АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Предплечье

Костей предплечья две - лучевая и локтевая. Они находятся рядом и параллельны, если ладонь при поднятой вверх руке направлена назад; если же ладонь развернуть в противоположную сторону, то есть вперед, то лучевая и локтевая кости как бы перекрещиваются (рис. 1.10).

Рис 1.10. Кости левого предплечья

Это движение, то есть вращение кисти вокруг оси, проходящей через предплечье, в анатомии называется пронацией или супинацией в зависимости от его направления (рис. 1.11): внутрь - пронация, или наружу - супинация.

Рис 1.11. Пронация и супинация

Лучевая кость, radius (рис. 1.12), находится (естественно) на лучевой стороне предплечья, то есть на той же его стороне, что и большой палец. Она обладает вытянутым телом, округлым с лучевой и заостренным с локтевой стороны, и двумя концами: проксимальным, с цилиндрической головкой и сравнительно массивным дистальным. Кроме того, недалеко от проксимального конца лучевой кости на локтевой ее стороне расположена хорошо развитая бугристость, к которой прикрепляется двуглавая мышца плеча.

Рис 1.12 Лучевая кость левой руки. Вид с ладонной стороны

На дистальном конце лучевой кости располагаются две вогнутых суставных поверхности: запястная, обращенная дистально, и локтевая вырезка, обращенная в локтевую сторону. К запястной поверхности примыкают ладьевидная и полулунная кости, к локтевой вырезке - суставная окружность дистальной головки локтевой кости. С лучевой стороны запястную поверхность ограничивает (отчасти защищая лучезапястный сустав) шиловидный отросток лучевой кости, чья округлая форма, однако, совершенно не соответствует названию и он хорошо прощупывается через кожу.

Проксимальная головка лучевой кости отделена от тела отчетливой шейкой, проксимальная поверхность головки вогнута - это суставная поверхность, сочленяющаяся с плечевой костью. На боковой поверхности головки располагается суставная окружность лучевой кости, которая вместе с лучевой вырезкой локтевой кости образует проксимальный лучелоктевой сустав.

Идентификация. Лучевая кость прощупывается во многих местах, а особенно отчетливо - в своей дистальной части. Там легко определяется шиловидный отросток, тыльная граница запястной поверхности вплоть до головки локтевой кости и далее, в проксимальном направлении, тыльная и лучевая части поверхности приблизительно на половину ее длины. Ближе к локтю лучевая кость одевается в мускулы, но у самого локтевого сустава с тыльно-лучевой стороны можно прощупать ее шейку и головку, а также границу между головкой и плечевой костью. Для контроля можно взять кисть клиента и осуществить ею вращение (супинацию или пронацию); тогда явственно ощущается вращение лучевой головки, а плечевая кость остается неподвижной. Лучевые шейка и головка прощупываются по всей своей тыльной и тыльно-лучевой поверхностям вплоть до соединения с локтевой костью и районе проксимального лучелоктевого сустава.

Массаж. Поверхность лучевой кости массируем там, где она прощупывается, то есть в тыльной и лучевой областях дистальной ее половины эллиптическим массажем Ковшиком. Отдельно двойным перекатом массируем шейку и головку в различных поворотах кисти - от крайней пронации до крайней супинации, чтобы охватить их со всех сторон.

Запястную суставную поверхность массируем притиранием; при этом кисть вращаем вокруг двух осей: во-первых, сгибая и разгибая, а во-вторых, отводя ее попеременно в лучевую и локтевую сторону. Локтевую вырезку также массируем притиранием, прижимая головку локтевой кости к лучевой и попеременно пронируя и супинируя кисть. Осуществляя этот прием, массажисту удобно обхватить предплечье клиента чуть выше запястья своей рукой и слегка сжать его. Аналогично массируется суставная окружность, расположенная на головке лучевой кости, но массажист обхватывает предплечье клиента чуть ниже локтевого сустава. Притирания в дистальном и проксимальном лучелоктевых суставах можно применять одновременно: тогда массажист обхватывает предплечье клиента в указанных местах двумя руками и пронирует-супинирует его кисть. И, наконец, проксимальную поверхность головки лучевой кости, сочленяющуюся с плечевой костью, притираем, отведя кисть в лучевую сторону, прижав ее в направлении к локтю и сгибая-разгибая руку клиента в локтевом суставе.

Локтевая кость, ulna (рис. 1.13), в противоположность лучевой, имеет более массивный проксимальный конец и менее массивный дистальный, несущий на себе круглую головку, завершающуюся шиловидным отростком.

Рис 1.13 Локтевая кость левой руки. Вид со стороны лучевой кости

Большая часть боковой поверхности головки занята суставной окружностью - поверхностью, которая вместе с локтевой вырезкой лучевой кости образует дистальный лучелоктевой сустав (рис. 1.14).

Рис 1.14 Дистальный лучелоктевой сустав левой руки

На дистальной поверхности головки имеется небольшая гладкая ямка - суставная поверхность, обращенная к трехгранной кости. Тело локтевой кости в общем округло, но в среднем отделе имеет острый край, направленный в сторону лучевой кости.

Проксимальный конец локтевой кости имеет довольно сложное строение (при виде сбоку она немного напоминает гаечный ключ). В нем выделяются локтевой и венечный отростки, в совокупности ограничивающие блоковидную суставную поверхность, называемую блоковидной вырезкой, и сочленяющуюся с плечевой костью. На локтевой поверхности венечного отростка располагается небольшая вогнутая лучевая вырезка - суставная поверхность, которая вместе с суставной окружностью лучевой кости образует проксимальный лучелоктевой сустав.

Идентификация локтевой кости в ее дистальной части несложна: легко прощупываются шиловидный отросток на тыльно-локтевом крае предплечья чуть проксимальнее запястья, головка, шейка и локтевая часть поверхности кости по всей ее длине вплоть до локтевого отростка. Локтевой отросток массажисту очень полезно научиться прощупывать не только с локтевой и проксимальной, но и с лучевой стороны. Это лучше всего делать, когда рука немного согнута в локте, под углом около 150 градусов, и захватывать его двумя пальцами с той и другой стороны одновременно, что необходимо для выполнения некоторых описываемых ниже массажных приемов.

Массаж. Шиловидный отросток и головку массируем двойным перекатом Стрелой; шейку головки и локтевую часть поверхности кости массируем эллиптическим массажем Ковшиком - до локтевого отростка включительно. Притирания дистальной суставной поверхности головки, суставной окружности и лучевой вырезки выполняются так же, как в описании массажа лучевой кости, разница лишь в акценте внимания массажиста - в данном случае он представляет как очищаемые и восстанавливаемые суставные поверхности локтевой кости, а суставные поверхности лучевой выступают как инструменты очищения.

Притирание блоковидной вырезки см. в описании массажа плечевой кости. Помимо притирания, в лучезапястном суставе (образованном проксимальными поверхностями ладьевидной, полулунной и трехгранной костей, с одной стороны, и дистальными поверхностями лучевой и локтевой костей, с другой) полезно сделать поперечное растяжение и, если суставная сумка достаточно эластична, почистить его суставную щель двумя Гребешками, расположенными вдоль запястья с тыльной и ладонной стороны (массаж двойной перекат). Поперечное растяжение эффективно и для дистального лучелоктевого сустава, при этом одной рукой массажист фиксирует лучевую кость, а другой перемещает головку локтевой в тыльно-ладонном направлении, оттягивая ее при этом в локтевом направлении. После этого двумя Кисточками, вводимыми с ладонной и тыльной стороны, в суставной щели делаем поперечный массаж двойным перекатом. Если локоть в целом эластичен, то можно попытаться провести аналогичные действия в проксимальном лучелоктевом суставе, но он существенно менее подвижен.

