 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Задача №30. Больная 62 лет сбита автомашиной и доставлена попутным транспортом через 15 минут после травмы
Больная 62 лет сбита автомашиной и доставлена попутным транспортом через 15 минут после травмы. При осмотре общее состояние тяжелое, кожные покровы бледно-синюшного цвета, холодные. Артериальное давление и пульс на периферических артериях не определяется. Дыхание поверхностное, редкое. Область левого бедра деформирована, в средней его трети определяется флюктуация и патологическая подвижность. 1. Ваш диагноз и объем первой помощи. 2. Перечислите клинические симптомы при переломах костей. 3. Какие показания к закрытому массажу сердца? 4. Перечислите критерии эффективности реанимационных мероп- риятий. 5. Какой должна быть частота массажа сердца и искусственного дыхания при оказании реанимационных мероприятий одним человеком?
Эталоны ответов по теме «Анестезиология и реанимация» Ответ на задачу №1:
1. Закрытый перелом VII – VIII ребер справа. 2. Обзорная рентгенография органов грудной клетки. 3. Ранение легкого костными отломками с развитием гемо-, пневмоторакса. 4. Межрѐберная, паравертебральная, вагосимпатическая (у больного – паравертебральная и межреберная). 5. Межрѐберная – по нижнему краю соответствующего ребра ввести 10-15 мл 0,5% новокаина, паравертебральная – в соответствующем сегменте на 3-4 см отступить от остистого отростка на глубину 4-5 см ввести 10 мл 0,5% новокаина.
Ответ на задачу №2:
1. Вертеброгенная невралгия на уровне Th9 справа. 2. Острый холецистит. 3. УЗИ желчного пузыря, межреберная блокада на уровне Th9 справа. 4. Межрѐберная блокада на уровне Th9 справа. 5. Больной находится в сидячем положении. На необходимом уровне на расстоянии 4-5 см латеральнее остистых отростков грудных позвонков тонкой иглой производят анестезию кожи 0,5% раствором новокаина. Иглу проводят вглубь до верхнего края ребра, оттягивая на себя поршень шприца, чтобы убедиться, что игла не попала в просвет сосуда или плевральную полость. Затем вводят 10 мл мл 0,5% раствора новокаина. После этого иглу удаляют, место пункции прижимают стерильным шариком, смоченным спиртом.
Ответ на задачу №3:
1. Подкожный панариций второго пальца правой кисти. 2. Нет. 3. Показана экстренная операция – вскрытие, дренирование подкожного панариция второго пальца правой кисти. 4. Проводниковая анестезия по Оберсту - Лукашевичу. 5. На основание пальца накладывают жгут (для уменьшения резорбции анестетика, уменьшения интраоперационной кровоточивости), дистальнее которого на тыльной поверхности основной фаланги анестезируют кожу, подкожную клетчатку и далее продвигают иглу до кости. После этого перемещают ее сначала на одну сторону костной фаланги и вводят 2—3 мл 1—2% раствора новокаина, затем таким же количеством новокаина анестезируют другую сторону. Анестезия наступает через 5-10 минут.
Ответ на задачу №4:
1. У пациента развилась аллергическая реакция на местный анестетик в виде анафилактического шока. 2. Стоматолог не уточнил аллергологический анамнез. 3. Необходимо прекратить введение анестетика, перевести пациента в горизонтальное положение, ввести глюкокортикостероиды и антигистаминные препараты, приготовить мешок Амбу, вызвать реаниматологическую бригаду «Скорой помощи». 4. Да, возможно, т.к. новокаин и лидокаин имеют разное химическое происхождение: группы сложных эфиров аминокислот с аминоспиртами и амидов ксилидинового ряда, соответственно. 5. Показано применение способов общей анестезии.
Ответ на задачу №5:
1. Отсутствие симптомов раздражения брюшины свидетельствует об отсутствии перитонита. 2. Больному показана новокаиновая блокада круглой связки печени. 3. Больного укладывают в горизонтальное положение. Кожу двукратно обрабатывают антисептиками. Врач надевает стерильные перчатки, обкладывает операционное поле стерильными салфетками. Тонкой иглой вводят новокаин внутрикожно до образования ограниченного участка лимонной корочки. Через него на необходимую глубину проводят длинную иглу, все время предпосылая ее продвижению раствор новокаина. Периодически следует оттягивать поршень шприца в обратном направлении для контроля, не попала ли игла в просвет сосуда или паренхиматозный орган. На заданном уровне вводят необходимое количество новокаина. По окончании введения место прокола закрывают марлевым шариком, который приклеивают клеолом. 4. Противопоказаниями является непереносимость местных анестетиков, наличие рубцов, грыж, воспалительных изменений в зоне анестезии; артериальная гипотония. 5. Положение больного на спине. Тонкой иглой строго по средней линии на расстоянии 3 см выше пупка 0,25% раствором новокаина анестезируется кожа. После смены иглы производится прокол белой линии живота. Продвижению иглы предпосылается введение новокаина. После прокола апоневроза продвижению иглы прекращается. В клетчатку круглой связки печени вводится 50-70 мл 0,25 % раствора новокаина.
