АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Существо клиницизма и клинической психиатрической психотерапии

Серия издается совместно

С Профессиональной Психотерапевтической Лигой

Научный редактор серии — проф. В.В. Макаров

Менеджер серии — В. Потапова

Бурно М.Е.

Б 90 Клинический театр-сообщество в психиатрии (руководство для психотерапевтов, психиатров, клинических психологов и социальных работников). — М.: Академический Проект; Альма Матер, 2009. — 719 с. — (Психотерапевтические технологии).

ISBN 978-5-8291-1024-6 (Академический Проект)

ISBN 978-5-902766-67-4 (Альма Матер)

В книге обобщен опыт 15-летней работы с особым лечебным театром в психиатрии. Это не Психодрама и не Драматерапия. Это частица отечественного клинико-психотерапевтического направления-школы — Терапия творческим самовыражением М. Бурно. Настоящий театр-сообщество помогает жить с целебным светом, смыслом в душе — даже тяжелым пациентам с хроническими тревожно-депрессивными расстройствами, переживанием своей неполноценности, чувства одиночества, бессмысленности своего существования.

Для психотерапевтов, психиатров, клинических психологов, социальных работников.

УДК 159.9

ББК 88

© Бурно М.Е., 2009

ISBN 978-5-8921-1024-6 © Оригинал-макет, оформление. Академический Проект, 2009

ISBN 978-5-902766-67-4 © Альма Матер, 2009

Предисловие

Книга, сколько могу судить, проникнута клиницизмом. Должен поначалу объяснить, как толкую эти понятия — «клиницизм», «клинический» — особенно в отношении к психотерапии.

Термин «клинический» (как отмечал уже не раз прежде) понимаю не только так просто, как обычно понимается он и у нас, и в мировой психотерапии. Для меня это не только психотерапия больных. Термин «клинический» понимаю в духе классической гиппократовской клинической медицины: как именно осуществляется терапевтический процесс в конкретных клинических случаях сообразно клинике. Психотерапевт-клиницист, понимая и чувствуя (сколько возможно) великого врача Природу, читает в клинике природное лечение-приспособление, защиту от внешних и внутренних вредоносных воздействий. Для чего? Чтобы помочь стихийной Природе защищаться совершеннее, постигая, куда идет Природа. Таким образом, клиническая психотерапия, в отличие от сегодняшней массовой психотерапии здоровых людей и «мягких невротиков», основана на клиницизме, дифференциальной диагностике, показаниях-противопоказаниях, на клиническом мироощущении. Поэтому вынужден поначалу рассказать в книге о клиницизме, о классически клинической, кречмеровско-консторумской психотерапии с собственными существенными добавлениями и уточнениями к прежним моим работам на эту тему (Бурно М.Е., 1989-2008).

Итак, психотерапия клиницистов иная, нежели психотерапия отвергающих клиницизм психологов, которую поистине страдающие психиатрические пациенты часто не принимают. Психотерапия клиницистов или психологов с клиницизмом в душе невозможна без дифференциальной диагностики расстройств, потому что психотерапевтические воздействия должны быть для успеха дела совершенно различными в зависимости от того, кто перед нами, — психастеник или психастеноподобный циклоид, истерический невротик или истероподобный больной шизофренией. Клиническая терапия творчеством (в том числе театром) строится по-разному с шизоидным пациентом и пациентом шизотипическим. В эндогенно-процессуальных случаях пациентам существенно не поможешь без особенного интимного психотерапевтического контакта, а в случаях истерических этот контакт неуместен, только повредит лечению, порою трагически. Конечно же, тут все порою сложнее, случаются и свои усложняющие работу исключения. Но достаточно и твердых опор в нашей практике.

Там, где переживания и поступки человека понятнее с точки зрения психологической теории, — там уместнее психологическая (в широком смысле) психотерапия: психоанализ, экзистенциально-гуманистическая психотерапия, психологически-эклектическая психотерапия, религиозная и т. д. Там, где переживания и поступки человека понятнее, исходя из медицины, клинической психиатрии, — там уместнее клиническая психотерапия (и в том числе Терапия творческим самовыражением). Борис Дмитриевич Карвасарский отмечает в «Психотерапевтической энциклопедии» (2006) по этому поводу, в разделе «Клинические основы психотерапии», следующее: «Если личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия больше предназначена для лечения невротических расстройств и опирается на психологические основы в понимании механизмов неврозов, то разработанная М.Е. Бурно (1989) терапия творческим самовыражением психопатических и хронически-шизофренических расстройств, в особенности с дефензивными проявлениями, соответственно опирается на тщательный учет клинических особенностей пациента» (с. 233).

Терапия театром в психиатрии для меня — это прежде всего сложившийся в нашей амбулатории (о нашей амбулатории — на других страницах Предисловия) Клинический театр-сообщество (КТС). Еще короче для краткости в этой книге — Театр-сообщество, Театр. Наш Театр не есть Психодрама или Драматерапия, а есть частица российской Терапии творческим самовыражением — ТТС (Бурно М.Е., 1989-2008; Практическое руководство по Терапии творческим самовыражением, 2003). Это по-своему трудоемкий (в полном своем виде, не в элементах), но и празднично-светлый театрально-психотерапевтический метод внутри метода-системы ТТС. Он существенно помогает, как и вся ТТС, разнообразным, в широком смысле психиатрическим (психопатическим и эндогенно-процессуальным тревожно-депрессивным) пациентам с более или менее сложным переживанием своей неполноценности (дефензивностью). Но Театр-сообщество выбирает из этой обширной (особенно в России) группы пациентов, может быть, самых сложных, тяжелых и поэтому одиноких — и душевно, духовно, и чаще без человека-спутника по жизни. Этим пациентам по природе их страдания (прежде всего по причине душевной разлаженности, в том числе эндогенно-процессуальной, по причине болезненной, депрессивной застенчивости и ранимости, невозможности без душевных ран общаться с людьми в обычной жизни) часто недоступны обычные земные радости женской и мужской любви, радости материнства, отцовства, дружбы и многое другое, помогающее человеку чувствовать себя именно человеком, чувствовать-осознавать свой человеческий смысл, свою цель в жизни. В то же время эти люди нередко сложны душой, расположены природой своей к любви и творчеству. Они отчетливо понимают, мучительно переживают (до нередких здесь попыток к самоубийству) свою несостоятельность — обделенность в человечестве. Театр-сообщество является для них возможностью почувствовать, пережить хотя бы то немногое человеческое, что для них без нашего Театра практически было бы невозможно в жизни.

Лекарственного лечения с обычным кратким ободрением, оптимистическим внушением в дефензивных душевно, духовно сложных случаях, как правило, недостаточно. Многие наши «театральные» пациенты в прошлом даже совершенно отказывались от лекарств, не желая зависеть от них, «ослаблять» лекарствами свои душевные, жизненные трудности. Они жаловались на то, что лекарственная приглушенность страдания, «химическая заторможенность» лишь усугубляют переживание неполноценности. В процессе нашей одухотворенной психотерапии порою появляется возможность все-таки убедить таких пациентов в том, что смягчение страдания, помощь при бессоннице небольшими дозами лекарств по обстоятельствам (как расскажу об этом в главе V) может и не заглушать творческий свет в душе, смысл жизни, духовную свободу.

В настоящем руководстве попытался обобщить практический опыт пятнадцатилетней работы с Клиническим театром-сообществом.

Благодарю всех, кто вместе со мною (долго и недолго) строил этот психотерапевтический Дом-Театр и жил, живет в нем.

Прежде всего благодарю наших пациентов-актеров. Большую или малую часть своей жизни прожили они вместе с нами в Театре.

Благодарю многолетнюю бесценную свою помощницу, психотерапевта[1] Елизавету Юльевну Будницкую, задушевно-теплого художественного руководителя нашего Театра в последние его 14 лет.