Плечо

Плечевая кость, humerus (рис. 1.15), имеет вытянутое округлое тело и два конца - проксимальный и дистальный.

Рис 1.15 Плечевая кость левой руки

Ближе к дистальному концу тело расширяется в стороны, образуя отчетливые края - латеральный и медиальный (первый - довольно острый), переходящие в своей дистальной части в шероховатые выпуклости - латеральный и медиальный надмыщелки (рис. 1.16), к которым прикрепляются многие мышцы предплечья; медиальный надмыщелок выражен более отчетливо и легко прощупывается.

Рис 1.16 Дистальный конец плечевой кости левой руки

Дистальный конец кости содержит две суставных поверхности: это шаровидная головочка, capitulum humeri, иначе называемая головкой мыщелка, сочленяющаяся с лучевой костью, и блок асимметричной блоковидной формы, сочленяющийся с блоковидной вырезкой локтевой кости.

С передней стороны кости над головкой мыщелка и блоком располагаются, соответственно, лучевая и венечная ямки, в последнюю при крайнем сгибании локтя входит венечный отросток локтевой кости.

С задней стороны кости головка мыщелка не видна, зато над блоком располагается глубокая ямка локтевого отростка, в которую при полном разгибании локтя входит локтевой отросток локтевой кости. Рядом с ней, с медиальной стороны, расположена бороздка локтевого нерва, и здесь массажисту следует быть очень осторожным, не нажимать на нерв. Венечная и локтевая ямки почти соприкасаются: костная пластинка, их разделяющая, весьма тонка, а иногда и продырявлена.

В средней части тела кости на ее передней стороне расположена дельтовидная бугристость - место прикрепления соответствующей мышцы.

Ближе к проксимальному концу тело расширяется, образуя хирургическую шейку (называемую так по причине частых переломов плеча в этом месте), которая затем переходит в головку плеча (caput humeri), отделенную от кости неглубокой бороздкой - анатомической шейкой. Перед анатомической шейкой расположены два бугорка - большой (латерально) и малый (спереди), между ними располагается отчетливая межбугорковая борозда, в которой лежит сухожилие двуглавой мышцы плеча (длинной головки).

Идентификация. Легко прощупываются оба надмыщелка и предшествующее им расширение тела плечевой кости. Продвигаясь по медиальному надмыщелку, легко определить его дистальную поверхность и медиальную поверхность блока; далее в дистальном направлении находится уже локтевая кость. С латеральной стороны дистальнее латерального надмыщелка находится головка лучевой кости; щель между ними, плечелучевой сустав, отчетливо пальпируется. Кроме того, легко прощупывается при слегка согнутом локте проксимальная часть локтевой ямки.

В своей средней части тело плечевой кости лучше прощупывается с боковых сторон. При небольшом навыке массажиста и расслабленной дельтовидной мышце клиента легко нащупать малый бугорок (он находится чуть ниже акромиального отростка лопатки и направлен прямо вперед, если рука клиента опущена вниз и развернута ладонью вперед) и расположенную латерально рядом с ним межбугорковую борозду, идущую в дистальном направлении. Большой бугорок прощупывается как некоторая бугристость на латеральной стороне головки плечевой кости. Головка всюду под акромиальным отростком лопатки прощупывается достаточно определенно в своих задней, латеральной, передней и передне-медиальной частях вплоть до клювовидного отростка лопатки.

Массаж. Боковые (латеральную и медиальную) поверхности кости осторожно массируем начиная с надмыщелков, уделяя им особое внимание, эллиптическим массажем в направлении снизу вверх, имея в виду, что эти области весьма чувствительны. Далее двойным перекатом Стрелой массируем локтевую ямку вокруг локтевого отростка (рука чуть согнута и по возможности расслаблена), стараясь зайти как можно глубже. Массаж суставных поверхностей плечевой кости рассмотрен в описаниях массажа локтевого и плечевого суставов.

Массаж локтевого сустава. Этот сустав (рис. 1.17) устроен довольно сложно, так как в пределах его суставной сумки находятся суставные поверхности трех костей, и соответственно в нем различаются три сустава: плечелучевой, плечелоктевой и (проксимальный) лучелоктевой.

Рис 1.17. Локтевой сустав левой руки

Массаж третьего мы уже рассмотрели, так что остается рассмотреть первый и второй.

Плечелучевой сустав вначале притирается, отвернув кисть в лучевую сторону (см. описание этого приема в массаже лучевой кости). Затем в положении максимальной супинации (например, когда рука клиента разогнута в локте и лежит перед ним ладонью вверх) осуществляем поперечное растяжение, фиксируя дистальный конец плеча, оттягивая предплечье в дистальном направлении и перемещая головку лучевой кости в тыльно-ладонном направлении. Если последний прием удастся осуществить и сустав расслабляется, можно попробовать войти в суставную щель одновременно с тыльной и ладонной стороны двумя Кисточками (поперечный двойной перекат).

Лучелоктевой сустав притираем аналогично плечелучевому, но отвернув кисть клиента в локтевую сторону. Другой эффективный вариант притирания выглядит так: массажист одной своей рукой обхватывает полусогнутую в локте руку клиента за надмыщелки со стороны локтевой ямки, а другой своей рукой захватывает локтевой отросток с лучевой и локтевой стороны (рис. 1.18) и, прижимая его к боку плечевой кости, то есть в сторону первой своей руки, двигает им попеременно в лучевую и локтевую сторону, то есть в направлении поперек предплечья.

Рис 1.18. Притирание в локтевом суставе

Поперечное растяжение в плечелучевом суставе можно выполнять при различных углах сгибания локтя. Например, при почти полностью разогнутом локте можно, оттянув локтевой отросток в дистальном направлении, перемещать его попеременно в лучевом и локтевом направлениях. Согнутый под углом 90 градусов локоть можно массировать поперечным растяжением так: попросить клиента поставить локоть на горизонтальную поверхность и расположить руку так, чтобы предплечье было вертикально, а плечо горизонтально. После этого одну свою руку массажист кладет на дистальный конец плеча, чуть проксимальнее локтевого отростка и прижимает его вниз, а другой рукой обхватывает с боков локтевой отросток и перемещает его в горизонтальной плоскости в лучевую-локтевую стороны. Вход в суставную щель плечелоктевого сустава можно осуществлять с медиальной стороны, отведя предплечье в лучевую сторону и осуществляя двойной перекат Кисточкой в пространстве между блоком плечевой кости и блоковидной вырезкой локтевой кости.

Маргинальная зона локтевого сустава - это область соприкосновения трех костей: локтевой, лучевой и плечевой. Эту зону можно массировать двусторонним Ершиком как тоннель, прободающий разогнутый локоть с тыльной к ладонной стороне. Вход в этот тоннель на тыльной стороне руки легко пальпируется: это точка, поставив на которую палец, массажист ощущает все три кости одновременно. Она находится у основания локтевого отростка с лучевой его стороны, чуть проксимальнее места, где начинается лучевая кость. Ладонная точка входа в тоннель - центр локтевой ямки.

