АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Глава 2. ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ
ИМИТАЦИОННОГО МОДЕЛИРОВАНИЯ
ПОВЕДЕНИЯ
Как ни парадоксально, но, пытаясь помочь людям найти себя в реальном мире, психотерапия укрывается в уединенных кабинетах. Поскольку психотерапевтическое воздействие должно помочь клиенту эффективно адаптироваться в жизни, можно было бы предположить, что психотерапия изберет модель, наиболее приближенную к естественным условиям. Терапевты-бихевиористы предполагали, что одни и те же принципы обучения лежат в основе как адаптивного, так и неприспособленного и патологического поведения.
Тем не менее традиционная, особенно психоаналитическая терапия избрала иную модель, в соответствии с которой проблемы пациентов могут рассматриваться независимо от реального контекста их проявления. В процессе лечения такой контекст упоминается исключительно абстрактно, как бы следуя теории, по которой психологические проблемы порождаются интрапсихическими процессами, как сознательными, так и бессознательными, а также взаимодействием сил, которые исходят из самого человека. Терапевтическое воздействие на эти силы и процессы должно в конечном счете изменить поведение пациента не только в кабинете у терапевта, но и в реальных условиях. Поэтому воспроизведение реального контекста в рамках терапевтической сессии считалось необязательным и даже отвлекающим.
Дж. Морено, основатель психодрамы, поставил целью свести к минимуму несходство контекстов традиционной психодинамической терапии и реальной жизни. Концепция Морено становится очевидной из рассказа о его встрече с Фрейдом в Вене в 1912 г. Будучи еще студентом, Морено посетил одну из лекций Фрейда, в которой тот анализировал телепатический сон. В конце лекции Фрейд спросил Морено, чем тот занимается. Морено ответил: "Доктор Фрейд, я начинаю с того момента, на котором вы останавливаетесь. Вы принимаете людей в искусственной обстановке своего кабинета. Я встречаюсь с людьми на улице или у них дома, в их естественном окружении. Я стараюсь вселить в них мужество увидеть эти сны снова..." (Морено, 1964).
Появившись в начале XX века, идея включить в психотерапевтический контекст ситуации из реальной жизни приобрела популярность лишь 20-30 лет спустя. Психотерапевты постепенно убеждались, что подобное включение является не только полезным, но и представляет собой важный элемент психотерапевтического процесса. В принципе объединить терапию и ситуации реальной жизни можно двумя способами: либо подвести Магомета к горе (кабинетное лечение перенести в реальную жизнь) или гору подвести к Магомету (перенести ситуации реальной жизни в кабинет). Первый вариант известен как терапия in vivo, второй — как имитационное моделирование поведения, или клинические ролевые игры.
Подход in vivo может принимать разные формы типа терапии в социальном контексте или реабилитационной терапии, основанные на эклектических, психодинамических и даже психоаналитических моделях. Однако особенно успешно применялся подход in vivo в последние два десятилетия в рамках метода модификации поведения. В результате наиболее эффективные методы лечения классических фобий, боязни критики, отказов, неодобрения стали включать ситуации постепенного приближения к реальности, к объектам, лицам, ситуациям и событиям, вызывающим тревогу.
Морено писал, что психодраматический подход предоставляет пациенту возможность "психодинамической и социокультурной подстройки к нежелательной естественной среде". Вариантами терапевтического воздействия могут служить "экзистенциальная психодрама в рамках самого сообщества" (in vivo) или адаптированный лабораторный метод "нейтрального, объективного и гибкого терапевтического театра" (in vitro). Последний метод предполагает применение поведенческого моделирования экзистенциальных реалий с помощью ролевых игр в кабинете терапевта.
Интересен факт (подтверждаемый клинической практикой), что преимуществом данного метода становится именно неточность отражения внешней реальности. Известно, что для модификации системы необходимо изменить как минимум одно правило, влияющее на ее функционирование, выйти за рамки системы, оценить, устранить, а часто заменить одно из правил.