Благодарю психотерапевта-художника Риму Гаврииловну Кошкарову — руководителя нашей Студии целебной живописи и фотографии и одновременно художника Театра, живописца проникновенных, нежных психотерапевтических декораций, замечательно созвучных нашим спектаклям (некоторые из них помещены в этой книге).

Благодарю тех, кто работал с нами в первые годы жизни Театра, — профессионального режиссера Евгения Степановича Казакова; психиатра-психотерапевта, художника, прежнего художественного руководителя Театра Любовь Юлиановну Благовещенскую; Елену Александровну Добролюбову, психолога-психотерапевта. Елена Александровна в прежние времена ведала литературной частью нашего Театра и уже 16 лет самобытно работает в Терапии творческим самовыражением в Московской психиатрической клинической больнице № 12; имея и редакторское университетское образование, Елена Александровна была редактором-составителем нашего «Практического руководства по Терапии творческим самовыражением» (под ред. М.Е. Бурно, Е.А. Добролюбовой, 2003).

Благодарю Независимую психиатрическую ассоциацию России — НПА РФ (президент — Юрий Сергеевич Савенко), в структуре которой наш Театр существовал и развивался в первые годы своей жизни (с осени 1992 г.) — даже с зарплатой профессиональному режиссеру.

Благодарю Московскую психиатрическую больницу № 4 им. П.Б. Ганнушкина (главным врачом в ту пору был Олег Павлович Папсуев), давшую Театру благодарных зрителей-пациентов из своих отделений и подмостки для спектаклей, концертов и репетиций.

Благодарю всех штатных и нештатных сотрудников нашей кафедры психотерапии, медицинской психологии и сексологии ГОУ ДПО «Российской медицинской академии последипломного образования (РМАПО) Росздрава»[2] и членов ППЛ, помогавших, помогающих нашему Театру. Прежнего заведующего кафедрой профессора Владимира Евгеньевича Рожнова (1918-1998), сегодняшнего заведующего кафедрой[3] профессора Виктора Викторовича Макарова. Моих бывших аспирантов, диссертантов — Татьяну Евгеньевну Гоголевич, так чудесно-светло участвующую в жизни нашего Театра из своего города Тольятти (об этом — в глубине книги); Надежду Леонидовну Зуйкову (ныне профессора Российского университета дружбы народов); доцентов этого же Университета Светлану Владимировну Некрасову и Игоря Всеволодовича Салынцева; Людмилу Васильевну Махновскую (ныне ассистента нашей кафедры). Благодарю клинических ординаторов кафедры, учившихся у нас в разные годы и помогавших нашим, в том числе театральным, пациентам — Наталью Андреевну Лопушанскую (еще в 1996 году в течение нескольких месяцев работы в Театре своей синтонной искрящейся жизнерадостностью целебно заражавшую наших пациентов-актеров), Елену Борисовну Мальшакову, Константина Владимировича Бабкина, Марину Степановну Жукову, Людмилу Даниловну Полякову, Наталью Ивановну Билык, Дарью Андреевну Симолину, Екатерину Анатольевну Соборникову, Ольгу Борисовну Счастливову, Анаит Виленовну Алексанян, Аллу Станиславовну Васильеву, Ларису Юрьевну Леонову, Наталью Николаевну Провоторову, Светлану Ашотовну Мардоян, Анастасию Владимировну Базарову, Кирилла Евгеньевича Горелова (ныне ученый секретарь Центра ТТС в структуре ППЛ), Инну Владимировну Гущину, Оксану Александровну Лобачеву, Елену Владимировну Головченко, Сабрину Магомедовну Асадулаеву, Ингу Юрьевну Калмыкову (ныне исполнительный директор ППЛ, ассистент нашей кафедры, мой диссертант), Максима Александровича Пивоварова, Марину Михайловну Трофимову, Ульяну Николаевну Цветкову, Лали Измаиловну Пичхадзе, Оксану Игоревну Корсунову, Екатерину Константиновну Балашову, Сабину Аликрамовну Мамеднагиеву, Алексея Валерьевича Ларина, Жанну Александровну Шильниковскую, Ларису Анатольевну Бодренко (ныне аспирант кафедры), Алексея Вадимовича Шевякова, Олесю Александровну Орлову. Благодарю и сегодняшних наших клинических ординаторов — Ольгу Евгеньевну Зацепину, Ольгу Алексеевну Гавриш, Максима Валерьевича Мищенко, Андрея Юрьевича Хаванова, д-ра Франка из Колумбии (Даса Сапата Франк Уильям), Наталью Александровну Рубцову (Лебедеву), Екатерину Александровну Гречанинову, Веронику Андреевну Потапову, Елену Алексеевну Денисову, Дениса Сергеевича Хоряева. Моих аспирантов — Анну Станиславовну Иговскую, Гузель Ринатовну Мухаметзянову, Татьяну Витальевну Орлову.

Благодарю помогающих в лечении пациентов-актеров и в улучшении условий работы, жизни нашего Театра психиатров-психотерапевтов Московского наркологического диспансера № 1 (одна из клинических баз нашей кафедры; с 1994 года Театр репетирует и выступает в основном в конференцзале этого диспансера): прежнего главного врача — Анну Семеновну Овчинскую (ныне живет в Германии и практикует там ТТС); нынешнего главного врача — кандидата медицинских наук Сергея Георгиевича Копорова, заместителя главного врача по лечебной работе Валентина Ивановича Бегунова; диспансерных психиатров-психотерапевтов, помогавших, помогающих в качестве лечащих врачей пациентам-актерам Театра — Ольгу Андреевну Островскую (заведующую психотерапевтическим, психопрофилактическим отделением дневного стационара), Любовь Александровну Тарасенко, Инну Владимировну Долгушину (еще студенткой мединститута Инна Владимировна годы вела группу творческого самовыражения на общественных началах), Рашида Басыровича Даянова, Светлану Федоровну Рустаеву, Татьяну Эдуардовну Капустину, Алексея Владимировича Эбича (ныне аспирант кафедры), Елену Васильевну Шалаеву (одновременно аспирант кафедры); медицинских психологов диспансера — Марину Алексеевну Филимонову, Ларису Ивановну Гладышеву, Татьяну Владимировну Шершневу; медсестер диспансера — Анну Яковлевну Эзерину и Ольгу Николаевну Литвинову, санитарку Ларису Тихоновну Ларионову.

Благодарю также психотерапевтов, работавших и работающих в Театре на общественных началах, по-своему помогавших и помогающих пациентам-актерам индивидуально и в своих особых психотерапевтических группах. Некоторые из этих психотерапевтов участвовали, участвуют в наших спектаклях, концертах (как и мы с Елизаветой Юльевной), что, думается, обогащает дружеским, психотерапевтическим единением нашу целебно-творческую жизнь. Это Александр Серафимович Соколов, Сергей Вадимович Втюрин (поэт, психотерапевт), Юлия Валерьевна Позднякова (педагог, художник-психотерапевт), Александр Абрамович Капустин, Александр Робертович Хмельницкий, Валентина Ивановна Пономарева (психолог-психотерапевт), Татьяна Геннадиевна Князевская (психиатр-психотерапевт), Александр Борисович Павловский (психолог-психотерапевт), Татьяна Исааковна Славина (журналист, писатель-психотерапевт, руководитель нашей Лечебной литературной гостиной). Работы многих из них см. в нашем «Практическом руководстве по Терапии творческим самовыражением» (под ред. Бурно М.Е., Добролюбовой Е.А., 2003).

Как и в других моих книгах, — особая благодарность моей жене, психиатру-психотерапевту, домашнему редактору моих книг, Алле Алексеевне Бурно. Мы вместе уже 45 лет работаем в клинической психиатрической психотерапии (хотя последние 38 лет в разных медицинских учреждениях в разных концах Москвы), вместе живем в Терапии творческим самовыражением (см., например, психотерапевтические рисунки А.А. Бурно в некоторых моих (наших) книгах). Вместе были на многих спектаклях Театра (рядом с приглашенными пациентами Аллы Алексеевны). Постоянно с подробным взаимопониманием говорим о нашей работе, о пациентах, о том, о чем и эта книга.