Мышцы предплечья. Теперь, описав устройство плечевой кости, мы можем вернуться к мышцам, расположенным на предплечье - многие из них (и все, описываемые ниже) прикрепляются именно к плечевой кости, причем преимущественно к надмыщелкам (латеральному и медиальному).

Плечелучевая мышца, m. brachioradialis (рис. 1.20), веретенообразной формы, в дистальной своей части, как и большинство мышц предплечья, превращается в длинное сухожилие, прикрепляющееся к лучевому краю лучевой кости вблизи ее дистального конца. Проксимальный конец прикрепляется к латеральному краю плечевой кости длинной узкой полоской.

Рис 1.20. Плечелучевая мышца левой руки. Вид с ладонной стороны

Функция: сгибает руку в локте.

Идентификация. Мышца отчетливо контурируется, если согнуть руку клиента в локте под углом 90 градусов, развернув его кисть так, чтобы большой палец был направлен в сторону плеча, и, попросив клиента согнуть руку в локте до отказа, воспрепятствовать этому сгибанию, то есть удержать предплечье на месте. Тогда дистальнее локтевой ямки становится видимым брюшко мышцы.

Массаж. Сначала эллиптическим массажем прорабатываем места прикрепления мышцы на костях, после чего поперечной Кисточкой или Гребешком прокапываем "канавки" между этой мышцей и соседними, с тыльной стороны предплечья отделяя ее от длинного лучевого разгибателя запястья, а с ладонной - от лучевого сгибателя запястья. Эти "канавки" можно попытаться соединить (эфирно) под брюшком мышцы, отделяя ее тем самым от более глубоко лежащих мышц предплечья.

Длинный лучевой разгибатель запястья, m. extensor carpi radialis longus (рис. 1.21), веретенообразная мышца с длинным сухожилием, составляющим около двух третей ее длины и прикрепляющимся к тыльной поверхности основания 2-й пястной кости. Проксимальный конец мышцы прикрепляется к плечевой кости чуть проксимальнее латерального надмыщелка.

Рис 1.21. Длинный лучевой разгибатель запястья. Вид с тыльной стороны

Идентификация. Брюшко мышцы отчетливо проступает с тыльной стороны предплечья, если с усилием разогнуть до отказа кисть; особенно рельефно оно выглядит, если рука при этом полностью согнута в локте. При разогнутом локте и с усилием разогнутыми пальцами кисти видна граница между длинным лучевым разгибателем запястья и разгибателем пальцев (второй располагается в локтевую сторону от первого). Для того, чтобы увидеть границу между длинным лучевым разгибателем и плечелучевой мышцей, нужно напрячь последнюю с помощью приема, описанного при ее идентификации, и сверх того максимально разогнуть кисть: тогда контурируются брюшки обеих мышц. Сухожилие длинного лучевого разгибателя легко пальпируется по всей его длине при сокращенной мышце, а особенно отчетливо - на уровне запястья.

Массаж проводится в целом аналогично массажу плечелучевой мышцы, с тщательным отделением массируемой мышцы от соседних - плечелучевой и разгибателя пальцев. Маргинальная область перехода сухожилия в мышечные волокна расположена чуть проксимальнее середины предплечья.

Разгибатель пальцев, m. extensor digitorum (рис. 1.22) - веретенообразной формы. Проксимальный конец прикрепляется к латеральному надмыщелку плечевой кости. Несколько дистальнее середины предплечья мышечное брюшко переходит в четыре рядом лежащих сухожилия, которые на уровне запястья веерообразно расходятся, идут по тыльным поверхностям 2 - 5-й пястных костей и пальцев, прикрепляясь в конце к тыльной стороне оснований средних и дистальных фаланг этих пальцев.

Рис 1.22. Разгибатель пальцев. Вид с тыльной стороны

Функция: разгибает пальцы и кисть в целом.

Идентификация. Мышца располагается на тыльной стороне запястья; по лучевую сторону от нее находится длинный лучевой разгибатель кисти, по локтевую - локтевой разгибатель кисти. Если распрямить руку в локте и максимально разогнуть пальцы, то брюшко контурируется под кожей и становятся отчетливыми ее сухожилия на тыльной стороне пясти; с некоторым трудом они прощупываются и на проксимальных фалангах 2 - 5-го пальцев.

Массаж начинаем с мест прикрепления сухожилий, то есть оснований средних и дистальных фаланг пальцев (перекат Стрелой), затем массируем сухожилия на средних и проксимальных фалангах (эллиптический массаж), можно все сразу четырьмя пальцами руки массажиста, и на пястных костях. Над запястьем все четыре сухожилия собираются вместе, и далее ведем фронтальный эллиптический массаж в проксимальном направлении Кисточкой, мысленно стараясь разделить сухожилия одно от другого, а каждое - на отдельные волокна. Особое внимание и время уделяем маргинальной зоне перехода сухожильных волокон в мышечные - она расположена от запястья приблизительно на треть длины предплечья. Переходя к фронтальному массажу брюшка Гребешком, следует вначале прокопать поперечной Кисточкой "канавки", отделяющие его от соседних мышц, а также место его прикрепления к плечевой кости на латеральном надмыщелке.

Локтевой разгибатель запястья, m. extensor carpi ulnaris (рис. 1.23) - веретенообразная мышца, расположенная на тыльно-локтевой части предплечья.

Рис 1.23. Локтевой разгибатель запястья. Вид с тыльной стороны

Длинное брюшко заканчивается коротким, сравнительно с вышеописанными мышцами, сухожилием (его длина приблизительно равна ширине запястья), которое прикрепляется к тыльнолоктевому краю поверхности основания 5-й пястной кости. Проксимальный конец мышцы прикрепляется к латеральному надмыщелку.
Функция: разгибая кисть, отводит ее в тыльно-локтевую сторону.

Идентификация. Сухожилие мышцы толстое и отчетливо прощупывается по всей своей длине, если мышца напряжена. Для того, чтобы напрячь мышцу, нужно распрямить руку в локте и попытаться отвести в локтевую сторону разогнутую в запястье кисть. При этом мышца контурируется по всей длине. В лучевую сторону от нее располагается разгибатель пальцев, с противоположной стороны находится локтевой сгибатель запястья, и на границе между последним и локтевым разгибателем запястья отчетливо прощупывается локтевая кость.

Массаж. Как обычно, сначала массируем места прикрепления мышцы, потом фронтальной Кисточкой сухожилие, после чего обозначаем поперечным Гребешком границы брюшка и наконец фронтальным Гребешком массируем брюшко.

Локтевой сгибатель запястья, m. flexor carpi ulnaris (рис. 1.24), находится на локтевом крае предплечья.

Рис 1.24. Локтевой сгибатель запястья. Вид с локтевой стороны

Имеет длинное брюшко и сравнительно толстое сухожилие, прикрепляющееся к гороховидной кости и далее к крючковидной кости и ладонной поверхности основания 5-й пястной кости. В проксимальной части брюшко разделяется на две головки: плечевую, прикрепляющуюся к передней стороне медиального надмыщелка плечевой кости, и локтевую, прикрепляющуюся длинной узкой полоской к тыльной поверхности локтевой кости и локтевого отростка.

Функция: сгибает кисть, отводя ее в локтевую сторону.