Ответ на задачу №6:
1. У больного паронихия третьего пальца левой кисти. 2. Показана экстренная операция в объеме санации и дренирования паронихии. 3. Местная проводниковая анестезия по Оберсту-Лукашевичу. 4. Анестезия нервов, идущих по боковым поверхностям пальца. 5. непереносимость местных анестетиков, нарушения психики больного, десткий возраст (до 10 лет), повреждение тканейв зоне анестезии (грубые рубцы, воспалительные изменения), гипотония.
Ответ на задачу №7:
1. Больной нуждается в выполнении развернутого анализа крови, общего анализа мочи. 2. Правосторонняя почечная колика. 3. Показанием является острый аппендицит. 4. Купирование болей в результате выполнения паранефральной блокады свидетельствует в пользу почечной колики. 5. Положение больного на левом боку с валиком под поясницей. Нога, расположенная сверху, вытянута, вторая нога согнута в коленном суставе. Точка вкола иглы находится в углу, образованном XII ребром и длинной мышцей спины. После обезболивания кожи и смены короткой иглы на длинную, последнюю продвигают строго перпендикулярно к поверхности кожи. Прохождение поясничной фасции ощущается как преодоление концом иглы препятствия и свидетельствует о попадании ее в паранефральноепространство. Свободное поступление раствора через иглу и отсутствие его обратного истечения после снятия шприца указывает на правильное нахождение иглы. При появлении крови в игле ее несколько подтягивают. В паранефральное пространство вводят 60—80 мл 0,25% раствора новокаина.
Ответ на задачу №8:
1. Больной показана экстренная операция в объеме аппендэктомии. 2. Способы местной анестезии, учитывая срок беременности: инфильтрационная, спинномозговая, эпидуральная. 3. Спинномозговая и эпидуральная. 4. Препараты: тримекаина и ксикаина 2% раствора, раствор маркаина (0,5%) и дикаина (0,2%). 5. Относительными противопоказаниями являются: деформации позвоночника (кифоз, сколиоз и др.), затрудняющие пункцию эпидурального пространства, заболевания нервной системы, гиповолемия, нарушение свертывающей системы крови (опасность эпидуральной гематомы), артериальная гипотензия. Абсолютными противопоказаниями к эпидуральной анестезии и аналгезии являются: воспалительные поражения кожи в области предполагаемой эпидуральной пункции, тяжелый шок, ежелание больного подвергаться эпидуральной анестезии, сепсис и септические состояния, повышенное внутричерепное давление, гиперчувствительность к местным анестетикам или наркотическим аналгетикам.
Ответ на задачу №9:
1. Больному показана плановая операция грыжесечения с пластикой грыжевых ворот. 2. Возможная местная анестезия (инфильтрационная, спинномозговая, эпидуральная анестезия) или наркоз. 3. Преимущества местных анестетиков связаны с их меньшей токсичностью и сохранением сознания больного, что имеет значение при выполнении операции грыжесечения. 4. Спинномозговую анестезию. 5. Премедикация показана: на ночь перед операцией – снотворные, утром за 2-3 часа – транквилизаторы, за 20-30 минут – промедол, димедрол, атропин.
Ответ на задачу №10:
1. У больного клиническая картина послеоперационной паралитической кишечной непроходимости. 2. Перерастяжение петель кишечника опасно развитие несостоятельности швов ДПК. Клиника пареза ЖКТ может быть проявлением токсической фазы послеоперационного перитонита. 3. Показана коррекция водно-электролитных нарушений: инфузия натрия хлорида, калия хлорида, применение антихолинэстеразных препаратов (прозерина), метоклопромида, введение газоотводной трубки, очистительной клизмы. 4. Двусторонняя паранефральная новокаиновая блокада. 5. Профилактика интраоперационная – блокада корня брыжейки, установка ирригатора в корень брыжейки для послеоперационного введения анестетиков, в послеоперационном периоде – ранняя активизация больного.
Ответ на задачу №11:
1. Подобное состояние дыхательной недостаточности обусловлено развитием рекураризации. 2. В патогенезе лежит самопроизвольное возобновление блокады нервно-мышечного проведения вследствие недостаточной декураризации. 3. Необходимо интубировать больного и начать искусственную вентиляцию легких, ввести прозерин или неостигмина метил-сульфат или сугаммадекс (селективный миорелаксант-связывающий препарат), дыхательные аналептики. 4. Биологическая роль ацетилхолинэстеразы заключается в быстром гидролитическом расщеплении нейромедиатора ацетилхолина, участвующего в процессе нервно-мышечной передачи нервного импульса. Антихолинэстеразные препараты блокируют действие ацетилхолинэстеразы. 5. Для снятия действия релаксантов следует ввести прозерин. Профилактикой состояния является продленная ИВЛ.