Здесь же отмечу, что расположение нашей кафедрально-диспансерной амбулатории вместе с Театром в наркологическом диспансере (клиническая база кафедры) не случайно. Многие наши, в том числе театральные, пациенты до лечения у нас пытались смягчать свою тревожную депрессивность алкоголем, транквилизаторами, знакомились и с наркотиками. Наша нередко сложная, но и праздничная, прежде всего, психотерапевтическая работа помогала и помогает безопасными одухотворенными способами профилактически смягчить эту тягу-напряженность в душе дефензивных пациентов. По сути дела эта психотерапевтическая, часто реабилитационная, помощь есть одновременно и реальная первичная профилактика алкоголизма, наркомании, токсикомании в этой группе риска (Бурно М.Е., 2003д).

Таким образом, нынешний наш Театр принадлежит кафедре психотерапии, медицинской психологии и сексологии РМАПО, Профессиональной Психотерапевтической Лиге, Московскому наркологическому диспансеру № 1, Независимой психиатрической ассоциации России (являюсь председателем Общества клинических психотерапевтов при НПА РФ). На ежегодных декабрьских Консторумских чтениях, которые организует с 1995 г. НПА РФ, Театр дает свой традиционный психотерапевтический концерт или спектакль.

Выступления Театра для зрителей, понятно, бесплатны. Пациенты-актеры тоже, как и все пациенты нашей амбулатории, не платят денег за лечение. Они «платят» за нашу помощь им своим участием в научном и педагогическом процессе, как это принято на кафедрах.

В нашем Театре более всего дефензивно-шизотипических пациентов. Этим объясняется характерная для нас, обусловленная мягким эндогенным процессом, чаще психопатологически обнаруживающим себя уже в детстве, юности, особая утрированная душевная и телесная моложавость большинства пациентов Театра (см.: «Практическое руководство по Терапии творческим самовыражением», 2003, с. 260). Отсюда и «моложавость» обращений пациентов друг к другу и нередко психотерапевтов к пациентам, сама собою сложившаяся у нас: «Сережа», «Нина», «ребята», «девушки», «девочки», «мальчики» и т. п. Хотя некоторым «ребятам» уже за сорок и пятьдесят. Эти слова-обращения между собою как правду нашей жизни оставляю и в тексте книги. По этой же причине пациентов нашей амбулатории буду называть в книге по именам (вымышленным, конечно), без отчества. При этом после имени в скобках отмечаю цифрами возраст на 2008 г. (год окончания работы над книгой), пол («м» или «ж») и номер диагностической группы. Вот пример.

В книге немало больших (думается, ценных) цитат; чаще они из малодоступных изданий, ставших библиографической редкостью, и могут пригодиться для работы в Театре и в группе творческого самовыражения. Повторы важных для дела положений в книге совершаются уже иными словами и, думается, еще раз, по-иному помогают проникнуться существом этих положений. Впрочем, заранее прошу простить мне мою занудливо-педагогическую склонность к разжевыванию того, что, по моему опыту, часто мало понятно, несмотря на кажущуюся простоту.

Конечно же, я не мог поместить в иллюстрированной книге театральные фотографии наших «ребят» (в отличие от фотографий сцен в Театре с профессиональными актерами). Полагаю, что нельзя давать повод людям нередкого у нас склада для грубых насмешек («вот, гляди, Наташкин сын, чокнутый, лечится театром»). Пусть эти дорогие для нас фотографии останутся в наших домашних альбомах.

Для краткости использую и в этой книге такие термины, как «дефензивы» (люди с болезненной или здоровой стойкой дефензивной (пассивно-оборонительной с тревожным переживанием своей неполноценности) картиной души — в противовес «агрессивам»), как «дефензивный пациент» (болезненно выраженная дефензивность различной природы — эндогенно-процессуальной, психопатической и т. д.).

Автор.

Москва. Июнь 2008

ГлаваI. О клиницизме в психотерапии

Существо клиницизма и клинической психиатрической психотерапии

Немало прежде писал о существе психиатрического, психотерапевтического клиницизма (Бурно М.Е., 2000б; 2001б; 2002а, с. 206-212; 2002б, в, г, д; 2003а, б, в, г, д, е; 2006а, с. 61-65; 2006б).

Клиническая психиатрическая психотерапия (существует и клиническая психотерапия в соматической клинике) — это, в сущности, психиатрический клиницизм, проникнутый постоянно осуществляемым стремлением клинико-психотерапевтически помочь человеку. То есть помочь средствами врачебной души сообразно клинической картине, сообразно особенностям самозащищающейся природы психопатологических и соматических расстройств пациента. Клиническая психиатрическая психотерапия, или клиническая психотерапия в узком смысле (то есть не включающая в себя психотерапию телесных расстройств), приводит в действие, реализует (но по-своему, клинически) те же психотерапевтические механизмы, что и так называемая психологическая психотерапия, отправляющаяся не от природы, а от духа[4]. Эти механизмы суть: суггестивный, гипнотический, рациональный (когнитивный), тренировочный, поведенческий, активирующий, групповой, игровой, аналитический, гештальт-механизм, телесно-ориентированный, креативный и механизм самолечебной помощи-сочувствия другому («лечусь леча»). В живой психотерапевтической работе эти по существу душевные, общечеловеческие механизмы соединяются между собою в разнообразные «психотерапевтические букеты»[5]. Однако клинический психотерапевтический процесс отправляется не от какой-то определенной психологической ориентации (например, фрейдовской или роджерсовской), а от клинической картины, в которой клинически «записана» защитно-приспособительная работа стихийной природы, дабы помочь природе совершеннее лечить. Памятуя гиппократово «Natura sanat, medicus curat» («Природа лечит, врач заботится о больном, способствуя Природе»).

Поскольку вынужден буду и далее употреблять термины «защитный», «приспособительный», уточню здесь их смысл. Организмическую защиту (защитные реакции организма) «Энциклопедический словарь медицинских терминов»[6] толкует как «рефлекторные и гуморальные реакции организма, возникающие в ответ на действие чрезвычайных и патологических раздражителей и направленные на сохранение гомео-стаза» (т. 1, с. 391), а приспособление (адаптацию, приспособительные (адаптационные) реакции) — как биологические реакции при различных сдвигах в окружающей среде или в самом организме, направленные на выживание, сохранение организма, гомеостаза (т. 1, с. 25; т. 2, с. 373). Таким образом, защита — реакция на более или менее сильное, патогенное воздействие, тогда как приспособление возможно и в здоровой жизни (раскраснелся на морозе и т. п.), То есть это близкие понятия. Поэтому в медицине нередко соединяем их, говорим о защитно-приспособительном реагировании, в том числе душевном (в широком смысле). Для клинициста душевные движения, реакции подчиняются в своей основе тем же клиническим, естественно-научным закономерностям, что и соматические, телесные (здесь тоже — симптомы, синдромы, усложнение синдрома и т. д.). Таким образом, возможно говорить о душевной защите (душевных защитно-приспособительных реакциях, психологической защите) в клиническом, естественно-научном понимании (см.: Рожнов В.Е., Бурно М.Е., 1978; Бурно М.Е., 20066, с. 80-81; 107-119; 218-220). Душевная защита для клинициста тесно связана со своей телесной основой и без нее не существует. Однако в психологии о психологической защите и адаптации (приспособлении) принято говорить в психологическом, изначально духовном (прежде всего в психоаналитическом) преломлении (подробнее об этом — ниже).