Именно на этом принципе построено воздействие терапевтической среды. Люди обращаются за лечением, так как не могут удовлетворительно функционировать в своей естественной среде (системе). Чтобы помочь пациентам рассмотреть иные возможности функционирования, им необходимо предложить выйти за рамки системы, оставить ее на время, включиться в другую систему — терапевтическую среду. В новой системе действуют новые правила, которые называют по-разному: безусловное уважение, принятие, поддержка, защищенная среда, атмосфера безоценочности. Но когда пациенты и терапевты начинают взаимодействовать в рамках этой новой системы, в действие вступают другие важные правила, например: "система призвана проанализировать жалобы пациентов и их поведение в кабинете терапевта".
Итак, можно с уверенностью утверждать, что терапевтическая ситуация (корректирующая система) лишь проиграет, отразив реальные события без искажений. Тем не менее обе системы максимально приближаются друг к другу, давая пациентам возможность переносить преимущества терапевтической системы на свою естественную среду (систему), тем самым лучше адаптируясь к последней.
Следует заметить, что терапевтическая ситуация сродни любой другой экспериментальной обстановке, так как построена как самодостаточная, подготовленная среда, управляемая терапевтом с помощью свода правил (например, поощрение свободы высказываний, атмосферы принятия). Часто в рамках терапевтической ситуации делаются попытки смоделировать или активизировать поведение, которое в конечном счете должно стать доминирующим за пределами кабинета врача. Однако традиционная психотерапия останавливается на этом, сосредоточивая основные усилия на анализе содержания и процессов[3]. Верно ли это? Раз уж терапевтическая среда включает в себя элементы моделирования поведения, не было бы более естественным расширить применение этого метода с помощью клинических ролевых игр?
Не секрет, что подобное предположение наталкивается на возражения. Во-первых, применение клинических ролевых игр и моделирования поведения переключает центр внимания с лечения посредством теоретического обучения, осознавания и инсайта на лечение путем обучения в непосредственном опыте, в действии (как это все чаще происходит в семейной терапии и консультации супружеских пар).
Во-вторых, смещение в сторону обучения через непосредственный опыт может изменить саму форму работы терапевта, поскольку ему придется не только и не столько интерпретировать содержание и процессы, сколько принимать на себя ответственность при подборе конкретных ситуаций и создании благоприятной для терапевтического воздействия среды. Однако необходимо понимать, что предлагаемое изменение может лишь обогатить инструментарий терапевта, а не сузить или ограничить его традиционную роль. Активизированные процессы моделирования поведения сами обладают интерпретирующей способностью, и применяющий клинические ролевые игры терапевт может в большей степени полагаться на инсайт и осознавание пациентов, достигаемые в реальном действии.
В-третьих, можно было бы не согласиться с тем, что традиционная вербальная терапия якобы не предоставляет пациентам возможности приобрести опыт нового поведения. Ведь пациента всячески поощряют пережить старые, новые и даже гипотетические жизненные ситуации в своем воображении. Не может ли статься, что использование клинических ролевых игр не добавляет ничего нового к уже существующей и отточенной модели традиционной психотерапии?
Безусловно, вербальные терапии, особенно в рамках "эклектического подхода", используют "моделирование вообще", когда пациенты вспоминают, а следовательно, переживают случившееся в прошлом или происходящее здесь и сейчас. Однако нельзя не учитывать разницы между абстрактной моделью и конкретной клинической ролевой игрой, между намерениями и действиями, которые, увы, часто не совпадают. Более того, в абстрактной модели пациент полностью сохраняет контроль над происходящим и может сознательно избегать неприятных и трудных эпизодов, тогда как в клинических ролевых играх часть контроля переходит в руки вспомогательных лиц, чьи реакции не всегда предсказуемы.
Однако в отличие от реальной жизни, когда принятое решение или поступок приводят к последствиям, с которыми человеку приходится смириться, при ролевой имитации такие последствия легко изменить. Поэтому, во-первых, отсутствие реального страха делает пациентов более открытыми, а во-вторых, их поступки во время игры подтверждают прогнозы относительно их поведения в будущем.
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 590 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
|