Ответ на задачу №12:
1. Масочный наркоз увеличивает объем пространства, не участвующего в газообмене, не позволяет контролировать проходимость дыхательных путей. 2. В случае кратковременных оперативных вмешательств. 3. Следует оперировать под комбинированным эндобронхиальным наркозом. Необходимо интубировать левый главный бронх. 4. Жидкие препараты: эфир, фторотан, флуран, газообразные: закись азота. 5. Флураны, закись азота.
Ответ на задачу №13:
1. У больного возникла регургитация и аспирация (синдром Мендельсона), которая явилась основной причиной остановки дыхания. 2. Осложнение явилось причиной остановки дыхания у данного больного. Возможен летальный исход, в случае благоприятного исхода реанимации дальнейший исход обусловлен химическим ожогом слизистой трахеи и бронхов с развитием трахеобронхита, микро- и макроателектазов, аспирационной пневмонии, связанной с поступлением в легкие кислого желудочного содержимого и присоединением анаэробной флоры.
3. Причиной регургитации стало то, что у больного не был выяснен анамнез, в частности, ни хирург, ни анестезиолог не спросили, когда в последний раз больной употреблял пищу. 4. В качестве профилактики при экстренной операции необходимо промывание желудка, проведение вводного наркоза и интубации пациента в положении с опущенным головным концом, если есть основание предполагать наличие содержимого в желудке; использовать прием Селика; следить за тем, чтобы манжетка интубационной трубки полностью перекрывала просвет трахеи; использовать желудочный зонд при любых операциях на органах брюшной полости, проводимых в условиях общей анестезии и ИВЛ. 5. Возможен комбинированный интубационный наркоз в условиях ИВЛ.
Ответ на задачу №14:
1. Вероятный источник кровотечения - arteria appendicularis. 2. При четкой визуализации источника кровотечения в качестве способа временного гемостаза показано наложение кровоостанавливающего зажима, в противном случае - тампонада раны. 3. Интубация трахеи, ИВЛ, эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами. Поиск источника кровотечения, лигирование или прошивание артерии. При невозможности визуализации источника кровотечения из бокового доступа – срединная лапаротомия. 4. Шкалы ASA, МНОАР. 5. Спинномозговая анестезия.
Ответ на задачу №15:
1. У больного развился ларингоспазм в результате сочетания двух факторов: применения тиопентала-натрия на этапе вводного наркоза и выполнения хирургом очень болезненной манипуляции (эксплорация подвздошной кишки). 2. Особенностью фармакологического действия тиопентала является его возбуждающее влияние на n.vagus и способность вызывать ларингоспазм, обильную секрецию слизи. Болевая импульсация через стимуляцию симпато- адреналовой системы способствует развитию этого осложнения. 3. В данном случае необходимо ввести миорелаксанты, интубировать трахею и начать искусственную вентиляцию легких кислородом. Учитывая, что приступ ларингоспазма возник в результате усиления болевой импульсации, необходимо внутривенное введение анестетиков (фентанил). 4. Основными преимуществами являются: возможность точного дозирования и управляемости наркозом, возможность обеспечения хорошей проходимости дыхательных путей и их герметичности (исключающей аспирацию), возможность санации трахеобронхиального дерева, возможность применения мышечных релаксантов, ИВЛ.
Ответ на задачу №16:
1. По категории срочности операция по поводу декомпенсированного стеноза выходного отдела желудка может быть отнесена к срочным (отсроченным) вмешательствам, т.к. требует полноценной предоперационной подготовки. 2. На столике должен быть ларингоскоп, интубационная трубка, шприц объемом 20 мл для раздувания манжеты трубки, перчатки, марлевые салфетки, бинт или другой материал для фиксации трубки. 3. Данное осложнение после введения миорелаксантов может быть связано с чрезмерным освобождением калия, гиперкальциемией, релаксацией сердечной мышцы или угнетением сосудо-двигательного центра. 4. Показаны реанимационные мероприятия: непрямой массаж сердца, ИВЛ, введение медикаментозных препаратов: атропин, антиаритмические средства, препараты кальция, глюкокортикоидные гормоны, гидрокарбонат натрия, антигипоксанты. 5. Контролю во время наркоза подлежат: клинические параметры: состояние кожных покровов, величина и реакция зрачка на свет, частота пульса, величина артериального давления, почасовой диурез и мониторные показатели: уровень насыщения крови кислородом и СО2, объемные показатели вентиляции легких, кривая ЭКГ.