Помогая врачу-природе, «Целительной Силе Природы» («Vis Medicatrix Naturae»), «Природе-Матери» («Natura-Benitrix»), клиницист не только внимательно изучает симптомы, синдромы, но изучает во всех подробностях и клиническую почву (в психиатрии — это прежде всего, личностная почва). Почву, из которой эти, в данном случае психопатологические, симптомы, синдромы не только вырастают (наполняясь, понятно, содержанием общественной жизни). Они еще и несут в себе эту почву, преломленную, искаженную патологией. Так, навязчивости психастеника — совершенно иное, нежели навязчивости ананкаста, и сверхценности пациентов с разной личностной почвой также клинически разные сообразно почве. То же самое можно сказать о застенчивости, раздражительности и т. д. И совершенно разной сообразно почве оказывается психотерапия каждого из этих расстройств (Бурно М.Е., 2005в, с. 81-125). Этим объясняется необходимость здесь подробной, порою сложной, клинической дифференциальной диагностики, строгой системы клинических показаний и противопоказаний в применении психотерапевтических приемов и биологических способов лечения, необходимость клинической (прежде всего) оценки терапевтической эффективности.

Личностная почва во всей сумме клинической картины проступает (как и симптомы, синдромы) как работа стихийной природной защиты (защитно-приспособительных реакций, формирований) против вредоносных воздействий на человека (внешних и внутренних — например, генетических). Окрашенная возрастными, половыми, национально-психологическими особенностями, личностная почва как бы пропитывает собою и собственные психотерапевтические механизмы. В определенной личностной почве таится предрасположенность к определенным заболеваниям. Опытный психиатр, зная, чувствуя, например, типично психастеническую душу своего родственника или знакомого, с высокой вероятностью может предположить, что у этого человека не вспыхнет, не обнаружится шизофренический процесс. Так и онколог-клиницист знает-чувствует по своему клиническому опыту что, например, отнюдь не на всякой коже с одинаковой вероятностью может возникнуть конкретная онкологическая патология.

Илья Ильич Мечников (1845-1916) отмечает (Мечников И.И., 1925), что учение о «целебной силе природы, которая предохраняет человека от заболевания и устраняет болезненную причину», «было ясно выражено еще Гиппократом <...>, как это видно из следующих слов его: "Натуры — болезней врачи. Природа сама отыскивает пути без размышления; она достигает нужного без указания и учения" (Haeser, I, 1875, 148); это положение Гиппократ кладет в основание своей лечебной науки — терапии и поэтому советует врачу как можно более оберегать целебные силы природы. Особенно при острых лихорадочных болезнях он считает главнейшей обязанностью врача поддерживать телесную силу и, по возможности, меньше вмешиваясь в течение болезни, следить за правильным ходом ее и выжидать наступления кризиса. В силу этого он высказал требование, что врач должен "помогать или, по крайней мере, не вредить"» (с. 191).

Сам Мечников своим открытием фагоцитоза (1882) обогатил это гиппократово учение о природе-целительнице. «Поскольку, — пишет, например, Мечников, — мы говорим о болезнях, причиняемых бактериями, то есть микроскопическими твердыми телами, постольку и целебные силы организма являются в виде свойств блуждающих клеток есть и переваривать этих паразитов. Подобно тому, как сложно организованные государства для борьбы с дикими племенами набирают армию из членов, во всех отношениях приближающихся к дикарям (тюркосы, зуавы), так и организм для борьбы с низшими растениями пользуется такими составными частями, которые всего более похожи на низших животных; против бактерий он высылает армию амебовидных клеток» (с. 198).

Работы другого лауреата Нобелевской премии Ивана Петровича Павлова (1849-1936) (в том числе его лекции студентам) также содержат в себе немало примеров организмического приспособления, соединяющего здоровое и больное в живую жизнь. На лекции о физиологии теплорегуляции И.П. Павлов (1952), отвечая на вопрос студента о том, «почему же на морозе щеки и нос краснеют», поясняет: «Видите ли, у организма есть общие функции, общие потребности и есть функции и потребности частные. Мороз может сильно охладить тело. Поэтому в интересах сохранения тепла нужно всю кровь угнать внутрь, должен вступить в ход тот механизм который оберегает расход тепла. Но посмотрите, что из этого выйдет. А выйдет то, что отморозится щека или ухо. Все тело выиграет и тепла не потеряет, а ухо потеряет, ухо отмерзнет. Отсюда, значит, возникают частные потребности. Организму надо сохранить и температуру и ухо. Сделать это можно так, что надо подогнать сюда к уху, к кончику носа кровь, а с нею и тепло. Общая потребность у организма на морозе — сужение сосудов, а рядом с этим возникают и частные потребности — необходимость согреть ухо, щеки, т. е. расширить их кожные сосуды. Здесь между потребностями общими и частными возникает часто борьба; иногда бывает надо в такую борьбу вмешаться самому, с сознанием. На морозе мы трем уши, ускоряя тем расширение сосудов, а ребята этого еще не понимают и зачастую становятся жертвами холода, отмораживая то ухо, то нос, то щеку» (с. 423-424). В других работах (Павлов И.П., 1951) рассказывается, например, о том, что «так называемый гипноз животных», а вместе с ним и «наше оцепенение, столбняк в случае сильного страха» «есть один из самоохранительных (разрядка моя. — М. Б.) рефлексов задерживающего характера» (с. 231-232), что «истерика часто можно и должно представлять себе даже при обыкновенных условиях жизни хронически загипнотизированным в известной степени» (с. 379). Павлов, однако, не усматривал приспособительной силы в самой слабости, полагая «слабый тип» (гиппократовского меланхолика) всегда «более или менее инвалидным жизненным типом» (с. 423)[7].

Во второй половине XX в. российский патолог-классик Ипполит Васильевич Давыдовский (1887-1968), лекции и доклады которого мне посчастливилось слушать в молодости, выразительно обобщил и углубил своими оригинальными патолого-анатомическими и вместе философскими описаниями, размышлениями эту гиппократовскую основу клинической медицины. «Сущность наблюдаемых в физиологии и патологии процессов является несомненно приспособительной, — отмечал Давыдовский (1962). — Это основная и самая общая биологическая закономерность» (с. 68). В этом смысле даже смерть есть «по существу физиологическое явление». «Ведь и агония — это агонирующее приспособление» (с. 83). Приспособление — «самый универсальный закон жизни» (с. 77). Болезнь — это тоже жизнь, а следовательно, и «приспособление организма к особым условиям существования» (с. 76).

Давыдовский, однако, начинает тут размышлять о «целесообразности» и противопоставляет целесообразность биологическую целесообразности клинической. Он пишет: «Приспособительные процессы в организме не являются, однако, абсолютно целесообразными, а в медицинском аспекте они и не всегда безболезненны» (с. 78). В лекции студентам Давыдовский это подробно растолковывал. Он говорил следующее[8]. «Таким образом, воспалительная реакция биологически целесообразна. Никакая травма не может миновать воспаление. А за воспалением следует заживление, регенерация. Таким образом, в отношении воспаления мы законно ставим вопрос: для чего? Отвечаем на него: воспаление биологически целесообразно. Но я вас прошу подчеркнуть — биологически. Клинически — какая же тут целесообразность? Больно? Больно. Опасно? Опасно. Неработоспособен человек? У него бюллетень на руках? Он социально неполноценен с воспалением? Верно! Таким образом, когда мы говорим о целесообразности биологических процессов, мы имеем в виду именно биологическую целесообразность, которая отнюдь не совпадает с целесообразностью клинической и социальной. Вот как надо уметь различать эти понятия. Повторяю — понятие биологической целесообразности и понятие целесообразности клинической. Возьмем еще один пример, чтобы вам это место было ясно. Оно очень важное для теоретических уровней познания явлений. Возьмем инфекционное заболевание. Какая же тут целесообразность? Больной лежит, часто без сознания, он неработоспособен, он может умереть. Словом, о клинической целесообразности здесь говорить не приходится. Поставим тот же вопрос в биологическую плоскость. И ответим на вопрос такой: а что будет после перенесенного инфекционного заболевания? Отвечаем: иммунитет. А что такое иммунитет? Это величайшее биологическое приспособление. Таким образом, приобретение иммунитета является биологически целесообразным. Клинически — не так. Это не подходит. И не один больной, если вы будете говорить "не волнуйся, это целесообразно", он, даже будучи больным, несомненно оскорбит вас каким-то словом. Я углубляюсь в эти понятия для того, чтобы вы вникли глубже в те явления природы, о которых, собственно, идет речь, — о биологических явлениях природы, это требует своих уровней познания, своих, так сказать, форм рассуждения, которые не умещаются в обыденное сознание со стандартными истинами обывателя».