Идентификация. В тыльном направлении от мышцы по всей ее длине отчетливо пальпируется локтевая кость и ее локтевой отросток. Мышца напрягается, если максимально отвести кисть в локтевую сторону, расслабив пальцы, и тогда легко прощупывается. Ее край с ладонной стороны находится над более глубоко лежащей мышцей - поверхностным сгибателем пальцев, на некотором расстоянии в лучевом направлении находится длинная ладонная мышца.

Массаж. К обычной схеме (см. массаж локтевого разгибателя запястья) добавляется эллиптический массаж Стрелой полосы прикрепления мышцы к локтевой кости.

Длинная ладонная мышца, m. palmaris longus (рис. 1.25) - веретенообразная, с весьма коротким брюшком, прикрепляющимся спереди к медиальному подмыщелку плечевой кости. Располагается на ладонной поверхности предплечья. Длинное сухожилие мышцы, перейдя запястье, вплетается в ладонный апоневроз - сухожильное растяжение, находящееся непосредственно под кожей ладони и покрывающее большую часть поверхности пясти.

Рис 1.25. Длинная ладонная мышца. Вид с ладонной стороны

Функция: натягивая апоневроз, сгибает кисть.

Идентификация. Если попросить клиента согнуть руку в запястье и воспрепятствовать этому движению, то на ладонной поверхности предплечья около запястья вздуются два сухожилия: с локтевой стороны это сухожилие ладонной мышцы, а с лучевой - сухожилие лучевого сгибателя запястья (нередко они контурируются и при расслабленной руке). Поднимаясь вверх по сухожилию, в верхней трети предплечья нетрудно обнаружить узкое, но четко очерченное брюшко мышцы. Локтевой край брюшка мышцы располагается над поверхностным разгибателем пальцев, лучевой граничит с лучевым сгибателем запястья.

Массаж проводится по той же схеме, что и массаж локтевого разгибателя запястья, но вместо массажа места дистального прикрепления производится эллиптический массаж Ковшиком ладонного апоневроза от запястья до основания пальцев. Последний прием очень важен, так как этот апоневроз - как, впрочем, и остальные, о которых речь впереди, - нередко бывает сильно загрязнен энергетически и информационно. Если он плохо чистится эллиптическим массажем, можно попробовать аккуратно поскрести ладонь ногтями, вырастив в качестве их продолжения эфирные, которые и войдут в контакт с апоневрозом, по обычной схеме взаимодействуя с архетипом: движение ногтей к себе инициирует восходящий поток, от себя - нисходящий. Особое внимание следует уделить маргинальной зоне перехода сухожилия мышцы в апоневроз в середине проксимальной части ладони.

Лучевой сгибатель запястья, m. flexor carpi radialis (рис. 1.26), расположенный на ладонной стороне предплечья. Мышца довольно большая, плоская; в дистальной части превращается в сухожилие, прикрепляющееся к ладонной поверхности основания 2-й пястной кости. При напряжении мышцы, а зачастую и в расслабленном состоянии, сухожилие отчетливо контурируется на нижней четверти предплечья рядом с сухожилием длинной ладонной мышцы по лучевую сторону от последнего. В проксимальной части прикрепляется (спереди) к медиальному надмыщелку плечевой кости.

Рис 1.26. Лучевой сгибатель запястья. Вид с ладонной стороны

Функция: сгибает кисть

Идентификация. Мышца легко пальпируется, если идти по ее сухожилию от запястья в проксимальном направлении. Приблизительно в середине предплечья оно превращается в приличное брюшко, которое прямо следует к латеральному надмыщелку. По локтевую сторону от этого брюшка находится длинная ладонная мышца, а в лучевую - плечелучевая.

Массаж проводится по той же схеме, что и массаж локтевого разгибателя запястья.

Поверхностный сгибатель пальцев, m. flexor digitorum superficialis (рис. 1.27), расположен с ладонной стороны предплечья, но вопреки своему названию, является мышцей второго слоя (глубокий сгибатель пальцев залегает еще глубже), располагающейся под тремя вышеописанными мышцами, то есть локтевым сгибателем запястья, длинной ладонной мышцей и лучевым сгибателем запястья. В своем проксимальном отделе мышца состоит из двух частей: узкой и длинной плечелоктевой головки, прикрепляющейся спереди к медиальному надмыщелку плечевой кости и венечному отростку локтевой, и широкой лучевой головки, прикрепляющейся косой узкой полоской к ладонной поверхности лучевой кости. Головки объединяются вместе с локтевой стороны предплечья и, следуя дистально, превращаются в четыре сухожилия, которые, пройдя через запястье ближе к его локтевому краю, расходятся веером по пясти к основанию 2-5-го пальцев и затем следуют по их ладонной стороне до прикрепления к краям основания средних фаланг.

Рис 1.27. Поверхностный сгибатель пальцев. Вид с ладонной стороны

Функция: сгибает проксимальные суставы 2-5-го пальцев.

Идентификация и массаж. Сухожилия мышцы достаточно отчетливо пальпируются на ладонной стороне предплечья на уровне запястья между сухожилиями локтевого сгибателя запястья и длинной ладонной мышцы, особенно если с усилием сгибать пальцы руки. Брюшко поверхностного сгибателя пальцев доходит почти до запястья и в дистальной части предплечья проступает между сухожилиями локтевого сгибателя запястья, длинной ладонной мышцы и лучевого сгибателя запястья, а также в лучевую сторону от последнего. Во всех этих местах мышцу массируем поперечным эллиптическим массажем Гребешком или Кисточкой вдоль направления волокон. Если массажисту удалось хорошо размягчить три указанные выше мышцы поверхностного слоя, он может попытаться помассировать данную сквозь них обычным эллиптическим массажем, но мысленно сосредотачиваясь на ней - это можно только приветствовать.

Маргинальные зоны - места прикрепления мышцы, а также область превращения сухожилий в мышечные волокна: вдоль лучевого края мышцы начиная почти сразу от запястья и в проксимальном направлении примерно на треть длины предплечья).

Лопатка, scapula (рис. 1.28 и 1.29) - большая кость довольно сложной формы, к которой у людей прикрепляется рука, а у ангелов - крыло, и поэтому массировать ее следует особенно тщательно.

Рис 1.28. Левая лопатка. Вид сзади

Лопатка в целом, исключая два замысловатых отростка, представляет собой плоскую треугольную кость, располагающуюся углом вниз за верхними ребрами (от 2-го до 8-го), сзади и несколько латерально по отношению к туловищу. У нее различают верхний край (тонкий), медиальный край (несколько толще) и латеральный край, к которому лопатка существенно утолщается. Особенно это относится к ее верхнему отделу, где находится латеральный угол лопатки, на латеральной поверхности которого располагается чуть вогнутая суставная впадина, соединяющаяся вместе с головкой плечевой кости в плечевой сустав. Суставной впадине предшествует небольшое, типа канавки, сужение латерального угла - шейка лопатки. Верхний угол лопатки расположен вверху ее медиального края; сразу вслед за ним в латеральную сторону и несколько вниз идет верхний край лопатки, от которого (близ суставной впадины) отходит округлый клювовидный отросток, который вначале идет медиально и вверх, а затем быстро выгибается латерально и чуть вниз.

Рис 1.29. Левая лопатка. Вид с латеральной стороны

От задней поверхности лопатки отходит большой гребень - лопаточная кость, прикрепляющаяся по широкой линии, идущей от шейки лопатки медиально и немного вниз. Лопаточная кость идет в латеральном направлении, затем изгибается вперед, образуя плоский плечевой отросток (акромион), на передне-медиальной поверхности которого имеется небольшая плоская суставная поверхность, сочленяющаяся с ключицей. В месте перехода ости в акромион имеется небольшое сужение кости - своеобразная "шейка" плечевого отростка. Над лопаточной костью располагается глубокая надостная ямка, а под костью, соответственно, подостная ямка - неглубокая, но обширная, занимающая почти всю заднюю поверхность лопатки ниже ости.