Ответ на задачу №17:
1. Показан комбинированный наркоз, т.е. анестезия, достигаемая одновременным или последовательным использованием комбинации различных препаратов: общих анестетиков, транквилизаторов, анальгетиков, мышечных релаксантов, что позволяет значительно уменьшить концентрацию анестетиков и их токсическое действие на организм. 2.Выбор конкретного способа (масочный, интубационный, внутривенный) определяется прогнозируемой продолжительностью операции, данными анамнеза о времени последнего приема пищи, наличием сопутствующей патологии – противопоказаний к применению тех или иных препаратов. 3. До операции анестезиолог осматривает больного для выбора способа анестезии, предупреждения возможных осложнений анестезии. Во время операции и наркоза следит за функционированием основных систем организма, глубиной наркоза, корректирует возможные нарушения. По окончанию операции решает вопрос об экстубации или переводе больного на продленную ИВЛ, с последующим наблюдением и лечением. 4. Осложнениями являются регургитация, ларингоспазм, снижение артериального давления, нарушение ритма сердца, передозировка наркотических веществ, остановка сердца. 5. Нейролептанальгезия является одним из видов комбинированного обезболивания, при котором с помощью сочетания нейролептических средств и наркотических анальгетиков достигается особое состояние организма -
нейролепсия. Она проявляется снижением психической и двигательной активности, состоянием безразличия, вплоть до кататононии и каталепсии, потерей чувствительности без выключения сознания. Такое состояние обусловлено селективным воздействием препаратов на таламус, гипоталамус и ретикулярную формацию. Чаще всего используется сочетание нейролептика дроперидола (дегидробензперидола) и анальгетика фентанила. В данной ситуации нейролептанальгезия возможна.
Ответ на задачу №18:
1. Четвертый уровень III хирургической стадии. 2. Отключить подачу анестетика, проводить ИВЛ кислородом. 3. Клинические критерии адекватности анестезии: сухие, обычной окраски кожные покровы, отсутствие тахикардии и артериальной гипертензии, диурез не ниже 30-50 мл/ч); данные мониторного наблюдения: стабильная гемодинамика: частота пульса, величина артериального давления, нормальный уровень насыщения крови кислородом и СО2, нормальные объемные показатели вентиляции легких, отсутствие изменений кривой ЭКГ. 4. Комбинированный интубационный наркоз. 5. Возможность четкого дозирования анестетика вследствие отсутствия мертвого пространства, быстрое управление наркозом, надежная проходимость дыхательных путей, предупреждение развития аспирационных осложнений, возможность санации трахеобронхиального дерева.
Ответ на задачу №19:
1. Причиной апноэ стало западение языка. 2. Больному не была введена S-образная трубка. Грубой ошибкой также является отсутствие анестезиолога в операционной. В такой ситуации для профилактики западения языка необходимо вручную удерживать нижнюю челюсть. 3. Нужно ввести S-образную либо интубационную трубку и начать искусственную вентиляцию легких кислородом. 4. Необходимы ларингоскоп, интубационная трубка, шприц объемом 20 мл для раздувания манжеты трубки, перчатки, марлевые салфетки, бинт или другой материал для фиксации трубки. 5. Следует оперировать под комбинированным интубационным наркозом.
Ответ на задачу №20:
1. При плановой операции осмотр анестезиолога производится накануне операции и решает следующие вопросы: определение физического статуса больного и степени компенсации жизненно важных функций; установление психологического контакта с пациентом; оценка полноты проведенного обследования и лечения, определение риска предстоящего вмешательства и плана проведения анестезиологического пособия, объема премедикации. 2. Метод тотальной внутривенной анестезии предусматривает одновременное введение короткодействующих внутривенных анестетиков, анальгетиков и релаксантов (например, пропофол (Диприван), фентанил, мивакуриум) в условиях ИВЛ. 3. Метод тотальной внутривенной анестезии позволяет избежать токсических эффектов низких концентраций ингаляционных анестетиков на персонал операционной, сопровождается меньшей частотой развития послеоперационной рвоты и тошноты, злокачественной гипертермии. 4. Метод требует ИВЛ и интубации трахеи, т.к. используются миорелаксанты и наркотические препараты, угнетающие дыхательный центр. 5. Правильность постановки интубационной трубки определяют по и аускультации легких и концентрации углекислого газа в конце выдоха. Если дыхательные шумы выслушиваются только справа или слева, то это означает, что интубационная трубка продвинута в правый или левый (крайне редко) бронх. В этом случае трубку необходимо подтянуть назад до тех пор, пока дыхательные шумы будут прослушиваться с двух сторон одинаково.
