 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
СИДЕРОБЛАСТНІ АНЕМІЇ(анемії, пов’язані з порушенням синтезу або утилізації порфірінів) Сидеробластні анемії (СА) – гетерогенна група спадкових і набутих захворювань, пов’язана з порушенням активності ферментів, які приймають участь в синтезі порфірінів і гему. Характеризуються мікроцитарною гіпохромною анемією. Порушується утилізація Fe для синтеза гему (при підвищеному рівні Fe в сироватці крові). В кістковому мозку: кільцеподібні сидеробласти (ядровмісні еритроцити з навколоядерним вінчиком, який вміщує грубі гранули гемосидерину і представляє собою заповнені Fe мітохондрії). Спадкові форми Успадковуються по щепленому з Х-хромосомою (хворіють чоловіки) або аутосомно-рецесивному типу (хворіють чоловіки і жінки). ПатоГенез. Метаболічний блок може бути на рівні: 1) формування λ-амінолевулінової кислоти з гліцину і сукцинілу КоА. Для цієї реакції необхідний піридоксальфосфат – активний кофермент піридоксину і синтетази амінолевуленової кислоти. Лабораторно визначаються низька концентрація в еритроцитах протопорфірину та інших порфіринів. 2) формування протопорфірину IX з копропорфіриногену. В цьому випадку має місце підвищення копропорфірину при зниженому рівні протопорфірину в еритроцитах. Порушення утворення протопорфірину і гему обумовлює неможливість використання Fe для синтезу Hb, що призводить до накопичення Fe в організмі і відкладання його в тканинах і органах. Клінікапроявляється в пізньому дитячому віці. У хворих клінічно виникає анемічний синдром, обумовлений гіпоксією, і прояви тканинного гемосидерозу внаслідок відкладання в органах і тканинах невикористаного для потреб гемоцитопоезу Fe. Проявами анемічного синдрому є в’ялість, слабкість, швидка втомлюваність при фізичному навантаженні. При огляді – блідість шкіри і слизових оболонок. Проявами гемосидерозу є гепатоспленомегалія; ССН, обумовлена відкладанням Fe в міокарді (хворі скаржаться на серцебиття, задишку, тахікардію, набряки); можливий розвиток цукрового діабету, спровокованого відкладанням Fe в pancreas; може бути ураження легень, нирок та інших органів. У деяких хворих шкіра набуває землистого відтінку. Набуті форми Набуті форми анемій, пов’язаних з порушенням синтезу порфірінів, можуть бути обумовлені отруєнням свинцем. Отруєння свинцем може спостерігатись при використанні в їжу продуктів, які зберігались в луженому або глиняному посуді з глазурем кустарного підприємства; при контакті з вміщуючими свинець фарбами, штукатуркою, інших матеріалів, насичених свинцевими барвниками (газети, гіпс, щебінь; вміст свинця перевищує 0,06%), а також домашнім пилом і частин грунту (вміст свинцю 500мг/кг). В грудних дітей отруєння свинцем виникає при використанні забрудненої води для приготування молочних сумішей.
Патогенез Патогенезсвинцевої інтоксикації – порушується перетворення · λ-амінолевулінової кислоти в порфобіліноген · копропорфіриногену в протопорфіриноген · включення Fe в протопорфірин В результаті цього йде накопичення в еритроїдних клітинах (і поява у великій кількості в сечі) λ-амінолевулінової кислоти, підвищення вмісту в них протопорфірину, копропорфіриногену і Fe. Анемія при свинцевій інтоксикації (сатурнізмі) також обумовлена підвищеним гемолізом еритроцитів. Набута СА може розвиватися у дітей з хронічними запальними захворюваннями (ЮРА, панкреатит та ін.), злоякісними пухлинами (мієлоїдні лейкемії та ін.), прелейкемічними станами, хромосомними порушеннями.
клініка Клініка сатурнізму характеризується симптомами ураження нервової системи. Хворих турбує головний біль, головокружіння, поганий сон, роздратованість. Можливий гіперкінетичний синдром, періодичні парези. При тривалих і важких отруєннях свинцем розвивається поліневрит, енцефалопатія, можливий судомний синдром. З’являється свинцева коліка, симулююча «гострий живіт». При огляді – блідість шкіри, землисто-сіроватий відтінок – «свинцева блідість». Характерною ознакою є свинцева кайма на яснах у шийок зубів. Відмічаються диспепсичні розлади. Набуті СА можуть бути пов’язані з прийомом деяких медикаментів: протитуберкульозні (циклосерин, ізоніазід), які використовуються в терапії пухлин (мелфан, азатіоприн), хлорамфенікол, тобто є вторинними. Розвиток СА в даному випадку пов’язано з тим, що ці препарати є метаболічними антагоністами піридоксину і парціально інгибують активність синтетази амінолевулінової кислоти.