Обращенная к туловищу поверхность лопатки называется реберной, она немного вогнута.

Идентификация. При хорошем расслаблении мышц, прикрепляющихся к лопатке, на ней удается прощупать довольно многое и дальнейшее описание относится именно к этому случаю.

Медиальный край лопатки легко отходит от спины, особенно если заложить соответствующую руку клиента за спину тыльной стороной ладони за поясницу. Особенно хорошо прощупывается нижняя половина медиального края; верхняя половина закрыта более толстым слоем мышц, но тем не менее она отчетливо пальпируется до верхнего угла включительно (он нередко болезнен); в особо удачных случаях можно пройти через него в латеральную сторону и прощупать существенную часть верхнего края почти до корня клювовидного отростка. При желании можно войти пальцами под медиальный край и прощупать реберную (переднюю) поверхность лопатки, точнее, ее медиальную часть.

Отчетливо пальпируется нижний угол лопатки, в том числе и со стороны реберной поверхности, и чуть менее отчетливо - латеральный край лопатки, где толщина слоя мышц резко возрастает при подходе к латеральному углу, к подмышечной ямке.

Лопаточная кость пальпируется хорошо, особенно ее резкий задний край, а также верхняя поверхность акромиона. Особенно важно научиться (это несложно) определять его латеральный край, находящийся прямо над головкой плечевой кости и защищающий плечевой сустав сверху. Если идти дальше по передней границе акромиального отростка, то отчетливо пальпируется небольшая ямка, соответствующая акромиально-ключичному суставу, и далее в медиальном направлении идет передний край ключицы. Говоря об идентификации акромиона, следует заметить, что не только легко пальпируется, но и, как правило, отчетливо проступает под кожей самая задняя точка его латеральной границы.

Спереди, на 2-3 см ниже акромиально-ключичного сустава и чуть медиальнее головки плечевой кости отчетливо пальпируется конец клювовидного отростка; между ним и головкой плеча находится узкая щель, важная для описываемого ниже массажа плечевого сустава.

Массаж лопатки как таковой лучше производить, когда окружающие ее мышцы уже отмассированы и расслаблены (массаж этих мышц рассматривается в разделах плечевых мышц и мышц спины).

Медиальный и латеральный края лопатки массируем эллиптическим массажем Клювом голубя. Реберную поверхность в ее медиальной части массируем также эллиптическим массажем подушечками пальцев, забираясь ими в глубину (насколько это удается) под медиальный край лопатки. Верхний угол осторожно массируем двойным перекатом подушечкой пальца, а примыкающую к нему медиальную часть верхнего края лопатки - тем же приемом поперечным Ковшиком.

Задний край лопаточной ости и акромиона массируем эллиптическим массажем Клювом голубя, верхние поверхности ости и акромиона - поперечным Ковшиком, латеральный и передний края акромиона - двойным перекатом Стрелой. В надостную ямку опускаемся с лопаточной ости, пока она еще прощупывается, и двигаемся двойным перекатом поперечным Ковшиком вдоль ости по направлению к акромиону. Подостную ямку массируем, если удается расслабить прикрывающие ее мышцы, фронтальным эллиптическим массажем Ковшиком снизу - от нижнего угла вверх до основания ости. Кончик клювовидного отростка массируем двойным перекатом Стрелой или подушечкой пальца.

Маргинальные зоны лопатки - это оба ее края (включая нижний угол), верхний угол (это весьма чувствительная точка, нередко вместе со всей частью медиального края, расположенной над костью - линией прикрепления мышцы, поднимающей лопатку), задняя кромка ости и задняя, латеральная и передняя границы акромиона. В заключение хорошо прорыть двусторонним Ершиком тоннель под шейкой акромиона, проходящий из надостной ямки (на уровне корня клювовидного отростка) под акромионом и над шейкой лопатки и выходящий на заднюю сторону лопатки.

Массаж плечевого сустава. Этот сустав защищен сверху и отчасти сзади акромионом, а с латеральной стороны и спереди толстой дельтовидной мышцей, поэтому непосредственно пропальпировать его суставную щель довольно трудно - снизу и сзади он защищен мышечным сплетением.

Массируем сустав притиранием, придерживая клиента одной рукой за плечо и лопатку и по возможности проходя все углы поворота плечевой кости (вверх, вперед, вниз, латерально и т. д.). Поперечное растяжение можно делать при плече, отведенном латерально или опущенном вниз. В другом варианте (когда рука клиента свободно свисает вниз) массажист обхватывает одной своей рукой плечо клиента чуть выше локтя с латеральной стороны, а другой - плечо у подмышечной ямки с медиальной стороны и нажимает на локоть в медиальном направлении (как бы вынимая головку плечевой кости из лопатки), а на верхнюю (проксимальную) часть плеча - в латеральном, и двигает последнюю вперед-назад. Туловище клиента, чтобы оно не клонилось в сторону, можно придержать коленом. Критический конус в плечевом суставе подробно описан в предшествующих двух книгах целительской серии.

Массаж суставной щели несколько затруднен так как сустав защищен акромиальным и клювовидным отростками и многочисленными мышцами. Тем не менее можно попытаться войти в него - пусть издалека - эфирным Гребешком, делая им двойной перекат в щели, образованной латеральным и передним краями акромиона сверху и головкой плечевой кости снизу. Далее тот же прием проводится на участке от акромиально-ключичного сустава до щели между концом клювовидного отростка и головкой плечевой кости, другой рукой массажист придерживает лопатку и старается эфирно до нее дотянуться Гребешком, пройдя суставную щель насквозь.

Ключица, clavicula (рис. 1.30) - небольшая, но ответственная кость, слегка изогнутая и располагающаяся горизонтально над грудной клеткой. Она имеет тело, несколько сплющенное в вертикальном направлении (за исключением медиальной части, где она округла), и два конца: акромиальный (латеральный) - сочленяющийся с акромионом, и грудинный (медиальный), сочленяющийся с грудиной. Обе суставные поверхности (акромиальная и грудинная) практически плоские, причем акромиальная направлена вперед и латерально, грудинная (при опущенном плече) - медиально.

Рис 1.30. Рукоятка грудины и две ключицы. (Правое плечо опущено, левое - поднято.) Вид спереди

Ключица играет важную роль в устройстве руки, так как она единственная кость туловища, соединяющаяся с лопаткой, и функция ключицы (наряду с эстетической) заключается в том, что она придерживает лопатку, не давая ей уйти назад.

Идентификация. Ключица не только отчетливо пальпируется, так как в своей передней части расположена прямо под кожей, но и контурируется спереди. При опущенном плече ключица практически горизонтальна, при поднятом вертикально вверх плече она поднимается под углом около 45 градусов к горизонту. В горизонтальном положении ключицы отчетливо проступает верхний участок ее медиальной поверхности, обращенный к грудине. Передняя и верхняя поверхности ключицы прощупываются целиком, в том числе и у акромиально-ключичного сустава, щель которого сверху и спереди обозначает себя отчетливо пальпируемой выемкой. Отчасти пальпируется и нижняя поверхность ключицы в своей передней части и главным образом у акромиального конца (у грудинного близко проходит 1-е ребро).