Ответ на задачу №21:
1. Внезапная потеря сознания может быть проявлением клинической смерти. 2. Признаки клинической смерти: 1) Отсутствие пульса на сонной артерии; 2) расширение зрачка с отсутствием его реакции на свет; 3) остановка дыхания; 4) отсутствие сознания; 5) бледность, реже цианоз кожных покровов; 6) отсутствие пульса на периферических артериях; 7) отсутствие артериального давления; 8) отсутствие тонов сердца. 3. Сначала необходимо диагностировать клиническую смерть. Для этого необходима оценка сознания, реакции зрачка, цвета кожных покровов, спонтанного дыхания, пульса на центральных артериях. После этого необходимо зафиксировать время клинической смерти, вызвать скорую помощь и приступить к реанимационным мероприятиям. 4. В первую очередь нужно обеспечить проходимость дыхательных путей (прием Сафара), прекардиальный удар, после чего ИВЛ, непрямой массаж сердца (2:15, если реаниматор один, если реаниматоров двое – 1:5). Через каждые 2—3 мин необходимо прекращать массаж сердца, чтобы определить появление самостоятельных сокращений сердца по пульсу на сонной артерии. При их появлении массаж сердца прекращают и продолжают ИВЛ. Показанием к прекращению реанимационных мероприятий в случае их неэффективности служат четкие признаки биологической смерти. 5. Согласно Инструкции МЗ РФ по определению момента смерти человека прекращение реанимационных мероприятий (дыхание изо рта в рот, непрямой массаж сердца, восстановление проходимости верхних дыхательных путей) во внебольничных условиях без привлечения бригады специалистов допустимо, если через 30 минут с начала их проведения не появились признаки восстановления деятельности ЦНС. Но имеет смысл продолжить их в случае реанимации детей, при утоплении, при рецидивирующей фибрилляции желудочков или когда пострадавший находится в состоянии гипотермии. В случае появления признаков восстановления функции ЦНС реанимация продолжается до восстановления сердечной деятельности и дыхания или до повторного исчезновения функций ЦНС. Допустим отказ от реанимационных мероприятий, проводимых специализированной бригадой, при невозможности использования аппаратного искусственного кровообращения или водителя ритма при наступлении ―смерти сердца‖ (прямая линия на ЭКГ в течение 30 мин). Стойкая фибрилляция не является основанием для прекращения реанимации и требует периодически повторяемой дефибрилляции. Прекращение реанимационных мероприятий допустимо также при установлении у больного хронического заболевания в терминальной стадии, а также при возникновении опасности для здоровья лица, производящего оживление, или ситуации, представляющей угрозу окружающим.
Ответ на задачу №22:
1.У больного есть самостоятельная сердечная деятельность и спонтанное дыхание, что говорит об отсутствии клинической смерти. 2. Закрытый массаж сердца и искусственное дыхание не показаны. 3. Транспортировка больного должна осуществляться в положении на боку для предупреждения западения языка и асфиксии. 4. Во время транспортировки больного необходимо оценивать характер пульса на сонной и периферических артериях, реакцию зрачка на свет, характер дыхания; сознание больного, цвет кожных покровов и величину артериального давления. 5. Стационар назначения зависит от условий транспортировки: если транспортирует реанимационная бригада, где есть все мониторное и лечебное оснащение, то – предпочтительно в нейрохирургический стационар, если линейная – то в ближайшую больницу.
Ответ на задачу №23:
1. ИВЛ у данного больного эффективна, что подтверждается экскурсией грудной клетки. 2. Непрямой массаж не эффективен (нет передаточной пульсации в момент компрессии грудной клетки). 3. В целом комплекс реанимационных мероприятий не привел к восстановлению спонтанной сердечной деятельности и дыхания, значит реанимация оказалась не эффективной. 4. Эффективному непрямому массажу сердца могут препятствовать такие состояния как тампонада сердца, левосторонний гемоторакс, неэффективное сердце, а также выраженная деформация грудной клетки. 5. В данной ситуации реанимацию следует прекратить (отсутствие эффекта в течение 30 минут), тем более, что есть признаки биологической смерти: помутнение роговицы.
Ответ на задачу №24:
1. В первую очередь нужно в предельно короткие сроки оценить состояние жизненно важных функций организма (дыхание, сердечная деятельность, сознание, реакция зрачков на свет) и при наличии признаков клинической смерти немедленно приступить к реанимационным мероприятиям, предварительно сообщив о случившемся в скорую помощь и зафиксировав время начала реанимации больной. 2. В первую очередь нужно обеспечить проходимость дыхательных путей (прием Сафара), прекардиальный удар, после чего ИВЛ, непрямой массаж сердца (в данном случае 2:15, т.к. реаниматор один). Через каждые 2—3 мин необходимо прекращать массаж сердца, чтобы определить появление самостоятельных сокращений сердца по пульсу на сонной артерии. 3. Признаки клинической смерти: 1) Отсутствие пульса на сонной артерии; 2) расширение зрачка с отсутствием его реакции на свет; 3) остановка дыхания; 4) отсутствие сознания; 5) бледность, реже цианоз кожных покровов; 6) отсутствие пульса на периферических артериях; 7) отсутствие артериального давления; 8) отсутствие тонов сердца. 