Почему приходится классику патологии вот так разводить, противопоставлять биологическое и клиническое? Разве в основе клинического не лежит биологическое? Клиницизм, думается и чувствуется мне, дышит биологией. Дело, видимо, в том, что сбивает здесь с толку понятие «целесообразность». Природная приспособляемость к вредоносным воздействиям может быть, с нашей, человеческой, точки зрения, целесообразной и нецелесообразной. Природа, например, замечательно спасает рвотой от отравления проглоченным ядом и дурно «защищает» от подскока артериального давления инсультом, снижающим это высокое давление. Или природа не успеет исцелить старика лихорадкой, как он умрет от падения сердечной работы по причине этой лихорадки. Подчеркиваю: все это есть целесообразность или нецелесообразность только с нашей точки зрения. Целесообразность же вообще (а не с точки зрения конкретного человека), например целесообразность биологическая, не может быть нецелесообразной. Это как Высший Мировой Разум, «абсолютная Целесообразность» «божественнейшего» Галена (Galenus divinissimus), как называли его в Средние века (см.: Лункевич В.В., 1936, с. 161-173).

Для меня биологическое и клиническое переплетаются-растворяются друг в друге в живом диалектико-материалистическом размышлении-переживании. Они объединены природной приспособляемостью, более или менее удачной в каждом конкретном случае (с нашей точки зрения), биологически и клинически проявляющейся. И я вполне могу сказать депрессивному пациенту, мучающемуся деперсонализационными расстройствами, не опасаясь, что он меня оскорбит «каким-то словом» (см. выше), что без этой деперсонализационной защитно-приспособительной природной анестезии он бы страдал еще пуще от черной душераздирающей душевной боли. Другое дело — и деперсонализация по-своему мучительна. Но ее попробуем смягчить, например, терапией творчеством, помогая природе приспосабливаться к депрессии, выживать совершеннее. Напомню пациенту старинное: «Природу побеждает тот, кто ей повинуется» («Natura parendo vincitur»).

Зимой 2004 г. в большой «конференционной» группе творческого самовыражения, посвященной клиницизму и Давыдовскому (с прослушиванием вышеприведенного куска лекции Давыдовского с его живым голосом), многими участниками группы была отмечена упомянутая уже недостаточность живой диалектичности в размышлении глубокого патолога как особенность его характера. Так и говорили, что слово «целесообразность» (от «цель») только путает. Лучше, точнее — «приспособляемость». Приспособляемость природно-стихийна (у природы нет цели), а стало быть, более или менее совершенна или несовершенна. Приспособляемости надобно практически помогать, а возможно ли помогать цели? Богу? Участники группы-конференции отметили и строгую «латинскую» однозначность размышления Давыдовского в его лекции, отсутствие «иероглифической, образной сгущенности», склонности к сомнениям. Предположили, что именно эти личностные особенности и помогли Давыдовскому в то же время стать патологоанатомом, патологом с мировым именем. Естественной, отвечающей природе Давыдовского представилась и его смерть. Как мне рассказывали врачи-очевидцы, умирающий Давыдовский, старый кряжистый охотник, отодвинул в клинике трезвой хозяйской рукой канюлю капельницы, сказав: «Дайте умереть спокойно».

Итак, «изображенная» природой в клинической картине природная защита как бы подсказывает клиницисту, как именно возможно было бы по-человечески осознанно помочь стихийной природе защищаться совершеннее (с точки зрения врача). Человечеству необходим клиницист прежде всего для того, чтобы с научным искусством способствовать природе, своей «наивысшей руководительнице» (как сказано о ней в гиппократовском сборнике в работе «О благоприличном поведении» (Гиппократ, 1936, с. 110), познавая ее и по возможности помогая ей, например вскрытием гнойника, защищаться-приспосабливаться совершеннее. Природе помогает врач, который и сам есть особенная, но тоже природа.

Понятно, что во времена Гиппократа клиническая (гиппократовская) медицина была несравненно более выжидательной. Но теперь, через две с половиной тысячи лет, уже все более и более удается человеческому врачу помочь стихийно врачующей природе защищаться от вредоносных, болезненных воздействий (внешних и внутренних) и телесно-биологическими способами (современные лекарства, хирургические операции и т. д.) и разнообразно психотерапевтически.

Следует здесь уточнить, что в Гиппократово время были и другие светские медицинские школы (противостоящие жреческой медицине). Врач и философ Владимир Порфирьевич Карпов (1870-1943) в своей вступительной статье «Гиппократ и Гиппократов сборник» в томе «Гиппократ. Избранные книги» (1936) считает Гиппократа «представителем косской школы»: «он не был "отцом медицины", но с полным правом может быть назван основоположником клинической медицины» (разрядка моя. — М. Б.). Гиппократ критиковал книдскую школу, которая «выделяла комплексы болезненных симптомов и описывала их как отдельные болезни». Критиковал и италийскую школу с ее увлечением анатомическими исследованиями и мало обоснованным теоретизированием[9]. Клиническая косская, гиппократовская, школа призывала к внимательному и подробному обследованию больного, дабы выяснить прогноз и судьбу, призывала к «строго индивидуализирующему характеру <...> терапии, диеты и вообще режима» (с. 44-45). Однако в наше время в мире и в России клиническую медицину (и особенно клиническую психиатрическую психотерапию), к сожалению, сплошь и рядом понимают весьма разнопланово и широко, не по-гиппократовски, а как просто лечение больных людей, работу с «клиническими случаями», в том числе, например, и с помощью психосоматически-психоаналитических методов или приемов нейролингвистического программирования.

Природные защитно-приспособительные реакции, формирования, наполняющие своим содержанием физиологию и патологию человека и вообще всех живых существ, являют собою в своем достаточно оформленном виде патологических «букетов» разнообразные болезни (в тех случаях, когда защита-приспособление не физиологична, а именно патологична, т. е. очевидно несовершенна, тягостна, опасна для организма, хотя без нее, возможно, было бы еще хуже). Вопрос о разнице между физиологическим и патологическим, таким образом, как известно, глубоко диалектичен, сложен и деликатен. Довольно, к примеру, сказать, что гений не был бы гением; когда бы не страдал душевными расстройствами в широком смысле. Природные душевные защитно-приспособительные реакции, формирования (в том числе болезни) выковывались не только в процессе истории развития человека как вида, но и в процессе эволюции всего живого вообще. Имею в виду, к примеру, корни человеческой агрессивности и дефензивности (робости, нерешительности, «поджатого хвоста» и т. п.) в животном царстве. Высокая биологическая организация человека, так или иначе несущая в себе «в снятом виде» развивавшееся, эволюционировавшее до человека животное царство, обусловливает и усложненные человеческие страдания, болезни, сказывающиеся, конечно, далеко не только в том, что заживает все не как на собаке. «Природа человека биосоциальна, — отмечают Давыдовский и Снежневский (1965), — и болезни человека возникают в процессе приспособления организма, в том числе и ко всему тому, что им самим в этой природе переустроено» (с. 502).

Юрий Владимирович Каннабих (1929) справедливо отмечает, что во Франции в первой половине XIX в. Пинелем и Эскиролем «были заложены первые принципы клинической психиатрии» (с. 168). Основоположником германской истинно естественно-научной клинической психиатрии стал Вильгельм Гризингер. Каннабих пишет по этому поводу следующее. «Во Франции, где условия были иные, наука о душевных болезнях уже давно стояла на естественно-научном пути. У французов был Эскироль. Германский Эскироль появился на 30 лет позже. Это — Гризингер. После него немецкая психиатрия, распростившись с метафизикой, стала постепенно подниматься на те высоты, которые со временем позволили ей занять руководящую роль в мировой науке» (с. 281). В России основоположником научной клинической психиатрии стал, по-моему, российский психиатр, главный врач Московского доллгауза (с 1838 г. — Московской Преображенской больницы) Василий Федорович Саблер (1797-год смерти неизвестен; главным врачом служил в 1828-1871 гг.). О работах Саблера см. в книге другого главного врача этой же больницы Николая Николаевича Баженова (1909). Наконец, уже не раз отмечал, что основоположниками истинной клинической психиатрической психотерапии, зародившейся в углубленно развивающейся клинической психиатрии, были в первой половине XX в. Эрнст Кречмер (Германия) и московский психиатр Семен Исидорович Консторум.