Массаж. Верхнюю и переднюю поверхности ключицы массируем вдоль кости эллиптическим массажем Ковшиком или Стрелой. Особое внимание уделяем маргинальному выступу (углу) на стыке между медиальной и передней поверхностями ключицы (над яремной вырезкой грудины), который массируем двойным перекатом подушечкой пальца.

Акромиально-ключичный сустав имеет малый, но вполне ощутимый объем движений; его массируем притиранием, нажимая на акромиальный конец ключицы назад, то есть к спине, и отпуская его обратно, а затем нажимая на него вниз и отпуская обратно; объем движений в первом случае больше.

Массаж грудино-ключичного сустава см. в описании массажа грудины.

Мышцы плеча прикрепляются к лопатке и ключице.

Двуглавая мышца плеча, m. biceps brachii (рис. 1.31), или бицепс, веретенообразная, занимает переднюю часть плеча. В дистальном конце мышца сужается и переходит в мощное сухожилие, прикрепляющееся к бугристости лучевой кости. Рельефное брюшко ближе к плечевому суставу разветвляется на две головки. Латерально расположенная длинная головка превращается в сухожилие, лежащее в межбугорковой борозде, проходящее далее сквозь полость плечевого сустава и прикрепляющееся к небольшому бугорку прямо над суставной впадиной лопатки. Медиальная короткая головка, также превращаясь в сухожилие, прикрепляется к концу клювовидного отростка лопатки.

Рис 1.31. Двуглавая мышца плеча

Функция: сгибает руку в локте.

Идентификация. Рельефный бицепс в напряженном состоянии имеет с обеих сторон отчетливые границы - это так называемые борозды плеча (латеральная и медиальная), легко просматриваются и узкий дистальный конец брюшка и прощупывается сухожилие вплоть до его места прикрепления. Если при этом расслаблены большая грудная и дельтовидная мышцы, то короткую головку и ее сухожилие удается прощупать вплоть до его прикрепления к клювовидному отростку. Место разветвления мышцы на две головки лучше искать при средне напряженной мышце, оно находится приблизительно у дистального края большой грудной мышцы в середине передней стороны плеча. Длинная головка прощупывается с большим трудом, уходя под толстую в этом месте дельтовидную мышцу и скрываясь в межбугорковой борозде.

Массаж. Начинаем с эллиптического массажа дистального сухожилия и места его прикрепления к лучевой кости фронтальной Кисточкой или, лучше, сразу двумя Кисточками, расположенными навстречу друг другу с латеральной и медиальной сторон плеча. Дойдя до дистального конца брюшка, Кисточку заменяем на Гребешок и тщательно массируем им маргинальную и нередко болезненную зону перехода сухожилия в брюшко. Наиболее толстую часть брюшка можно массировать двумя фронтальными Гребешками, расположив их с латеральной и медиальной сторон мышцы зубчиками навстречу друг другу.

Маргинальную зону брюшка массируем двойным перекатом подушечкой пальца, а длинную и короткую головки, пока прощупываются, - фронтальным Гребешком или Кисточкой. Маргинальную зону соприкосновения двуглавой мышцы с лежащей под ней плечевой мышцей массируем, входя в щель между ними одновременно с латеральной и медиальной сторон двумя поперечными Гребешками (двойной перекат), слегка отводя при этом бицепс от плеча и как бы вентилируя пространство под ним. Прикрепление короткой головки к концу клювовидного отростка массируем двойным перекатом подушечкой пальца. Кроме того, можно попытаться немного войти поперечной Кисточкой под большую грудную мышцу, прикрывающую проксимальную часть обеих головок бицепса.

Плечевая мышца, m. brachialis (рис. 1.32), располагается на передней поверхности плечевой кости под двуглавой мышцей плеча. Мышца прикрепляется к передней поверхности плечевой кости на обширном пространстве, занимающем почти всю дистальную половину этой поверхности. В своей дистальной части мышца проходит спереди от локтевого сустава, срастаясь с суставной капсулой, и прикрепляется к локтевой кости недалеко от ее проксимального конца.

Функция: сгибает руку в локте.

Рис 1.32. Плечевая мышца. Вид спереди

Идентификация. Мышцу легко прощупать в области немного выше локтевой ямки с латеральной и медиальной стороны от сухожилия двуглавой мышцы плеча. Кроме того, она прощупывается с латеральной стороны плеча в промежутке между трехглавой и двуглавой мышцами, дистальнее дельтовидной мышцы, но проксимальнее и впереди от плечевой.

Массаж дистального участка мышцы над локтевым суставом проводим эллиптическим массажем фронтальным Гребешком. Двигаясь далее в дистальном направлении, мышца уходит под мышцы предплечья, прикрепляющиеся к медиальному надмыщелку плеча (лучевой сгибатель запястья и др.). Соответствующую маргинальную поверхность между ними и плечевой мышцей массируем поперечным Гребешком двойным перекатом, стараясь дойти до места прикрепления мышцы на локтевой кости. После этого хорошо промассировать Ершиком щель между сухожилиями плечевой и двуглавой мышц в районе их прикрепления к локтевой и лучевой костям соответственно.

Выше локтевой ямки массируем плечевую мышцу фронтальным Гребешком эллиптическим массажем сквозь двуглавую мышцу; разумеется, последнюю предварительно нужно тщательно отмассировать и расслабить. Этот массаж первоначально непрост и представляет определенный вызов для массажиста: сможет ли он должным образом, во-первых, сконцентрироваться, а во-вторых, прочувствовать разницу в ощущениях поверхностной и глубокой мышц. Впрочем, с практикой такого рода чувствительность легко нарабатывается.

Следующее отличие плечевой мышцы от всех рассмотренных выше это большая площадь ее прикрепления к кости. Для мышц глубоких слоев это довольно типично, и тогда возникает необходимость особого массажа соответствующей области как маргинальной зоны. Этот массаж мы проводим в последнюю очередь, тщательно расслабив и двуглавую, и плечевую мышцы, эллиптическим массажем фронтальным ковшиком медленными и глубоко проникающими движениями, сосредоточив свое внимание на надкостнице плечевой кости.

Трехглавая мышца плеча, m. triceps brachii (рис. 1.33), в просторечии трицепс, - самая крупная мышца плеча, объект особой заботы культуристов. Располагается в задней части плеча. В своей дистальной части мышца представляет собой мощное брюшко, которое ближе к локтю превращается в широкое сухожилие, прикрепляющееся к локтевому отростку кости по всей его проксимальной и отчасти задней поверхности. Поднимаясь проксимально, мышца делится на три головки, две из которых, длинная и латеральная, расположены более поверхностно, то есть на задней поверхности плеча, а третья, медиальная, - более глубоко, между первыми двумя и плечевой костью.

Рис 1.33. Трехглавая мышца плеча. Вид сзади

Ближе к плечевому суставу длинная головка отходит от латеральной и, превращаясь в сухожилие, прикрепляется к небольшому бугорку прямо под суставной впадиной лопатки. Латеральная и медиальная головки находятся рядом и прикрепляются к задней стороне плечевой кости: латеральная длинной полоской к проксимальной ее половине, медиальная - длинным треугольником к дистальной.

Функция: разгибает руку в локте.