4. Согласно Инструкции МЗ РФ по определению момента смерти человека прекращение реанимационных мероприятий (дыхание изо рта в рот, непрямой массаж сердца, восстановление проходимости верхних дыхательных путей) во внебольничных условиях без привлечения бригады специалистов допустимо, если через 30 минут с начала их проведения не появились признаки восстановления деятельности ЦНС. В случае появления признаков восстановления функции ЦНС реанимация продолжается до восстановления сердечной деятельности и дыхания или до повторного исчезновения функций ЦНС. 5. Об эффективности реанимации судят по следующим признакам: 1) Пульс на сонных артериях - свидетельство правильности выполнения массажа сердца и сохранения тонуса миокарда. 2) Изменение окраски кожных покровов (порозовение). 3) Сужение зрачка: улучшение оксигенации в метаталамической области в переднем двухолмии среднего мозга. 4) Восстановление сознания во время проведения реанимации. 5) восстановление самостоятельного дыхания При определении бригадой скорой помощи: 4) Высокие "артефакт-комплексы" на кардиоскопе/кардиограмме. Если рассматривать сердце как диполь с положительным зарядом на эпикарде и отрицательным на эндокарде, то уплощение и смешение сердца относительно электрода будет сопровождаться изменением его потенциалов, записываемых на ЭКГ. По амплитуде и ширине "артефакт-комплексов" можно судить о сохранении возбудимости и тонуса миокарда, силе и активности сдавлений грудной клетки, ответной реакции сердца на медикаментозную терапию Чаще всего высокая амплитуда комплексов сопровождается пульсовым толчком на сонной артерии. 5) Капнометрия. Концентрация рС02 в выдыхаемом воздухе лучше всего коррелирует с сердечным выбросом и перфузионным давлением миокарда. Метод не находит широкого распространения, так как может быть выполнен только в клинике, хорошо оснащенной соответствующей аппаратурой. Ответ на задачу №25: 1. У данного больного возникла остановка сердца. 2. В возникшей ситуации показан комплекс мероприятий, называемый сердечно-лѐгочной реанимацией. Сюда входят: закрытый массаж сердца, восстановление проходимости дыхательных путей или при уже проводимой ИВЛ – вентиляция 100% кислородом, ранняя дефибрилляция, применение лекарственных средств (адреналин, лидокаин, атропин и др. по показаниям) через пунктированную центральную вену или при невозможности пункции еѐ – через интубационную трубку непосредственно в лѐгкие. 3. Открытый массаж сердца может проводиться в особых, чѐтко оговоренных ситуациях: при вскрытой грудной клетке при травме или во время операции, тампонаде сердца, раздавливании и флоттировании грудной клетки при травме, деформациях грудной клетки, выраженной эмфиземе, фибрилляции желудочков, не купируемой другими методами лечения, разрыве аневризмы аорты. 4. Об эффективности реанимации судят по следующим признакам: 1) Пульс на сонных артериях - свидетельство правильности выполнения массажа сердца и сохранения тонуса миокарда. 2) Изменение окраски кожных покровов (порозовение). 3) Сужение зрачка: улучшение оксигенации в метаталамической области в переднем двухолмии среднего мозга. 4) Восстановление сознания во время проведения реанимации. 5) Восстановление самостоятельного дыхания 6) Высокие "артефакт-комплексы" на кардиоскопе/кардиограмме. Если рассматривать сердце как диполь с положительным зарядом на эпикарде и отрицательным на эндокарде, то уплощение и смешение сердца относительно электрода будет сопровождаться изменением его потенциалов, записываемых на ЭКГ. По амплитуде и ширине "артефакт-комплексов" можно судить о сохранении возбудимости и тонуса миокарда, силе и активности сдавлений грудной клетки, ответной реакции сердца на медикаментозную терапию Чаще всего высокая амплитуда комплексов сопровождается пульсовым толчком на сонной артерии. 7) Капнометрия. Концентрация рС02 в выдыхаемом воздухе лучше всего коррелирует с сердечным выбросом и перфузионным давлением миокарда. 5. Согласно Инструкции МЗ РФ по определению момента смерти человека прекращение реанимационных мероприятий (дыхание изо рта в рот, непрямой массаж сердца, восстановление проходимости верхних дыхательных путей) во внебольничных условиях без привлечения бригады специалистов допустимо, если через 30 минут с начала их проведения не появились признаки восстановления деятельности ЦНС. Но имеет смысл продолжить их в случае реанимации детей, при утоплении, при рецидивирующей фибрилляции желудочков или когда пострадавший находится в состоянии гипотермии. В случае появления признаков восстановления функции ЦНС реанимация продолжается до восстановления сердечной деятельности и дыхания или до повторного исчезновения функций ЦНС. Допустим отказ от реанимационных мероприятий, проводимых специализированной бригадой, при невозможности использования аппаратного искусственного кровообращения или водителя ритма при наступлении ―смерти сердца‖ (прямая линия на ЭКГ в течение 30 мин). Стойкая фибрилляция не является основанием для прекращения реанимации и требует периодически повторяемой дефибрилляции. Прекращение реанимационных мероприятий допустимо также при установлении у больного хронического заболевания в терминальной стадии, а также при возникновении опасности для здоровья лица, производящего оживление, или ситуации, представляющей угрозу окружающим.
