В качестве желчегонного и пищеварительного ферментного средства при заболеваниях и функциональных расстройствах желудочно-ки­шечного тракта: хронический гепатит, хронический холецистит, хронический панкреатит, метеоризм, диарея неинфекционного генеза. Для улучшения пе­реваривания пиши у лиц с нормальной функцией желудочно-кишечного тракта в случае погрешностей в питании (употребление жирной пищи, переедание, нерегулярное питание) и при нарушениях жевания, малоподвижном образе жизни, длительной иммобилизации.

Противопоказания. Гиперчувствительность, острый панкреатит, обострение хронического панкреатита, обтурационная желтуха.

НЛР. Аллергические реакции (чиханье, слезотечение, покраснение кожи, кожная сыпь).

Осалмид (оксафенамид)

Фармакодинамика. Желчегонное средство. Оказывает холеретическое и хо­ле кинетическое действие. Усиливает образование и выделение желчи, снима­ет спазм гладких мышц желчных путей и сфинктера общего желчного прото­ка, снижает содержание холестерина и билирубина в крови.

Показания. Хронический холецистит, холангит, холелитиаз, холецистоге-патит, для усиления желчеотделения перед дуоденальным зондированием.

Противопоказания. Острый гепатит, цирроз печени, язвенная болезнь же­лудка и двенадцатиперстной кишки, обтурационная желтуха.

НЛР. Диарея, аллергические реакции.

Особые указания. Рекомендуется сочетать с антибактериальными препара­тами при острых воспалительных процессах в желчных путях и желчном пузы­ре; при сильных спазмах и сопровождающих их болях целесообразно назна­чать одновременно холиноблокаторы и другие спазмолитические средства.

Хенодезоксихолевая кислота (хенофальк)

Фармакодннамика. Физиологическая желчная кислота системы печеноч-но-кишечной регуляции; оказывает гиполипидемическое, желчегонное, хо-леретическое действие. Снижает синтез и адсорбцию холестерина, растворя­ет холестериновые желчные камни. Хенодезоксихолевая кислота - первичная желчная кислота, составляет 20—30% общего пула желчных кислот. Тормо-

396 ♦ Клиническая фармакология и фармакотерапия ♦ Глава 22

зит ферментативный синтез холестерина в печени, снижая активность гид-рокси-З-метил-глутарил-СоА-редуктазы, что ведет к снижению содержания холестерина в желчи. Изменяет соотношение желчных кислот и холестерина в сторону преобладания хенодезоксиходевой киелош в обшем пуле желчных кислот. Изменяет желчь количественна и качественно: увеличивается объем секретируемой желчи с повышением уровня конъюгированных желчных кис­ло'].

Фармакокинетика. Быстро и хорошо всасывается после приема внутрь в тонкой кишке. В ходе з-нтерогепатической циркуляции метабол и зируется с образованием литохолевой кислоты. Метаболиты выделяются с калом.

Показания. Холестериновые желчные камни (размер не более 15—20 мм) в желчном пузыре (заполненный камнями не более чем наполовину) при невоз­можности их удаления хирургическим или эндоскопическим методом.

Противопоказания. Гиперчувствительность, кальциноз камней, острый хо­лецистит, холангит, гепатит, болезнь Крона, иирроз печени, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (в (разе обострения), язвенный катит, воспалительные заболевания пишевода, желудка, кишечника, синдром маль-абсорбции, печеночная и/или почечная недостаточность, беременность.

HJIP. Диарея, желчная колика, транзиторное повышение активности пе­ченочных трансаминаз, аллергические реакции (зуд. кожная сыпь).

Взаимодействие с другими ЛС. Колестирамин. холестипол. алюминийсо-лержашие антаниды снижают гзффективность хенодезоксиходевой кислоты. Хенофальк усиливает;мрфект противодиабетических средств.

22.8. Хронический панкреатит

Хронический панкреатит является прогрессирующим заболеванием под­желудочной железы с признаками острого воспалительного процесса во время обострения, постепенным замещением паренхимы соединительной тканью и развитием недостаточности жю- и эндокринной функций органа.

Выделяют 3 типа хронического панкреатита:

• хронический калышфшшруюший панкреатит (возникающий на фоне хро­нического алкоголизма):

• хронический обструктивный панкреатит (возникающий на фоне обструк­ции протока поджелудочной железы опухолью или камнем);

• хронический воспалительный панкреатт (:*тиоло!ия до конца неясна).

Этнология и иатогенез. Одним из основных этиологических факгоров явля­ются алкоюль (употребление алкогольных напитков ежедневно более 20 г в пересчете на чисгый этанол), прием ЛС (азатиоприн, гипогиазид. фуросемид, сульфаниламиды, тетраииклины, еульфасалазин, аспарагиназа, глюкокорти-костероиды. мстронидазол, нитрофураны, нестероидные противовоспалитель­ные средства), наследственная предрасположенность, недоедание (потребле­ние менее 30 г жира и 50 г белка в сутки).

Хронический панкреатит может быть следствием острого панкреатита и поражения других органов желудочно-кишечного тракта: холецистита, язвен­ной болезни, заболеваний кишечника, печени.