Идентификация. Если с усилием разогнуть руку в локте до отказа, развитый трицепс покажет свой причудливый рельеф; в частности, отчетливо контурируются обе поверхностные головки (латеральная и длинная) и щель между ними. Кроме того, станет отчетливо видна область, где располагается сухожилие мышцы (над локтевым отростком, там, где она "вздуется" куда скромнее). Ближе к плечевому суставу мышца исчезает под дельтовидной; длинная головка исчезает в глубине хитросплетения подмышечных мышц, которые разбираются в мышцах спины.

Массаж можно начинать с места прикрепления мышцы к локтевому отростку, где он весьма тверд (у женщин к тому же нередко довольно остер). Тем не менее его можно несколько размягчить эллиптическим массажем Ковшиком, после чего подниматься фронтально Гребешком, массируя сухожилие и маргинальную область его перехода в брюшко (эта область довольно длинна и широка). В средней части мышцу массируем уже двумя Гребешками сразу, двигаясь фронтальным эллиптическим массажем в проксимальном направлении до границы дельтовидной мышцы. Под нее входим (оставаясь над поверхностными головками) двойным перекатом поперечным Гребешком; тем же приемом отделяем длинную головку от латеральной по линии их границы. Медиальную головку и область ее прикрепления к плечевой кости массируем аналогично тому, как это описано в массаже плечевой мышцы. Отделять трехглавую мышцу с медиальной стороны от двуглавой можно поперечным Гребешком и так же с латеральной - от плечевой (последнее несколько сложнее).

Дельтовидная мышца, m. deltoideus (рис. 1.34), накрывает плечевой сустав, имеет вид толстого треугольника, обращенного вершиной вниз. Мышца состоит из мышечных пучков, веерообразно расходящихся от дельтовидной бугристости плечевой кости к дистальной части переднего края ключицы, переднему, боковому и заднему краям акромиона и задней части лопаточной ости. На подходе к ости мышечные волокна превращаются в сухожильные.

Рис 1.34. Дельтовидная мышца

Функция: отводит опущенное плечо в сторону, а также, в зависимости от напрягаемых волокон, вперед или назад.

Идентификация. Передняя и боковая части мышцы контурируются, если опущенное плечо с усилием поднимается вперед в сторону; задняя часть мышцы контурируется, если опущенное плечо с усилием отводится назад и немного латерально. При этом легко определяются дистальный конец мышцы (между двуглавой и трехглавой мышцами) и место его прикрепления к плечевой кости.

Наружная поверхность мышцы целиком находится прямо под кожей, исключая лишь маленький кусочек сзади, прикрываемый трапециевидной мышцей. Зато под дельтовидную мышцу заходят многие мышцы спины и груди, но приемы их отделения от дельтовидной мы рассмотрим ниже, где эти мышцы описываются.

Массаж. Сначала эллиптическим массажем Ковшиком или Стрелой массируем места прикрепления мышцы к плечевой кости, акромиону и лопаточной ости. Затем в направлении от плеча к лопатке и ключице фронтальным эллиптическим массажем Гребешком идем вдоль мышечных волокон, отделяя их друг от друга. В заключение входим с передней и задней стороны под мышцу, отделяя ее эфирно от нижележащих (двойной перекат сразу двумя Гребешками навстречу друг другу - похоже на отделение двуглавой мышцы плеча).

Глава 2

НОГА

Стопа

Кости стопы (рис. 2.1, 2.2 и 2.3) во многом похожи на кости кисти; особенно это касается костей пальцев и им предшествующих плюсневых костей.

Рис 2.1. Кости правой стопы. Вид с тыльной стороны

Кости пальцев. В них различают три фаланги: дистальную, среднюю и проксимальную, причем в 1-м пальце, как и на руке, средняя отсутствует. Однако, в отличие от руки, 1-й палец по длине приблизительно равен 2-му, а по толщине и ширине существенно его превосходит. Тела и суставные поверхности пальцевых фаланг ноги похожи на соответствующие тела и поверхности фаланг руки, с некоторыми существенными для нас отличиями. Во-первых, на боковых (латеральной и медиальной) поверхностях пальцевых фаланг ноги нет гребешков, характерных для фаланг руки, а в целом боковые поверхности в случае стопы больше, особенно ближе к основанию проксимальных фаланг. Во-вторых, подошвенная поверхность проксимальных фаланг в поперечном сечении выпукла, а не слегка вогнута, как у руки. И в-третьих, фаланги пальцев ноги существенно меньше по величине, чем фаланги пальцев руки, что несколько затрудняет их идентификацию и массаж.

Рис 2.2. Кости правой стопы. Вид с тыльно-латеральной стороны

Рис 2.3. Кости правой стопы. Вид с медиальной стороны

Массаж фаланг и суставов пальцев ноги, включая плюснефаланговые, производится по той же схеме, что и массаж аналогичных мест руки. При этом некоторые приемы - например, поперечное растяжение в дистальном суставе 5-го пальца - оказываются не столь удобными и выразительными, как в случае руки, но, тем не менее, ими не следует пренебрегать. Опытный массажист может слегка сжать кончик мизинца ноги клиента так, что у него отзовется все тело.

Плюсневые кости имеют вытянутое тело, выпуклое сверху и чуть заостренное снизу. По форме они напоминают пястные, но с существенными отличиями.

Их головки несколько вытянуты по вертикальной оси и как бы сплющены с латеральной и медиальной стороны. Основания плюсневых костей, их проксимальные концы, довольно массивны и в сечении фронтальной плоскостью образуют как бы треугольники с вершиной, направленной латерально-вниз у 1-й кости, вниз у 2-й кости, медиально-вниз у 3-й и 4-й костей и медиально - у 5-й кости. При этом 2-я плюсневая кость расположена выше 1-й и 3-й, 3-я выше 4-й, а 4-я выше 5-й, так что все вместе их верхние поверхности образуют выпуклый свод стопы (рис. 2.4).

Рис 2.4. Плюсневые кости. Вид сзади (со стороны пяточной кости)

По бокам оснований у плюсневых костей располагаются плоские суставные площадки, попарно образующие межплюсневые суставы. Плоскости межплюсневых суставов не вертикальны, а наклонны: плоскость сустава между 1-й и 2-й плюсневыми костями наклонена в медиальную сторону, а плоскости остальных трех - в латеральную, причем наклон усиливается в сторону 5-й кости, чья суставная площадка составляет с горизонтом угол около 45 градусов. Проксимальные поверхности оснований плюсневых костей тоже плоские и представляют собой суставные поверхности, сочленяющиеся с клиновидными костями у 1-3-й плюсневых костей и с кубовидной костью у 4-й и 5-й плюсневых костей. У основания 5-й плюсневой кости с латеральной стороны имеется отчетливая бугристость. Наконец, 2-я пястная кость не только выше, но и несколько длиннее соседних 1-й и 3-й и имеет небольшие суставные площадки, соприкасающиеся с латеральной и медиальной клиновидными костями.

Идентификация костей плюсны и особенно предплюсны, то есть проксимальной половины стопы, поначалу может представлять известные трудности для массажиста, так как они примыкают друг к другу довольно плотно, а суставные сумки нередко натянуты весьма туго. Тем не менее с практикой это умение приходит; кроме всего прочего, пальцы массажиста учатся определять границы между соседними костями не только тактильно, но и по разнице в их эфирной энергии, это умение полезно во многих случаях, а особенно при идентификации черепных швов. Автор, однако, рассматривает в этой книге лишь тактильный аспект идентификации.