Андрей Владимирович Снежневский (1972) рассказывает, что в первой половине XIX в. Саблер «рассматривал, например, бред как приспособительное, компенсаторное явление, которое "отодвигает на задний план и покрывает собой первичный тоскливый аффект"»[10]. «В большинстве случаев мы наблюдаем, — цитирует далее Саблера Снежневский, — что с возникновением сумасшествия грозные физические симптомы ослабевают... Если у стариков после апоплексии, например, наступает сумасшествие, то таковым можно предсказать еще несколько лет жизни» (с. 13). «Психологически как приспособительное расстройство, — отмечает Снежневский, — трактуется рядом авторов, например, и аутизм, когда рассматривается он как компенсация, как своего рода изоляция от внешнего мира вследствие несовершенства, слабости адаптации к нему» (с. 13).

Полагая, что «сумасшествие есть одно из проявлений целительных сил природы», Саблер замечает, что «само сумасшествие утрачивает свой характер только путем возобновляющихся экзацербаций[11]...таковые ускоряют выздоровление, которое иначе приходит гораздо медленнее, а иногда и не приходит совсем» (цит. по Т.И. Юдину, 1951, с. 79). При этом Саблер утверждает, что «и хронические душевнобольные имеют столько же права на лечение, вмешательство врача, в частности на психотерапевтическое его воздействие, сколько и острые, подающие надежду на выздоровление» (Баженов Н.Н., 1909, с. 128). Баженов сетует на то, что все же «иногда в писаниях Саблера вдруг неожиданно слышатся отзвуки давнего прошлого»: он готов лечить некоторых трудных больных физическим наказанием в духе известной школы психиков (учился в молодости по книгам Гейнрота и Иделера). Так, Саблер пишет в одной из историй болезни о 17-летнем мальчике, которого хотел «высечь» («но я удержался от этого его наказания из опасения возврата каталепсии и доселе об этом жалею, потому что в сентябре возвратился у него бред») (Баженов Н.Н., 1909, с. 129). Возможно, Саблер (как мне думается) понимал, предполагал целебный всплеск защитно-приспособительных природных сил организма, вызываемый поркой. Тем не менее, конечно же, порка больного в психиатрии есть надругательство над пациентом, правда, может быть, менее вредное телесно, но и несравненно менее гуманное (откровенное наказание невменяемого), нежели другие современные узаконенные шоковые способы лечения (инсулиновый шок, электрошок и т. д.).

Врачи, работающие в острых психиатрических отделениях, хорошо знают, что красочно-острая продуктивная картина интоксикационного, инфекционного или шизофренического психоза обещает неплохой прогноз. Я убедился в надежности этой закономерности еще в молодости в Калужской областной психиатрической больнице, удивляясь необыкновенно ярким, творчески-сказочным переживаниям, острому уму некоторых поступавших к нам в психозе крестьян из деревень. В этих больных, как со временем понял, поистине бушевала сопротивляемость-самозащита организма. Потом психоз уходил, и за больным приезжали его родственники. Я сожалел (и вслух), что больной недостаточно поправился, поскольку еще душевно скучен, мало и неинтересно говорит, перестал записывать свои мысли и просить книги. Вообще что-то мало чем интересуется. В ответ на это люди благодарили меня и уверяли в том, что родственник их уже совершенно здоров, поскольку всегда был таким, каков он сейчас.

Английский невролог Хьюлинг Джексон (1835-1911) в соответствии со своим известным учением полагал, что «симптомам выпадения» («негативным симптомам») противостоят «позитивные», продуктивные симптомы (бред, галлюцинации и т. п.), являющие собою результат реактивного, порою бурного, приспособления «здоровых мозговых элементов» эволюционно более древних. Это приспособление неповрежденного болезнью к повреждению. Для Джексона, однако, как для исследователя идеалистического склада души, все эти «мозговые элементы» (поврежденные и здоровые, бурно-приспособительно реагирующие на повреждение) не есть материальные источники духа (в широком смысле). Дух (психическое) лишь сосуществует с этими «мозговыми элементами» («центрами»), как бы улавливателями духа (Jackson J.H., 1931-1932). Для гиппократовского клинициста (клинициста в узком, истинном, смысле, с его естественно-научным мироощущением) приспосабливается, защищается от вредоносного воздействия (в том числе внутреннего, наследственного в случае шизофрении) сам нарушенный этим воздействием мозг, весь организм. И чем выше его сопротивляемость, тем ярче и прогностически благоприятнее продуктивная психотика. Эта продуктивная психотика произошла из здоровой психики, в которой все защитно-приспособительно, психо-тически перемешалось и «съехало», регрессировало на более древний, детски-сказочный, порою «мультипликационный», уровень переживания мира. На то это и продукция (то есть то, в чем нет ничего, кроме того, из чего она произошла), подобно тому как колбаса продукт из коровы, но уже не сама корова. Так клиницизм-материализм естественно-научно преломляет идеалистически-теоретическое открытие, благодарный ему.

Лечение душевных расстройств голоданием также, как известно, благотворно оживляет защитно-приспособительные реакции организма (Гурвич В.Б., 2003). Валерий Борисович Гурвич (2004а), сравнивая лечебное голодание с холотропной терапией Станислава Грофа, пишет: «Оба терапевтических подхода объединяет одна общая стратегия раскрытия, когда после временного ужесточения дискомфорта, усиления симптомов начинается самоисцеление и расширение сознания (курсив — по тексту С. Грофа)» (с. 40).

Автор содержательной книги по истории психиатрии Виктор Феликсович Круглянский (1979) справедливо утверждает, что российский физиолог и психиатр Исаак Григорьевич Оршанский (1851-1923), профессор Харьковского университета, «является одним из создателей теории о бреде и бредообразовании как самозащите психики против обманов чувств и ложных образов». Эта самозащита есть «своеобразная психологическая стратегия и тактика логического объяснения, обоснования и оправдания собственной патологической продукции». Благодаря этому «достигается психологическое равновесие, соответствие восприятий и представлений, чувств и мыслей, пусть даже ценой усугубления болезни: "В бредовых идеях больной иногда как будто находит облегчение от того аффекта, который в нем вызывают ложные образы. Идеи как бы объясняют, истолковывают ему эти образы" (Оршанский, 1910, с. 267)». Сам Круглянский считает: «Есть основания предполагать, что при развернутых формах синдрома Кандинского у больных шизофренией возникновение бреда является необходимым феноменом. <...> Если болезненный процесс не прерывается, то бредовой вариант, как правило, переходит в парафренно-бредовой, а затем и в парафренный синдром[12]. Негативный характер бреда сменяется позитивным, страхи исчезают, устанавливается особое "установочное" патологическое равновесие за счет полного вытеснения прежней (здоровой) личности. В других случаях совершается переход к кататонически-бредовому варианту. Это уже летаргия души, этим способом достигается если не полное исчезновение, то все же, как минимум, угасание конфликта между больной психикой и реальностью. Направленность течения синдрома в обоих случаях подтверждает защитный характер бредообра-зования. <...>...бред воздействия по мере его систематизации порождает качественные изменения внутреннего психологического "климата" личности, придает ее жизни новые, хотя и патологические, "значение" и "полноту", активирует психическую деятельность. Он затормаживает посредством дальнейшего углубления патологии процесс саморазрушения психики и до какой-то степени позволяет ей адаптироваться. В то же время бред воздействия усугубляет чувство отчуждения "я" и внутреннюю борьбу, принимающую персонифицированную и драматизированную форму борьбы с внешними воздействиями» (с. 205, 207).