Ответ на задачу №26:
1. Внезапная потеря сознания может быть проявлением клинической смерти. 2. Признаки клинической смерти: 1) Отсутствие пульса на сонной артерии; 2) расширение зрачка с отсутствием его реакции на свет; 3) остановка дыхания; 4) отсутствие сознания; 5) бледность, реже цианоз кожных покровов; 6) отсутствие пульса на периферических артериях; 7) отсутствие артериального давления; 8) отсутствие тонов сердца. 3. Сначала необходимо диагностировать клиническую смерть. Для этого необходима оценка сознания, реакции зрачка, цвета кожных покровов, спонтанного дыхания, пульса на центральных артериях. После этого необходимо зафиксировать время клинической смерти, вызвать скорую помощь и приступить к реанимационным мероприятиям. 4. В первую очередь нужно обеспечить проходимость дыхательных путей (прием Сафара), прекардиальный удар, после чего ИВЛ, непрямой массаж сердца (2:15, если реаниматор один, если реаниматоров двое – 1:5). Через каждые 2—3 мин необходимо прекращать массаж сердца, чтобы определить появление самостоятельных сокращений сердца по пульсу на сонной артерии. При их появлении массаж сердца прекращают и продолжают ИВЛ. Показанием к прекращению реанимационных мероприятий в случае их неэффективности служат четкие признаки биологической смерти. 5. Согласно Инструкции МЗ РФ по определению момента смерти человека прекращение реанимационных мероприятий (дыхание изо рта в рот, непрямой массаж сердца, восстановление проходимости верхних дыхательных путей) во внебольничных условиях без привлечения бригады специалистов допустимо, если через 30 минут с начала их проведения не появились признаки восстановления деятельности ЦНС. Но имеет смысл продолжить их в случае реанимации детей, при утоплении, при рецидивирующей фибрилляции желудочков или когда пострадавший находится в состоянии гипотермии. В случае появления признаков восстановления функции ЦНС реанимация продолжается до восстановления сердечной деятельности и дыхания или до повторного исчезновения функций ЦНС. Допустим отказ от реанимационных мероприятий, проводимых специализированной бригадой, при невозможности использования аппаратного искусственного кровообращения или водителя ритма при наступлении ―смерти сердца‖ (прямая линия на ЭКГ в течение 30 мин). Стойкая фибрилляция не является основанием для прекращения реанимации и требует периодически повторяемой дефибрилляции. Прекращение реанимационных мероприятий допустимо также при установлении у больного хронического заболевания в терминальной стадии, а также при возникновении опасности для здоровья лица, производящего оживление, или ситуации, представляющей угрозу окружающим.
Ответ на задачу №27:
1. В условиях гипотермии эффективные реанимационные мероприятия возможны. 2. При утоплении в ледяной воде продолжительность клинической смерти увеличивается в 3-4 раза, так как общая гипотермия защищает кору мозга утонувшего от повреждающего действия гипоксии. 3. Признаки клинической смерти: 1) Отсутствие пульса на сонной артерии; 2) расширение зрачка с отсутствием его реакции на свет; 3) остановка дыхания; 4) отсутствие сознания; 5) бледность, реже цианоз кожных покровов; 6) отсутствие пульса на периферических артериях; 7) отсутствие артериального давления; 8) отсутствие тонов сердца. 4. Критерии эффективности реанимации: 1) Пульс на сонных артериях - свидетельство правильности выполнения массажа сердца и сохранения тонуса миокарда. 2)Восстановление самостоятельного дыхания. 3) Сужение зрачка: улучшение оксигенации в метаталамической области в переднем двухолмии среднего мозга. 4) Восстановление сознания во время проведения реанимации. 5) Изменение окраски кожных покровов (порозовение). 5. Наиболее частые причины смерти в первые минуты после извлечения больного из воды: отек легких, отек головного мозга, внезапная остановка сердца, острая почечная недостаточность.
Ответ на задачу №28:
1. Вероятно, больной получил тяжелую закрытую черепно-мозговую травму, что привело к клинической смерти. 2. Диагноз клинической смерти может быть поставлен на основании следующих признаков: 1) отсутствие пульса на сонной артерии; 2) расширение зрачка с отсутствием его реакции на свет; 3) остановка дыхания; 4) отсутствие сознания; 5) бледность, реже цианоз кожных покровов; 6) отсутствие пульса на периферических артериях; 7) отсутствие артериального давления; 8) отсутствие тонов сердца. 3. В первую очередь нужно обеспечить проходимость дыхательных путей (прием Сафара), прекардиальный удар, после чего ИВЛ, непрямой массаж сердца (2:15, если реаниматор один, если реаниматоров двое – 1:5). Через каждые 2—3 мин необходимо прекращать массаж сердца, чтобы определить появление самостоятельных сокращений сердца по пульсу на сонной артерии. 4. Согласно Инструкции МЗ РФ по определению момента смерти человека прекращение реанимационных мероприятий (дыхание изо рта в рот, непрямой массаж сердца, восстановление проходимости верхних дыхательных путей) во внебольничных условиях без привлечения бригады специалистов допустимо, если через 30 минут с начала их проведения не появились признаки восстановления деятельности ЦНС. Но имеет смысл продолжить их в случае реанимации детей, при утоплении, при рецидивирующей фибрилляции желудочков или когда пострадавший находится в состоянии гипотермии. 5. Продолжительность клинической смерти (то есть интервал времени от прекращения дыхания и сердцебиения до биологической смерти) составляет в среднем 5-6 минут. Это время увеличивается до 7-8 минут у детей и уменьшается до 3-4 минут у стариков. Зависит оно также от причин и обстоятельств смерти: чем тяжелее болезнь и дольше агония, тем короче клиническая смерть. При смерти от кровопотери, от множественных травм, при некоторых отравлениях клинической смерти как таковой нет - распад начинается едва ли не раньше, чем прекращается дыхание. Зато на холоде (при переохлаждении, при утоплении в ледяной воде) продолжительность клинической смерти удлиняется, по разным данным, от 15 минут до 1-2 часов.