Болезни печени, поджелудочной железы и желчных путей ♦ 397

Симптомокомплекс хронического панкреатита. Основной симптом - при­ступообразная или постоянная опоясывающая боль в верхней половине живо­та, сопровождающаяся тошнотой, рвотой, понижением аппетита, метеориз­мом, неустойчивым стулом или диареей. Боль часто иррадиирует в левую половину грудной клетки, область сердца, левое плечо, усиливается или про­воцируется нарушением диеты, употреблением жирной пиши, перееданием и особенно употреблением алкоголя.

Течение и тяжесть заболевания. На ранних стадиях развития хронический панкреатит проявляется обострениями либо острый панкреатит осложняется развитием хронического. Острыми атаками определяется болевой синдром.

При прогрессировании хронического панкреатита возможны развитие син­дрома мальдигестии¹ со стеатореей² и похуданием, сахарного диабета, вита­мин В₁₂-дефицитной анемии, формирование холестаза в результате сдавления общего желчного протока³.

Методы обследования и диагностика. Наиболее информативным считается УЗИ, его чувствительность при хроническом панкреатите достигает 85%. Дру­гим чувствительным методом обнаружения изменений в поджелудочной же­лезе является компьютерная томография.

При подозрении на обструкцию протоков применяют эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию. Основной целью этого исследова­ния является уточнение состояния протоков поджелудочной железы и желч­ных протоков.

Для подтверждения диагноза хронического панкреатита и его обострения обычно определяют содержание амилазы и липазы в крови. Эти ферменты при остром воспалении железы в большом количестве высвобождаются в кровь. Уровень амилазы быстро снижается при ослаблении остроты процесса, а по­вышенный уровень липазы в крови сохраняется значительно дольше. В крови возрастает содержание кислой фосфатазы (маркера лизосомальных фермен­тов), повышается уровень амилазы в моче.

Особый практический интерес представляет определение эластазы в кале. Данный метод основан на использовании высокоспецифичных моноклональ-ных антител к панкреатической эластазе. Метод обладает высокой специфич­ностью и чувствительностью и не изменяется при других заболеваниях.

Клинико-фармакологические подходы к выбору ЛС для лечения хронического панкреатита. Лечение больных хроническим панкреатитом может быть кон­сервативным или хирургическим. В начале заболевания при нерезко выра­женных клинических проявлениях показано консервативное лечение. В далеко зашедших случаях с мучительными болями, не поддающимися консервативно­му лечению, при развитии механической желтухи, обусловленной обтурацией общего желчного протока, и осложнениях (киста, абсцесс) рекомендуется хи­рургическое лечение.

¹ Синдром мальдигестии — синдром нарушения переваривания. Возникает в связи с нарушением
переваривания при дефиците ферментов на мембранах и в полости тонкой кишки.

² Стеаторея - выделение с калом большого количества жира (более 7-9 г при рационе, содержа­
щем 100 г жира).

³ Общий желчный проток проходит через толщу поджелудочной железы, где и может подвергать­
ся сдавлению.

398 f Клиническая фармакология и фармакотерапия -> Глава 22

В основу терапии хронического пакреатита положены 3 принципа:

• соблюдение диеты (ограничение продуктов, стимулирующих деятельность поджелудочной железы), отказ от алкоголя;

• купирование болевого синдрома и предупреждение осложнений;

• коррекция экзокринной и эндокринной недостаточности поджелудоч­ной железы.

При хроническом панкреатите показано частое, дробное питание с низ­ким содержанием жира (30-40 г/сут) и достаточным количеством белка (80-120 r/сут). В фазе обострения в первые 1-3 дня назначают голод (по показа­ниям возможно парентеральное питание), прием антацидов, парентерально вводят Н_;-гистаминоблокаторы, обеспечивают дезинтоксикационную терапию,

Лечение обострений хронического панкреатита. Для купирования болевого синдрома парентерально вводят баралгин или синтетический аналог сомато-статина сандостатин. При недостаточной эффективности можно использовать наркотические анальгетики - промедол (но не морфин).

При тяжелом обострении хронического панкреатита и высокой гиперфер-ментемии традиционно применяют ингибиторы протеаз. Однако их примене­ние оправдано и эффективно лишь в первые 4—5 сут, пока не подавлена вне­шняя секреция поджелудочной железы. Антиферментные препараты контрикал, гордокс, трасилол нейтрализуют ферментемию, снижают активность каллик-реин-кининовой системы, ингибируют протеазы, нормализуют реологические свойства крови и улучшают микроциркуляцию. Однако эти препараты неэф­фективны при деструктивных формах панкреатита и не предупреждают их развитие, целесообразность их использования в последнее время подвергается сомнению.

С первых суток обострения хронического панкреатита для профилактики септических осложнений рекомендуется вводить антибиогики (полусинтетичес­кие пениииллины или цефалоспорины в обычных суточных дозах).

Поддерживающая терапия (вне обострений хронического панкреатита) вклю­чает заместительную терапию ферментами.

Контроль эффективности лечения. При оценке эффективности необходимо учитывать динамику болевого синдрома, массы тела, диспепсических рас­стройств (прекращаются диарея, метеоризм, рвота), отсутствие осложнений.

Об эффективности проводимой терапии свидетельствуют нормализация уровня ферментов поджелудочной железы в крови и моче, исчезновение стеа-тореи и креатореи.

Контроль безопасности лечения направлен на прогнозирование, предотвра­щение и купирование НЛР, что включает субъективную оценку больным сво­его состояния, динамику результатов объективных, функциональных и лабо­раторных методов исследования.

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 613 | Нарушение авторских прав