В наше психофармакологическое время практические психиатры редко размышляют на подобные темы. Чаще они думают о том, какими бы лекарствами «задушить психоз в самом его корне». При этом вместе с психозом нередко (и по причине фармакотерапии тоже) гаснет, деревенеет личность. Выше упомянутые работы, многочисленные факты ценного психотического творчества (см.: Бурно М.Е., 2000а, с. 398-404) должны хотя бы насторожить нас в том отношении, что не все тут в лечении психотического так арифметически, прямолинейно просто и правильно. Лечение такого рода возможно сохранило бы Виктору Хрисанфовичу Кандинскому (1849-1889) жизнь, но вряд ли позволило бы ему совершить его бесценные, в том числе психотерапевтически-автобиографические, открытия в психиатрии, которым поклонялся Ясперс (см. — Рохлин Л.Л., 1975). Самоотверженная самоисследовательская работа Кандинского есть, в сущности, глубокая невольная клиническая терапия научным творчеством.

Давно известно, что душевнобольные часто рисуют, лепят фигурки, всякое пишут, словом, творчески выражают себя, и это им помогает, например отвлекает, успокаивает (Карпов П.И., 1926; Bader А., 1972; Rothenberg A., 1994). Зловещее подчас творчество душевнобольных есть также клиника, защитно-приспособительная в своей основе. Антон Кемпинский (1998), польский психиатр, писал: «Больной шизофренией посредством творчества пытается освободиться из плена враждебных сил, которые его захватили. Как суеверный человек во времена Средневековья, он создает пластическое изображение своего врага, демона, с тем чтобы посредством этого изображения сделать его неподвижным, уничтожить или победить его» (с. 85).

Вадим Петрович Руднев (2005), современный философ, многопланово изучающий историю духовной культуры, погрузившийся по-своему в изучение психиатрии, психотерапии (во Франции говорят: у нас Мишель Фуко, в России — Вадим Руднев), не сомневается в том, что «как искусство утешает, так и галлюцинация приходит и утешает, как было у Боэция и у Арджуны с Кришной» (с. 64). Да, во многих случаях это так и есть, хотя в устрашающих галлюцинациях мало утешительного.

Татьяна Павловна Симсон (1958), детский психиатр, отмечает в своей книге о детских неврозах: «Навязчивые действия часто представляют собой ритуалы, защитные акты, которыми ребенок разрешает внутреннее напряжение, возникшее в связи с навязчивой мыслью о том, что он желает смерти близкому, навязчивым стремлением думать об опасности, грозящей близким, о циничных вещах, связанных с близкими и т. д. Двигательный акт, например дотрагивание до чего-либо, помогает ребенку разрядить свою внутреннюю напряженность. Источником навязчивых мыслей о смерти близких и циничных мыслей нередко является недовольство близкими» (с. 90). Психиатр-психотерапевт Виктор Ефимович Каган (1985) в работе о психотерапии детского аутизма пишет: «Не следует посягать на аутизм с первых шагов психотерапии, так как блокируя психозащитную аутизацию и безуспешно пытаясь бороться с сугубо процессуальным ядром аутизма, мы рискуем усугубить его. В отдельных случаях мы применяем дезаутизацию через погружение. Создав ситуацию, которая должна заинтересовать ребенка, мы вместе с ним погружаемся в его аутистический мир — вынуждаем его часами рассказывать, например, о волшебном лесе, населенном силелями, о силельской фауне — тугифах, подпорезах, квакузинах, составляем словарь силельского языка и т. д., не оставляя возможности для обращения к интересующей реальности. И лишь когда интерес к реальности достигает крайних степеней, а ситуация аутистического мира начинает вызывать протест, позволяем ребенку вырваться за пределы ранее желанной, а теперь мешающей аутистической тематики» (с. 634-635).

Артур Кронфельд (1936) отмечает, что «мысль Клода о том, что вторичные симптомы шизофрении следует расценивать как "идео-аффективные компенсации", первоначально была высказана самим Блейлером» (с. 17).

Психиатр Евгений Александрович Шевалёв в работе «О сопротивлении психозу» (1927) отмечает следующее. «Выше мы указывали на то, что к числу защитных реакций в смысле крайнего их выражения необходимо отнести явления "бегства в психоз". В жизни, однако, возможны и другие менее резкие формы ухода от реальности. Так, неоднократно можно отмечать явления "бегства в фантастику" (фантазеры, невротики, дети). Иногда приходится отмечать явления бегства из одной эмпирической реальности, насыщенной большими эмоциональными переживаниями, в другую, менее сложную, например в сельское хозяйство, домашние заботы и пр. Возможно также бегство в область чистых абстракций (в математику, философию и пр.)» (с. 441). При этом Шевалев в этой своей работе размышляет все же не о приспособлении организма к вредоностным воздействиям, а об однолинейном сопротивлении здорового больному. Он соглашается с доктором Аптекманом, помогавшем Глебу Ивановичу Успенскому, в том, что здесь происходила «борьба здоровых элементов с пришельцами-завоевателями». «Сила сопротивляемости разрушительному процессу» была так велика, что «в разгаре болезни Глеба Ивановича <...> поражало не только обилие здоровых элементов, сохранившихся в его душе, но и высота их развития» (с. 442). Думается, что по причине именно природного приспособления невозможно разграничить в больном органе, в больной душе здоровое и больное. В случае Успенского по причине защитно-приспособительного сплава больного со здоровым в процессе стихийного лечения писательским творчеством и возникает эта особая «высота» творческих произведений, как это происходило и у страдающих Дюрера, Достоевского. По-видимому, этой однолинейностью (прямолинейностью) Шевалева объясняется и его убежденность в конце статьи в «полной тождественности» душевного и телесного, в том, что душевным правят непосредственно (а не по-гегелевски — в «снятом» виде) те же биологические законы. «Мы думаем, — пишет Шевалев, — что изучение явлений сопротивления психозу в каждом отдельном случае — при конституциональных и приобретенных болезненных формах, при формах, протекающих остро и протекающих хронически, приведет нас к еще большей уверенности в полной тождественности этих феноменов с теми, которые наблюдаются со стороны соматической сферы, с явлениями, широко охватываемыми учением об иммунитете, что даст новое подтверждение единства царящих в этих двух областях биологических законов» (с. 443).

Все-таки с точки зрения живого диалектического клиницизма душевное, духовное есть снятое, преобразованное в процессе развития биологическое, так же как биологическое — снятое, преобразованное в процессе развития физическое. В закономерностях движения физического, биологического, душевного есть глубоко общее, родственное, но и — глубоко различное. Так, например, душевное, духовное малопонятно при исследовании материальными приборами и т. д.

Швейцарские психиатры-психотерапевты, отец и сын, Макс Мюллер и Христиан Мюллер (1967) полагают, что «необходимо отказаться от преобладающего до сих пор взгляда, будто больной шизофренией роковым образом находится во власти патологического процесса и совершенно против него беззащитен, будто он пассивно "претерпевает" нагрянувшую бурю психотического хаоса, утраты личной активности и опустошенного мира. Одно из важнейших открытий современной науки о шизофрении заключается в том, что за больным признана в рамках его психотических процессов собственная активность, которая в большинстве случаев идет, конечно, ложными путями, но тем не менее содержит в себе момент самозащиты, борьбы, что и выражается в формуле "неудачная попытка самоисцеления"» (с. 45).