Итак, идентификация плюсневых костей. Головки плюсневых костей отчетливо проступают с тыльной стороны, если пальцы ноги согнуть до отказа. Если же пальцы до отказа разогнуть, то эти головки легко пальпируются с подошвенной стороны. Шейка и тела плюсневых костей отчетливо пальпируются вплоть до соединения соседних тел в проксимальной части костей.

Несколько большую трудность представляет идентификация оснований плюсневых костей, в частности, границ между ними и их проксимальных границ. Тыльная граница между основаниями 1-й и 2-й плюсневых костей отчетливо пальпируется как узкий желобок, идущий в проксимальном направлении от точки соединения тел этих костей на тыльной поверхности стопы. Аналогично, с чуть большим трудом, так как соответствующие желобки более узкие, определяются тыльные границы между остальными парами соседних плюсневых костей; массажисту помогает также то обстоятельство, что тыльные стороны оснований этих костей немного выпуклы.

Бугристость 5-й плюсневой кости (рис. 2.1) отчетливо прощупывается, а зачастую и контурируется как бугорок примерно в середине латерального края стопы - здесь начинается граница между этой костью и кубовидной костью, идущая в медиально-дистальном направлении. Граница между основаниями плюсневых костей и расположенными от них в проксимальном направлении клиновидными и кубовидной при небольшом навыке легко определяется: клиновидные и кубовидные кости находятся в месте соединения с плюсневыми чуть выше, при переходе на них ощущается небольшой порожек. Медиальная граница между 1-й плюсневой и медиальной клиновидной костью легко пальпируется как отчетливая канавка.

Дистальный ряд костей предплюсны представлен четырьмя уже упоминавшимися костями: медиальной клиновидной, промежуточной клиновидной, латеральной клиновидной и кубовидной (они в какой-то мере соответствуют кости-трапеции, трапециевидной, головчатой и крючковидной костям запястья), а также ладьевидной костью. Верхние, тыльные, поверхности этих костей образуют выпуклую линию, идущую поперек стопы, - поперечный ее свод (рис. 2.5). В частности, тыльная поверхность медиальной клиновидной кости круто наклонена в медиальную сторону (почти вертикальна), тыльная поверхность промежуточной клиновидной кости практически горизонтальна, а тыльные поверхности латеральной клиновидной и кубовидной костей наклонены в латеральную сторону под углом около 45 градусов к горизонтальной плоскости. Теперь рассмотрим эти кости подробнее.

Рис 2.5. Поперечный свод правой стопы. Вид сзади (со стороны пяточной кости)

Медиальная клиновидная кость, os cuneiforme mediale, меньше других напоминает клин, но если это сходство принять, то острие ее клина направлено вверх и чуть латерально. Кость имеет четыре суставных поверхности, которые в рамках предлагаемого массажа можно рассматривать как практически плоские.

С дистальной стороны кости находится большая суставная поверхность, соприкасающаяся с 1-й плюсневой костью. На латеральной стороне кости располагаются две суставные поверхности: спереди небольшая, сочленяющаяся со 2-й плюсневой костью, а сзади поверхность побольше, соприкасающаяся с промежуточной клиновидной костью. И, наконец, задняя (проксимальная) поверхность кости граничит с ладьевидной костью.

Промежуточная клиновидная кость, os cuneiforme intermedia, напоминает клин острием вниз (к подошве), причем его "острие" находится выше нижних концов как латеральной, так и медиальной клиновидных костей, за счет чего стопа в ее середине при взгляде со стороны подошвы кажется вогнутой. Кость имеет четыре суставных поверхности, которые приблизительно можно рассматривать как плоские.

С дистальной стороны кости располагается суставная поверхность, расположенная во фронтальной плоскости и граничащая со 2-й плюсневой костью. С медиальной стороны располагается суставная поверхность, несколько наклоненная в медиальную сторону и граничащая с медиальной клиновидной костью. С латеральной стороны находится наклоненная в латеральную сторону суставная поверхность, сочленяющаяся с латеральной клиновидной костью. И с проксимальной стороны находится суставная поверхность, располагающаяся во фронтальной плоскости и граничащая с ладьевидной костью.

Латеральная клиновидная кость, os cuneiforme laterale, расположена острием клина вниз и немного в медиальную сторону; ее верхняя (тыльная) поверхность имеет отчетливый скат в латеральную сторону. Кость имеет пять суставных поверхностей, в первом приближении плоских.

С дистальной стороны кости располагается суставная поверхность, сочленяющаяся с 3-й плюсневой костью. Плоскость, в которой лежит эта поверхность, вертикальна, но не является фронтальной: она направлена немного в латеральную сторону.

На медиальной стороне кости расположены две суставные поверхности: спереди (дистально) небольшая площадка, соприкасающаяся с 2-й плюсневой костью, и сзади - поверхность, сочленяющаяся с промежуточной клиновидной костью. Плоскость последней поверхности наклонена в латеральную сторону.

С латеральной стороны кость несет суставную поверхность, тоже наклоненную в латеральную сторону и соприкасающуюся с кубовидной костью.

На вертикальной проксимальной границе кости располагается суставная поверхность, граничащая с ладьевидной костью; ее плоскость направлена вперед и несколько латерально.

Кубовидная кость, os cuboideum, в малой степени напоминает куб, ибо ее форма довольно неправильна. Ее шероховатая тыльная поверхность имеет отчетливый скат в латеральную сторону - больший, чем латеральная клиновидная; все суставные поверхности кости почти плоские.

В своем дистальном конце кость несет две суставные поверхности: с медиальной стороны для сочленения с 4-й плюсневой костью, а с латеральной - для сочленения с 5-й. Обе поверхности, можно считать, вертикальны, но если медиальная направлена вперед и лишь немного в латеральную сторону, то латеральная смотрит вперед-латерально под углом около 45 градусов к фронтальной плоскости.

С медиальной стороны кубовидная кость граничит с латеральной клиновидной; соответствующая суставная поверхность наклонена в латеральную сторону. Задняя (проксимальная) суставная поверхность кости расположена приблизительно во фронтальной плоскости и граничит с передней поверхностью пяточной кости.

В проксимальной части медиальной поверхности кости имеется небольшая суставная площадка, где кубовидная кость граничит с ладьевидной.

Ладьевидная кость, os naviculare, располагается проксимальнее клиновидных и с медиально-тыльной стороны стопы. Ее медиально-тыльная поверхность имеет отчетливый скат в медиальную сторону под углом около 45 градусов и заканчивается с медиальной стороны выпуклой бугристостью ладьевидной кости, а латерально-тыльная поверхность кости имеет скат под тем же углом в латеральную сторону.

Дистальная поверхность кости двумя небольшими гребешками разделена на три слегка вогнутые суставные поверхности, где ладьевидная кость сочленяется с клиновидными; при этом суставная поверхность, граничащая с медиальной клиновидной костью, больше и ниже поверхности, граничащей с промежуточной клиновидной. Все три поверхности в первом приближении плоские и вертикальные, но латеральная немного развернута в латеральную сторону, а остальные две можно приблизительно считать расположенными во фронтальной плоскости.

С латеральной стороны кости, в дистальной ее части, расположена небольшая суставная площадка - граница с кубовидной костью.

С проксимальной стороны ладьевидной кости расположена обширная вогнутая суставная поверхность, сочленяющаяся с головкой таранной кости.

Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 2569 | Нарушение авторских прав