ДІАГНОСТИКА Гемограма: гіпохромна анемія, анізоцитоз зі схильністю до мікроцитозу, пойкілоцитоз, базофільна зернистість еритроцитів; ретикулоцити, лейкоцити, тромбоцити в нормі. Мієлограма: гіперплазія еритроїдного ростка, збільшується кількість базофільних клітин і різко знижується число гемоглобінізованих оксифільних нормоцитів, патогномонічним є збільшення сидеробластів (до 70% при спадкових формах) – мають характерну морфологію (кільцеподібні сидеробласти – гранули Fe в клітині кільцем огортають ядро). Біохімічно: підвищення рівня Fe сироватки в 2-4 рази і більше в порівнянні з нормою, коефіциєнт насичення трансферину Fe виростає до 100%, підвищення рівня свинцю у венозній крові, позитивна десфералова проба (після в/м введення 500мг десфералу в нормі з сечею виводиться 0,6-1,2мг Fe за добу, а у хворих CA – 5-10мг/добу). Для спадкової CA характерне зниження вмісту протопорфірину в еритроцитах. При свинцевому отруєнні рівень протопорфірину в еритроцитах підвищується (в нормі рівень протопорфірину в еритроцитах ≈18мкг%, верхня межа при відсутності анемії – 35мкг%). При хронічному отруєнні свинцем на рентгенограмах колінних суглобів визначається розширення і ущільнення участків кальцифікації в дистальних відділах стегнової кістки, проксимальних відділах великогомілкової і малогомілкової кісток (свинцеві лінії). У дітей до 3-х років такі рентгенограми трактувати складно, так як за свинцеві лінії можна прийняти нормальні зміни кісток в період швидкого росту. При помірному підвищенні свинцю в організмі, коли інші результати сумнівні, можна провести пробу з кальцієво-динатрієвою сіллю ЕДТА – в/м або в/в краплинно протягом 1 години вводять дану сіль в дозі 1000мг/м2/добу. Тест вважається позитивним якщо в сечі, зібраній протягом доби, міститься 1мкг свинцю в перерахунку на 1мг введенної солі ЕДТА. При проведенні тесту необхідно забезпечити вживання достатньої кількості рідини і зібрати усю сечу. В загальному аналізі сечі при свинцевій інтоксикації можна виявити лейкоцитурію, циліндрурію, глюкозурію або аміноацидурію (як правило коли концентрація свинцю в крові перевищує 100мкг%). План обстеження хворого при сидеробластних анеміях І.Аналізи, які підтверджують наявність СА: 1. Гематологічний аналіз крові з ретикулоцитами і морфологічною характеристикою еритроцитів. 2. Мієлограма з обовязковим забарвленням мазків на берлінську лазур для виявлення кільцеподібних сидеробластів. 3. Біохімічний аналіз крові: «залізо-комплекс», АлАТ, АсАТ, білірубін, сечовина, креатинін. ІІ.Аналізи, які уточняють форму СА: 1. Рівень протопорфірину еритроцитів в цільній крові. 2. Рівень свинцю в цільній крові. 3. Десфералова проба. 4. Проба з ЕДТА. 5. Рентгенограма колінних суглобів. ІІІ.Анамнез життя дитини. Звернути особливу увагу на місце проживання, домашні умови, обстановку, особливості апетиту, харчування, поведінки, частоту стулу. Уточнити, які лікарські засоби приймає дитина. ІV.Сімейний анамнез – наявність сидеробластної анемії у родичів. V.Загальноклінічні обстеження: цукор крові, аналіз сечі, калу, ЕКГ, огляд спеціалістів, УЗД органів черевної порожнини, ЕхоКГ, інші – за показами.
ЛІКУВАННЯ сидеробластних анемій 1.Спадкові СА: · вітамін В6 у великих дозах – по 4-8мл 5% розчину в/м. При відсутності ефекту показано призначення коферменту вітаміну В6 – піридоксальфосфату. · десферал (для зв’язування і виведення з організму Fe) – 10мг/кг/добу місячними курсами по 3-6 разів в рік. 2.Набуті СА (обумовлені свинцевою інтоксикацією): · виявлення і усунення джерела свинцю · терапія комплексоутворюючими засобами показана при наявності хоча б одного з трьох умов: - рівень свинцю у венозній крові 50мкг% в 2 послідовних пробах - рівень свинцю у венозній крові 25-49мкг%, а рівень протопорфірину еритроцитів 125мкг% - позитивна проба з ЕДТА. Використовуються наступні препарати – ЕДТА, димеркапрол, пеніцилламін, сукцимер. 3.Для поповнення заліза і зменшення всмоктування свинцю призначають препарати Fe (6мг/кг/добу по елементарному Fe) всередину протягом 1 місяця або до нормалізації рівня протопорфірину еритроцитів. Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 481 | Нарушение авторских прав |