Тоже швейцарский психиатр-психотерапевт Гаэтано Бенедетти в своем праздничном докладе на 80-летнем юбилее Манфреда Блейлера в 1985 г. рассказывал о том, как 35 лет назад стал заниматься психотерапией шизофрении у М. Блейлера, благословившего его на эти исследования. Постепенно понял, что шизофрения — это особый мир, в котором человек нередко многие годы должен жить и развиваться. Как должен он развиваться? Как возможно ему при этом помочь? Следующее, написанное Блейлером, почувствовалось Бенедетти сказанным, как из своего сердца: «В нашей молодости всем нам казалась естественной данная нам природой задача излечить шизофрению. Порою мы как будто бы достигали этой цели, войдя с больным в контакт, словесно, через образы среды, или лекарствами успокаивая его, побуждая трудовой терапией к деятельной жизни. Лишь много лет работая с шизофрениками, начинаешь чувствовать, что наше лечение далеко не всегда достаточно и не всегда возможно. И тогда начинаешь видеть больного шизофренией не как здорового прежде человека, на которого навалилась болезнь, а как человека, живущего на свой лад, который по-своему борется за свое внутреннее равновесие и которому возможно помочь найти свою дорогу его же способом» (М. Блейлер, 1980) (см.: Бурно М.Е., 1995 б). Отмечу здесь, что ТТС (в том числе и наш Театр) именно помогают больному шизофренией, шизотипическим расстройством быть собою сообразно своей природе, «его же способом».

Известно, что старик по природе своей склонен жить-утешаться воспоминаниями, писать мемуары. Клинико-психотерапевтический прием Игоря Ивановича Сергеева (1974), показанный для работы с пациентами позднего возраста, — «Психотерапия воспоминаниями», — и состоит в том, что после «терпеливого выслушивания рассказов больного о прошлом ему даются задания самостоятельно воспроизводить в памяти положительно окрашенные события более ранних периодов жизни» (с. 110).

Шевалев в другой своей работе (1925) посчитал «громадной заслугой психоаналитической школы» то, что она «подчеркнула значение <...> охранительных тенденций и установила ряд механизмов, при помощи которых психическая жизнь бессознательно защищает себя от аффективного перенаполнения» («явления вытеснения и переноса, осуществляемые на каждом шагу нашей психикой», «феномены бегства в невроз и психоз») (курсив мой. — М. Б.) (с.9). Уточню, что психоанализ понимает-чувствует всю эту защитно-приспособительную работу-жизнь не естественно-научно, а в умозрительно-теоретических, аутистически-идеалистических фигурах, без полнокровия клиницизма[13], без диалектико-материалистического чувства изначальности (первичности по отношению к телу) саморазвивающейся материи, тела. В книге «Введение в психоанализ» («Лекции по введению в психоанализ»), вышедшей в свет первым изданием в 1917 г., Фрейд (Фрейд З., 1922) предлагает термин «вытеснение» (Verdrangung) и излагает «те теоретические соображения (разрядка моя. — М. Б.), которые оказались самыми подходящими, чтобы сообщить определенное конкретное содержание понятию "вытеснение"». Фрейд набрасывает (подобно тому как физик-теоретик мелом на доске) свое известное «устройство душевного аппарата» всякого человека: с «передней бессознательного», «салоном, в котором обитает сознание», стражем-цензором, с «вытесненными» этим стражем в «переднюю бессознательного» запретными «душевными движениями» и т. д. Фрейд оговаривается, что пока это все, конечно, «вспомогательные представления вроде человечка Amper'a, плавающего в электрическом токе», но тут же утверждает: «Могу вас уверить, что эти грубые представления о двух комнатах, о страже на пороге между ними и о сознании как наблюдателе в конце второго зала, все-таки довольно близко подходят к действительному положению вещей» (с. 83-86). В сущности, это и есть умозрительно-теоретическое размышление о вытеснении, о вытеснении в абстрактном смысле, вообще, независимо от личностной почвы, болезни. Вот оно — теоретико-психологическое размышление психотерапевта, вторгшееся в клиническую психиатрию, психиатрическую психотерапию. Сравним это теоретическое движение мысли с клиническим размышлением, например, Петра Борисовича Ганнушкина. В работе «Психика истеричных (К учению о патологических характерах)» (1909) Ганнушкин пишет о «свойстве людей с истерической психикой — не видеть, не помнить, не чувствовать того, к чему они хотели бы быть глухи и слепы, что причиняет им горе». Эту, в сущности, высокую способность к вытеснению Ганнушкин называет «внушаемостью», «склонностью к самовнушениям» и отмечает, что эта «основная черта» истеричного человека нередко существенно мешает ему жить, «делая его очень впечатлительным, очень ранимым, а следовательно и очень неустойчивым в его борьбе за существование». Всегдашний здесь эгоцентризм «часто (также, вероятно, не без участия подсознательной сферы) определяет то направление, в котором действует внушаемость истеричных». Истеричный «не считается с действительностью, не видит того, что есть, и видит то, чего нет». «В жизни истеричного активные и пассивные, сознательные и бессознательные ложь, притворство, подражание так перепутаны и сплетены между собой, что очень часто, несмотря на самый тщательный анализ, не удается решить вопроса, играет ли роль в том или другом случае истеричный, сживается ли со своей ролью, или, наконец, изображает самого себя; часто он сам этого не знает» (с. 6-9). Думается, здесь наглядно видно, что в истинно клиническом описании вытеснение не способно абстрактно отделиться от личностной почвы, от картины болезни вообще, поскольку проникнуто, окрашено, дышит клиникой. Клиницист может говорить об особенностях способности к вытеснению у людей с разной природой характера, при разных душевных заболеваниях (как и о нозологических окрасках конкретного симптома, например, навязчивости), но ему трудно (если не невозможно) теоретически выдернуть психологический механизм вытеснения из полнокровия жизни, лишить его клинических красок и теоретически представлять себе его рафинированную динамику, как это делают Фрейд и любой истинный по своей природе психолог.

Говоря о механизмах психологической защиты, Фрейд полагал (1937), что без «мистической переоценки наследственности» «в еще не существующем эго уже заложены его последующие линии развития, наклонности и реакции» (цит. по: Хартманн X., 2002, с. 140). Австрийский (в ту пору) психоаналитик Хайнц Хартманн (1937), опираясь на это вышеупомянутое замечание Фрейда, как известно, обогатил психоаналитическую концепцию «эго-психологии» («психологии Эго», психологии «Я») эго-автономными защитными механизмами, которые возникают наследственно, сами по себе, и способствуют разрешению внутренних конфликтов и адаптации к внешнему миру. Эго — «орган психической адаптации» (Хартманн X., 2002). Когда Фрейд и Хартманн говорят о наследственном «Я», то чувствую-понимаю в этом «Я» движение изначального духа, сложного духа-плана, существовавшего еще до «Я» («в еще не существующем эго»). Сегодняшние, основанные прежде всего на работах Фрейда, Анны Фрейд и Хартманна, психологические (прежде всего психоаналитические) представления о психологической защите стройно сформулированы Вячеславом Николаевичем Цапкиным (2004). Привожу здесь почти все это цапкинское краткое обобщение. «Психологическая защита — способы неосознаваемой регуляции деятельности, с помощью которых происходит вытеснение неприемлемых для личности психических содержаний и снятие дискомфортного эмоционального напряжения (чувства тревоги, вины, стыда), вызываемого внутриличностным конфликтом. Вытеснение — основной механизм психологической защиты; по существу все ее другие формы — средство реализации вытеснения. К ним относятся: отрицание; проекция — приписывание другим людям собственных мотивов, чувств, черт, отрицаемых у себя; идентификация — присвоение психологических свойств (установок, чувств, форм поведения) другого человека, позволяющее преодолеть связанное с ним чувство страха, неполноценности, горя и т. п.; регрессия — возвращение на более ранние стадии психического развития или к инфантильным формам поведения в ситуациях фрустрации или конфликта; рационализация — приписывание благовидных оснований поведению, мотивы которого неприемлемы или неизвестны; изоляция — лишение определенных психических содержаний их эмоциональной значимости; смещение — перенесение чувств на другой (замещающий) объект; реактивное образование — замена отвергаемых психических содержаний их противоположностью». Далее Цапкин отмечает, что Ф

Дата добавления: 2016-06-05 | Просмотры: 538 | Нарушение авторских прав