Ответ на задачу №29:
1. При поражении электрическим током необходимо как можно быстрее освободить пострадавшего от действия электрического тока, так как от продолжительности его действия на организм зависит тяжесть электротравмы. Первым действием оказывающего помощь должно быть быстрое отключение той части электроустановки, которой касается пострадавший. Если отсутствует возможность быстрого отключения электроустановки, то необходимо принять меры к отделению пострадавшего от токоведущих частей, к которым он прикасался. При этом во всех случаях оказывающий помощь не должен прикасаться к пострадавшему без применения надлежащих мер предосторожности, так как это опасно для жизни. Он должен также следить за тем, чтобы самому не оказаться в контакте с токоведущей частью. Обезопасив пострадавшего от воздействия тока, срочно приступить к проведению искусственного дыхания методом «рот в рот» или «рот в нос». При отсутствии сердцебиения проводить также закрытый массаж сердца. Весь комплекс реанимационных мероприятий необходимо проводить настойчиво и долго. Когда пострадавший придет в себя, его необходимо напоить большим количеством жидкости, на область ожога наложить асептическую повязку и доставить в лечебное учреждение. Только выраженные признаки смерти могут указать на безнадежность дальнейших попыток оживления. 2. Электрический ток вызывает общие нарушения в организме — расстройство деятельности центральной нервной системы (ЦНС), сердечно- сосудистой и дыхательной систем. Возникает спазм диафрагмы, мышцы сердца, судороги скелетной мускулатуры и потеря сознания. Под влиянием тепла, которое образуется при прохождении электрического тока через ткани, возникают ожоги, которые особенно выражены у места входа и выхода электротока. 3. Электротравмы часто сопровождаются шоком, а причиной смерти являются параличи сердца, дыхания и мозговой деятельности. 4. Знаки тока (electrodermia) - это изменения кожи в виде безболезненных точечных или полосовидных возвышений эпидермиса, возникающие при поражении электрическим током. 5. Об эффективности реанимации судят по следующим признакам: 1) Пульс на сонных артериях - свидетельство правильности выполнения массажа сердца и сохранения тонуса миокарда. 2) Изменение окраски кожных покровов (порозовение). 3) Сужение зрачка: улучшение оксигенации в метаталамической области в переднем двухолмии среднего мозга. 4) Восстановление сознания во время проведения реанимации. 5)Восстановление самостоятельного дыхания 6) Высокие "артефакт-комплексы" на кардиоскопе/кардиограмме. Если рассматривать сердце как диполь с положительным зарядом на эпикарде и отрицательным на эндокарде, то уплощение и смешение сердца относительно электрода будет сопровождаться изменением его потенциалов, записываемых на ЭКГ. По амплитуде и ширине "артефакт-комплексов" можно судить о сохранении возбудимости и тонуса миокарда, силе и активности сдавлений грудной клетки, ответной реакции сердца на медикаментозную терапию Чаще всего высокая амплитуда комплексов сопровождается пульсовым толчком на сонной артерии. 7) Капнометрия. Концентрация рС02 в выдыхаемом воздухе лучше всего коррелирует с сердечным выбросом и перфузионным давлением миокарда.
Ответ на задачу №30:
1. Автодорожная травма. Закрытый перелом средней трети левого бедра. Геморрагический шок IV ст. 2. Относительные признаки перелома: боль — усиливается в месте перелома при имитации осевой нагрузки; отѐк — возникает в области повреждения, как правило, не сразу; гематома — появляется в области перелома (чаще не сразу).Пульсирующая гематома свидетельствует о продолжающемся интенсивном кровотечении. Нарушение функции повреждѐнной конечности —невозможность нагрузки на повреждѐнную часть тела и значительное ограничение подвижности. Абсолютные признаки перелома: неестественное положение конечности; патологическая подвижность (при неполных переломах определяется не всегда) — конечность подвижна в том месте, где нет сустава; крепитация (своеобразный хруст) — ощущается под рукой в месте перелома, иногда слышна ухом; костные отломки — при открытом переломе они могут быть видны в ране. 3. Показаниями к закрытому массажу сердца являются: отсутствие артериального давления, тонов сердца, пульса на сонной и периферических артериях. 4. Об эффективности реанимации судят по следующим признакам: 1) Пульс на сонных артериях - свидетельство правильности выполнения массажа сердца и сохранения тонуса миокарда. 2) Изменение окраски кожных покровов (порозовение). 3) Сужение зрачка: улучшение оксигенации в метаталамической области в переднем двухолмии среднего мозга. 4) Восстановление сознания во время проведения реанимации. 5)Восстановление самостоятельного дыхания 5. При оказании реанимационных мероприятий одним человеком соотношение частоты массажа сердца и искусственного дыхания должны быть 15:2.
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1143 | Нарушение авторских прав |